ГЛАВА 10 Грыжи живота

Грыжи передней брюшной стенки

Грыжей называют выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естественное или патологическое отверстие в мышеч- но-апоневротическом слое брюшной стенки. Латинский термин «hernia» означает разрыв части структуры. Врожденная или приобретенная слабость брюшной стенки проявляется в неспособности удержать внутренние органы брюшной полости в нормальных границах. Наружные грыжи живота встречаются у 6–7 % всех мужчин и у 2,5 % женщин, т. е. в общей сложности этим заболеванием страдают примерно 510–570 млн человек. Вот почему грыжесечение является одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляющей 10–21 % всех оперативных вмешательств. В мире ежегодно выполняют свыше 1,5 млн вмешательств по поводу грыж брюшной стенки, а пациенты с грыжами составляют до 25 % всех больных общехирургического стационара.

Элементами наружной грыжи живота являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи. Грыжевые ворота представляют собой отверстие в мышечно-апоневротической стенке живота, через которое внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такие отверстия могут быть естественными (паховый, бедренный канал) или искусственно созданными (послеоперационная грыжа). Размеры грыжевых ворот очень вариабельны — от 5–10 мм при пупочной грыже до 20–30 см при послеоперационной грыже. Грыжевой мешок — это выпячивание париетальной брю-

шины, он может быть одно- и многокамерным, в нем различают устье, шейку, тело и дно. Наружная поверхность грыжевого мешка рыхло связана с оболочками грыжи (подкожная клетчатка, оболочки семенного канатика и др.), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость грыжевой мешок остается на месте. Содержимое грыжевого мешка представлено внутренними органами, вышедшими в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости может быть содержимым грыжевого мешка. Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости — большой сальник, петли тонкой и толстой кишки.

Заболевание «грыжа живота» следует отличать от выпадения внутренних органов через естественное (например, прямой кишки или матки) или искусственное (при послеоперационной эвентрации) отверстие брюшной стенки. При выпадении и послеоперационной эвентрации выпавшие органы не покрыты париетальной брюшиной грыжевого мешка, это другие заболевания и их лечат по иным принципам.

Все грыжи могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи появляются сразу после рождения или могут развиться позже. Например, незаращенный брюшинно-паховый отросток может реализоваться в косую паховую грыжу не сразу после рождения, а позже под влиянием факторов, повышающих внутрибрюшное давление, или в результате возрастной атрофии мышц. Поэтому иногда о врожденном или приобретенном характере грыжи однозначно высказаться сложно. В настоящее время роль наследственной предрасположенности в обра-

зовании грыж не вызывает сомнений. Основным предрасполагающим фактором к возникновению грыж является врожденная слабость соединительной ткани из-за нарушения нормального строения коллагена.

Факторы, способствующие появлению грыж, можно разделить на местные и общие. Местные факторы — это особенности анатомического строения области выхождения грыжи. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у пожилых людей), пол (большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области у мужчин), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы. Производящие факторы — это факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например тяжелый физический труд, кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание. В клинической практике необходимо выяснить, какой производящий фактор имел значение в формировании грыжи у конкретного больного, и по возможности устранить его. Без устранения воздействия производящего фактора значительно повышается риск рецидива грыжи после операции.

Естественное течение наружной грыжи живота ведет к ее прогрессивному увеличению, чему способствует возрастная атрофия мышц и связок, что ведет к возникновению невправимости и повышению риска развития осложнений. Терапевтических методов лечения грыж передней брюшной стенки не существует. Выжидание бессмысленно и только приводит к увеличению размеров грыжи. Ношение бандажа не излечивает грыжу, способствует образованию невправимости грыжи, атрофии мышц передней брюшной стенки, атрофии семенного канатика при паховой грыже, мацерации и атрофии кожи, покрывающей грыжевое выпячивание. Поэтому ношение бандажа может быть рекомендовано только как временная паллиативная мера при наличии медицинских противопоказаний для операции или при категорическом отказе больного от оперативного лечения. Плановое

