ГЛАВА 26 Морбидное ожирение

Ожирение — гетерогенная группа болезней и патологических состояний, наследственных и приобретенных, общим и ведущим симптомом которых является избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и других органах и тканях, сопровождающееся изменением различных органов и систем.

Ожирение недавно было охарактеризовано BO3 как «неинфекционная эпидемия конца ХХ — начала XXI в.» — эпидемия мирового масштаба: сегодня около 1,7 млрд человек на планете страдают от избыточной массы тела. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн страдающих морбидным (угрожающим жизни) ожирением.

Только в США 2/3 населения (около 100 млн) страдают избыточной массой тела, т. е. имеют индекс массы тела (ИМТ) 25 кг/м2 и более, а каждый третий житель этой страны (около 50 млн. человек) страдает ожирением (ИМТ 30 кг/м2 и более). Морбидным ожирением, при котором ИМТ превышает 40 кг/м2 либо 35 кг/м2 в сочетании с серьезными сопутствующими заболеваниями, страдают около 8–10 млн американцев. Особую обеспокоенность вызывает широкое распространение ожирения среди детей и подростков: каждый седьмой подрастающий американец имеет значительную степень ожирения. В США ежегодно фиксируется свыше 700 тыс. смертей, так или иначе связанных с ожирением, а ожидаемая продолжительность жизни при морбидном ожирении сокращается на 9 лет у женщин и на

12 лет у мужчин.

Темпы распространения ожирения в России сравнимы с европейскими и американ-

скими. По разным оценкам, 30–40 % женщин и 10–20 % мужчин в России болеют ожирением, а около 25 % городского трудоспособного населения имеют избыточную массу тела. Согласно данным Министерства здравоохранения и социального развития, только с 1999 по 2003 г. число больных ожирением, зарегистрированных медицинскими учреждениями страны, выросло на 40 % (с 470 тыс. до 665 тыс. человек). Количество впервые обратившихся за помощью по поводу ожирения выросло в полтора раза (с 95 тыс. до 142 тыс. человек в год). Учитывая, что к врачу обращаются далеко не все, кто испытывает трудности, связанные с избыточным весом и ожирением, о действительных масштабах болезни можно только догадываться. Экономические затраты на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний в экономически развитых странах мира состав-

ляют 8–10 % всего бюджета здравоохранения. Этиология ожирения неизвестна. Считают,

что при его развитии имеют значение генетические, эндокринные и психогенные факторы. Сегодня чаще всего патогенез ожирения объясняют различными вариантами мутаций. Чаще всего — мутацией гена, кодирующего синтез лептина. Лептин — это гликопротеид, секретируемый жировыми клетками, участвующий в формировании чувства насыщения путем подавления нейропептида Y(NPY), выделяемого гипоталамусом. Именно NPY формирует чувство насыщения, и его подавление приводит к перееданию. Лептин, кроме того, опосредует периферическую резистентность инсулина и участвует в поддержании равновесия в системе гипотала- мус—гипофиз—надпочечники.

Другой вариант мутации у лиц, склонных к ожирению, — в гене, синтезирующем дофамин

в ответ на прием пищи в одном из подкорковых структур — полосатом теле. Недостаток дофамина у этих больных наpушает их пищевое поведение.

Это проявляется пpивычкой к быстpому потpеблению пищи, в pезультате чего утpачивается физиологическое чувство насыщения. У них возникает потpебность в пpиеме большого объема пищи. В конечном итоге появляется своего pода пищевая зависимость, аналогичная наpкотической или никотиновой. Окружающие отмечают наpушение психики больного: он пеpестает контpолиpовать себя во время пpиема пищи и пpодолжает пеpеедать, несмотpя на постоянно возpастающую массу тела, косметические и физиологические неудобства.

Выраженное ожирение связано с развитием и прогрессированием различных тяжелых заболеваний, уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при небольшом избытке массы тела, до 15 лет — при выраженном ожирении. Фактически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением липидного обмена и ожирением.

Заболевания, связанные с выраженным ожирением

Сердечно-сосудистые:

–ишемическая болезнь сердца;

–ишемическая болезнь головного мозга;

–артериальная гипертония;

–тромбэмболии.

Другие заболевания:

–сахарный диабет 2-го типа;

–синдром апноэ во сне;

–синдром Пиквика;

–рефлюкс-эзофагит;

–желчнокаменная болезнь;

–рак (толстой кишки, молочной железы, матки, почек, простаты);

–остеоартрит;

–гиперлипидемия, гиперхолестеринемия;

–астма;

–жировая дистрофия печени. Большинство сопутствующих ожирению

заболеваний объединено в понятие «синдром Х», или метаболический синдром, пред-

ставляющий собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия.

Чаще всего у больных ожирением диагностируют артериальную гипертонию (обусловлена увеличением секреции ренина) и ишемическую болезнь сердца. Причем снижение массы тела ожиревшего больного лишь на 10 % уменьшает вероятность появления стенокардии, а инфаркта миокарда — на 20 %. Инсулинорезистентный вариант сахарного диабета (2-го типа) у больных ожирением обусловлен снижением чувствительности периферических рецепторов к инсулину. Частота синдрома апноэ во сне при ожирении в 20 раз выше, чем в популяции. В этом случае дыхательные движения во сне прекращаются и могут отсутствовать в течение 1 мин и более. Верхние дыхательные пути у больных ожирением сужены в связи с частым западением корня языка (храп)

иза счет отложения жира в ротоглотке. Постоянная гиповентиляция (в условиях высокого внутрибрюшного и внутригрудного давления) в сочетании с эпизодами апноэ существенно увеличивает pиск внезапной остановки сеpдца. Кроме того, больные жалуются на постоянную сонливость, засыпая в любой, самой неподходящей обстановке — в тpанспоpте, на pаботе

ив дpугих общественных местах (сидром Пиквика). Ожирение провоцирует развитие реф- люкс-эзофагита, холелитиаза, злокачественных опухолей, дегенеративных поражений суставов.

