Эл.пособие+по+ЭКГ+для+записи+2019
.pdf
Совет:
Хорошую помощь в постановке диагноза может оказать внимательный анализ отведений avL и avF.
Они следуют друг за другом и являются как бы зеркальным отражением друг друга: если в одном отведении имеется (пусть даже едва заметная) депрессия сегмента ST, значит в другом нужно искать элевацию, и наоборот.
81
Пример двенадцатый |
12 |
|
Вызов № 1474, 23.11.17. Б-й Н, Врач Х.
«Жгучая боль за грудиной с иррадиацией в оба плеча».
( Диагноз почти готов!)
Интенсивность боли сам больной оценивал по шкале В.А.Ш в 7-8 баллов, нужно учесть, что больной бывший военнослужащий, т.е. очевидно, болевой порог у него достаточно высок. ОКСбпST
отождествляется с |
острым предынфарктным состоянием, |
|||||
которое |
не |
имеет |
столь |
выраженной клинической |
и |
ЭКГ - |
картины, |
как |
при ОИМ. |
Поэтому диагноз определяется |
не |
||
только ЭКГ-картиной, а клиническими проявлениями |
с учётом, |
|||||
в том числе, и ЭКГ. Тем более, что в заключении врача Х. сказано «Не исключена ишемия» (с указанием локализации). Что ещё нужно для постановки правильного диагноза.
В дополнительной информации (при вызове СМП), сказано: «Боль в сердце, бледный, обильный пот». Это ни что иное, как признаки периферического коллапса, но никак не симптомы предынфарктного состояния. (См. Российские рекомендации по диагностике ОКС). Если бы врач думал об ИМ, (ОКС с ПST) или хотя бы заподозрил его, а врач должен об этом думать, тем более, при таких жалобах, клинике, он провёл бы адекватное обезболивание с применением наркотических препаратов.
82
Нельзя утверждать, но исход мог быть другим. Что касается результата «22». Если бы врач думал об ОКС с ПST, а врач должен об этом думать, тем более, при таких жалобах, или хотя бы заподозрил его, диагноз был бы другим и врач говорил бы о госпитализации более уверенно, и вместо результата 22 появилось бы 11.
А в данном случае нет даже активного вызова участковому врачу. Через 13 мин. поступил повторный вызов. Выехавшая без опоздания бригада прибыла к трупу.
83
Пример тринадцатый |
13 |
|
08.12.17. Б-й Ш,-н врач Р.
Что предшествовало возникновению приступа. (Приступ возник в покое, но перед этим что было?).
Если такой приступ не впервые, вызывал ли раньше СМП.
Если такие же приступы были раньше, как может быть Ус, Уч. Уд.? На ЭКГ отчётливо видна депрессия сегмента ST в переднебоковых отведениях, что свидетельствует о поражении задней стенки, о чём не отмечено в описании ЭКГ. Почему? Общеизвестно, что изменения в грудных отведениях иногда возникают раньше.
Уже по ЭКГ от 08.12.17 можно (нужно!) было думать об ОКСпST. с локализацией по задней стенке. ЭКГ, снятая после терапии не претерпела существенных изменений, депрессия сегмента ST сохраняется, но врач её снова не заметил. Почему?
Вызов 11.12.17. подтвердил правильность рассуждений. Если бы доктор проанализировал клиническую картину, ЭКГ, данные анамнеза, возможно диагноз был бы другой, и речь о госпитализации велась бы более убедительно, больной не был бы предоставлен своей судьбе на 3 дня. На третий день (11.12.18. вновь вызов СМП, больной госпитализирован, диагноз ОКСпST подтверждён клинически).
84
ЭКГ к 13-ому примеру
85
Пример четырнадцатый
Вызов № 1738, 12.04.18. Б-й В-в., врач И
Жалобы: На диване лежит мужчина, бледный , холодный, мокрый, в сознании, глаза закрыты, так как кружится голова. Жалуется на холодный пот, подташнивание, резкую слабость. Боли в области сердца и за грудиной не отмечает.
Объективно: Тоны сердца приглушены. Аритмичные. (Других характеристик со стороны С-с системы нет).
Заключение ЭКГ: фибрилляция предсердий, 100 – 150 в 1мин. Эл. Ось не отклонена. Диффузно-дистрофические изменения в миокарде. ЭКГ для сравнения нет.
Диагноз: ИБС, синдром слабости синусового узла. Постоянная форма мерцательной аритмии.
Результат вызова – 22.
86
ЭКГ к 14ому примеру
87
Замечания врачу (14-ый пример) на ЛЭК:
Замечания врачу:
1. В разделе «Жалобы» пишут о жалобах.
2.Каким должен быть подъём сегмента ST, реципрокная депрессия и патологический Q, чтобы вы их увидели и описали. Почему эти патологические признаки увидел зав. подстанцией.
3.Вы фиксируете внимание на отсутствие боли в области сердца и за грудиной. А как быть с клиникой, патологическими изменениями на ЭКГ. Тем более, врач П указывает, что боли появились в 3 часа, вы прибыли к больному в 4 часа 24 мин, а после отъезда первой бригады боли усилились, по шкале ВАШ – 9-10 баллов.
Далее, вы пишете, «ЭКГ для сравнения нет», но это означает, что все изменения должны трактоваться как свежие, тем более что элевация и депрессия, а также патологический зубец Q – на снятой вами ЭКГвполне убедительны.
5. Получается, что больного ИМ вы оставляете дома, не поставив в известность старшего врача.
6. Если больного некому нести, разве это оправдание тому, что б-й ИМ остаётся дома.
7. Через 2 часа повторный вызов.
Диагноз: ИМ, осложнённый шоком, подтверждён 13. 04. 18. зав.кард.отд. ГКБ № 33.
88
Пример пятнадцатый |
15 |
|
И ЕЩЁ ОДНИН ПРИМЕР, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ПОЛОЖЕНИЕ, что клиника - прежде всего, а ЭКГ:
1. Не должна иметь главенствующего значения и
2. Никакие «миллиметры выше изолинии» не должны играть решающую роль, хотя бы для условий скорой помощи.
Итак, вызов № 1519 . 01.05.18. Б-й Н-н. (Первый вызов).
При вызове скорой помощи супруга больного сообщила, что у больного «разрывает грудь». Бригада прибыла через 11 минут. Запись врача:
Жалобы: На момент осмотра - нет.
Анамнез приступа: В течение часа беспокоили схваткообразные боли в эпигастральной области с иррадиацией вверх (за грудину).
Из объективных данных: Вес 75 кг.
Кровообращение: Тоны глухие, Ч.Д. – 16 в 1 мин., А.Д. !59/90 мм.рт.ст.(обычное 120/80). Ч.С.С – 68 уд.в 1 мин.
Пищеварение: Язык влажный, налёт светлый, живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной обл. Пульсоксиметрия97%.
ЭКГ – Ритм синус. ЭОС отклонена влево, AV блокада I степени, в сравнении с ЭКГ от IX/17 г. без динамики. (См. ЭКГ на след. странице).
Диагноз – Хронический гастрит, дуоденит, Грыжа Пищеводного
Отверстия Диафрагмы, Гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия.
Результат вызова 21 (Больной оставлен дома).
89
ЭКГ к примеру 15
90