хирургическое лечение должно быть рекомендовано сразу после постановки диагноза. Аргументом в пользу раннего оперативного лечения является также то, что чем больше грыжа, тем больше разрушена нормальная анатомия области грыжи, и тем хуже условия для оперативной реконструкции, и тем больше вероятность рецидива грыжи. Только терминальная стадия какого-либо заболевания, старческий возраст могут быть причиной отказа от оперативного лечения. Единственным исключением из общего правила является пупочная грыжа у детей. Наличие пупочной грыжи отмечается примерно у 10 % новорожденных, и у большинства пупочное кольцо зарастает до возраста 5 лет, поэтому плановое оперативное лечение пупочной грыжи у детей обычно рекомендуется после 5-летнего возраста

Грыжи могут быть поделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия осложнений — неосложненные и осложненные. В зависимости от анатомического расположения грыжи могут быть классифицированы на паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные, грыжи белой линии живота, полулунной (спигелиевой) линии. Если содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, такая грыжа называется вправимой. Если грыжа не вправляется в брюшную полость, она называется невправимой.

Если одну из стенок грыжевого мешка образует стенка органа, расположенного мезоперитонеально, например стенка мочевого пузыря, слепой, нисходящей кишки, то такую грыжу называют скользящей. Скользящие грыжи обычно бывают паховыми и составляют 1–1,5 % всех паховых грыж. Частота их увеличивается с возрастом. Дооперационная диагностика скользящей грыжи фактически невозможна, ее распознавание очень важно во время операции, чтобы ошибочно не вскрыть просвет полого органа вместо грыжевого мешка, что повышает риск развития послеопераци-

онных осложнений.

Клиническая картина и диагностика.

Основными клиническими проявлениями грыж являются наличие грыжевого выпячивания, а также боль в области грыжи. Грыжа раз-

вивается, как правило, медленно, постепенно. Обычно в месте формирующейся грыжи возникает боль при ходьбе и физической нагрузке. Через некоторое время появляется грыжевое выпячивание, которое с течением времени увеличивается в размерах. Грыжа может возникнуть и остро в момент резкого повышения внутрибрюшного давления — больной ощущает внезапную сильную локальную боль, появляется грыжевое выпячивание и происходит кровоизлияние в окружающие ткани.

Боль обычно носит умеренный ноющий характер, жалобы больного на сильную постоянную боль должны навести врача на мысль о возможном развитии осложнений. Грыжевое выпячивание обычно появляется в вертикальном положении больного при натуживании и кашле и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Больного обязательно осматривают в двух положениях — вертикальном и горизонтальном. В вертикальном положении обычно удается оценить наибольшие размеры грыжевого выпячивания. В горизонтальном положении больного попыткой осторожного вправления определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. После вправления грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, определяют размер грыжевых ворот. Грыжевых ворот может быть несколько, например, при послеоперационной грыже. Определение размеров и количества грыжевых ворот имеет большое значение для планирования оперативного вмешательства. Необходимо также проверить все типичные места образования грыж, поскольку грыжи могут быть сочетанными (различных локализаций) и двусторонними.

Если положить пальцы руки на грыжевое выпячивание и попросить больного покашлять, то при покашливании пальцы врача ощущают толчки органов, находящихся в грыжевом мешке (так называемый положительный симптом кашлевого толчка). Симптом кашлевого толчка — характерный симптом наружной грыжи живота, позволяющий, с одной стороны, отличить грыжу от образований передней брюшной стенки (например, липомы, фибромы, увеличенного лимфатического узла), с другой,

положительный симптом кашлевого толчка говорит об отсутствии у больного ущемления грыжи в момент исследования. Необходимо помнить, что ущемление грыжи может быть ее первым проявлением.

Для установления диагноза грыжи в абсолютном большинстве случаев достаточно клинического обследования. Необходимость в специальных методах исследования (УЗИ, КТ) может возникнуть при малых размерах грыжи у больного с ожирением.