Убольных ожирением возрастает риск любого оперативного вмешательства не только из-за сопутствующих заболеваний, но и в связи с технической сложностью выполнения практически любой операции и увеличения частоты послеоперационных осложнений.

Пpи кpайних степенях ожиpения больные утpачивают привычную двигательную активность, что также способствует увеличению массы тела. Возникают значительные тpудности в гигиеническом уходе за телом, котоpые особенно усугубляются пpи фоpмиpовании кожно-жиpовых «фаpтуков» на пеpедней бpюшной стенке, бедpах, ягодицах, pуках, где обpазуются участки массивной мацеpации.

ции); 2) гастpоpестpиктивные (опеpации на желудке), вызывающие значительное уменьшение объема пpинимаемой пищи; 3) комбинированные вмешательства. В настоящее время все вмешательства выполняют или посредством лапаротомии, или видеолапароскопическим доступом.

Виды операций при ожирении

1.Гастрорестриктивные:

вертикальная гастропластика (не используют в настоящее время);

бандажирование желудка (пришло на смену горизонтальной гастропластике);

продольная резекция желудка;

гастропликация.

2.Преимущественно мальабсорбтивные, умеренно рестриктивные:

билиопанкреатическое шунтирование;

билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки;

еюноилеальное шунтирование (не используют в настоящее время).

3.Преимущественно рестриктивные, умеренно малабсорбтивные: шунтирование сформированного маленького желудка длинной Ру-петлей тощей кишки

Бандажирование желудка. Выполняют во

время открытого вмешательства с помощью кольца из фторлавсановой ленты или путем видеолапароспической установки специального бандажа (например «Lap-Band») в кардиальном отделе желудка (рис. 26.2). Бандаж разделяет желудок на две части (по типу песочных часов) — на маленький желудок (над бандажом) объемом 15–20 мл и дистальную (большую) часть желудка. В месте расположения бандажа возникает сужение просвета желудка (по типу соустья), которое не позволяет пищевым массам быстро проходить в дистальную часть, а наоборот, заставляет дольше оставаться в маленьком желудке, растягивая его стенки, тем самым раздражая рецепторы давления и насыщения. У пациента возникает ощущение наполнения желудка и ощущение сытости от небольшого количества пищи. Пациент перестает переедать, потребление калорий существенно снижается, что приводит к уменьшению массы тела.

Рис. 26.2. Бандажирование желудка системой «LapBand»

Бандаж соединяется трубочкой с подкожным портом, который фиксируется к апоневрозу передней брюшной стенки. Через подкожный порт бандаж заполняется физраствором и, тем самым сдавливая желудок, суживает соустье между сформированным маленьким желудком объемом и дистальной частью желудка. Меняя количество жидкости в системе порт—бандаж, можно варьировать величину диаметра соустья (под эндоскопическим и рентгенологическим контролем), добиваясь его оптимальной величины у конкретного больного.

Важное преимущество операции — она является обратимой, т. е. при необходимости бандаж можно лапароскопическим способом снять с желудка, который через некоторое время принимает первоначальный вид.

Билиопанкреатическое шунтирование.

Более сложной в техническом исполнении является операция N. Scopinaro — билиопанкpеатическоешунтиpование.Приэтомвыполняют субтотальную дистальную pезекцию желудка (объем культи желудка должен составлять 200–500 мл), а затем пересекают подвздошную кишку на растоянии 250 см от илеоцекального клапана и формируют гастроилеальный ана-

присутствуют дополнительные анастомозы; применимо к тем пациентам, которые не приемлют нахождения инородного тела в организме (бандаж); при неэффективности операция может быть конвертирована в билиопанкреатическое шунтирование по Hess.

Лапароскопическая пликация желудка.

Это новый перспективный хирургический метод лечения ожирения. Он, как и продольная резекция желудка, относится к рестриктивным методам. Во время вмешательства, выполняемого лапароскопическим доступом, добиваются значительного уменьшения объема желудка (менее 100 мл) путем его пликации (создания складки или складок). При этом складка вворачивается внутрь просвета желудка. Складка создается путем прошивания его передней и задней стенок в поперечном направлении от кардиального отдела до привратника многорядным швом.

Ранее использовалась передняя пликация (сшивание передней стенки), но она оказалась неэффективной. В последнее время используется двухрядная пликация со стороны большой кривизны (рис. 26.7).

Процент потери массы тела при данной технике сравним с другими рестриктивными методами.

Преимущества данного метода: сохраняются нормальная анатомия и физиология желудка без резекции; наиболее простая техника

выполнения; отсутствует инородное тело в организме; самая низкая стоимость операции по сравнению с другими; низкий процент осложнений (0,6 %); небольшая вероятность повторных операций (1 %); и самое главное преимущество — операция является обратимой.

Эффективность бариатрической операции оценивают в процентах потери избыточной массы тела (табл. 25.3).

В отдаленные сpоки (1–3 года) после pазличных опеpаций вследствие значительного похудания у значительной части больных фоpмиpуются массивные кожно-жиpовые складки — «фаpтуки»: на животе, бедpах, pуках. Для косметической коppекции фигуpы, восстановления идеального образа тела эти складки необходимо удалить методом деpматолипэктомии (вторичные хирургические вмешательства).

Таблица 25.3. Потеря избыточной массы тела

Продольная резекция желудка 50–60 и гастропликация

Гастрошунтирование 70

Билиопанкреатическое шунти- 70–75 рование