Иногда при характерных для грыжи жалобах больного в момент исследования

обнаружить грыжу не удается. В таком

случае следует попросить больного постоять или походить, после чего повторить исследование. При отсутствии грыжевого выпячивания при повторном исследовании следует пригласить больного на осмотр через некоторое время.

Лечение. Операция при грыже обычно состоит из двух основных этапов — грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка, и пластики грыжевых ворот, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот и их дополнительное укрепление. Что касается первого этапа — грыжесечения, — то в настоящее время этот ранее считавшийся классическим и обязательным этап выполняется не всегда. Часто грыжевой мешок не иссекают, а инвагинируют в брюшную полость, как, например, при прямой паховой грыже (чтобы избежать повреждения стенки полого органа при скользящей грыже), послеоперационной грыже (чтобы сохранить ткань мешка как пластический материал для изоляции эндопротеза от органов брюшной полости). Также при большой косой грыже грыжевой мешок часто только пересекают и ушивают у шейки, но не иссекают, поскольку выделение мешка из оболочек семенного канатика может привести в результате травмы к тромбозу вен семенного канатика и последующему ишемическому орхиту и атрофии яичка. Грыжевой мешок также не иссекают при лапароскопическом способе

операции. Установлено, что отказ от иссечения грыжевого мешка не повышает риск развития рецидива грыжи.

Терапевтических способов лечения грыжи не существует, самопроизвольного излечения грыж (кроме пупочных грыж у

детей до 5 лет) не происходит, бандаж не

излечивает грыжу. Оперативное лечение является единственным способом лечения грыж передней брюшной стенки.

Что касается второго этапа операции — пластики, то обычно грыжевые ворота не просто ушивают край-в-край, а как слабое место брюшной стенки их стараются дополнительно укрепить пластическими способами. В настоящее время используется два основных вида пластики — аутопластика, т. е. укрепление грыжевых ворот собственными тканями больного, и аллопластика, т. е. укрепление грыжевых ворот синтетическими материалами. Аутопластика обычно используется только у больных молодого возраста и при грыжах с небольшими грыжевыми воротами (например, при маленьких пупочных грыжах).

Если надежно закрыть грыжевые ворота собственными тканями не удается, следует отдать предпочтение аллопротезированию. Основным недостатком, присущим аутопластике, является необходимость сближения шовным материалом краев тканей, вызывая их натяжение. Именно натяжение тканей служит одной из главных причин развития рецидива. Помимо неблагоприятного фактора натяжения, при аутопластике часто сшиваются разнородные ткани — мыш- ца—сухожилие. Использование эндопротезов дает большое преимущество в виде возможности сшивания тканей без натяжения, которое неизбежно при закрытии больших грыжевых ворот методом аутопластики. Ненатяжная пластика обоснована тем, что, сшивая разнородные ткани — мышцы и связки, рубцово измененные ткани (а именно такими тканями часто представлены грыжевые ворота), да еще стягивая их для полного соприкосновения, трудно ожидать образования плотного надежного рубца. Натяжение тканей сопровождается ишемией, заведомо менее благоприятными условиями для за-

живления, что приводит к прорезыванию швов и способствует рецидиву грыжи. При ненатяжной пластике разнородные ткани не сшиваются друг с другом, наложенные швы не испытывают натяжения и грыжевые ворота остаются в их исходном состоянии. Это обеспечивает лучшие условия для прочного заживления. Аллопластика в настоящее время полностью вытеснила гомо- и гетеропластику. Наибольшее распространение получили сетчатые эндопротезы, которые рассматриваются как каркас, стимулирующий разрастание собственной соединительной ткани. Преимуществами синтетических сеток являются большая прочность, химическая инертность. Недостатком является то, что при нагноении раны иногда купировать нагноительный процесс антибиотикотерапией и промыванием раны не удается и сетку приходится полностью удалять.

В настоящее время наиболее широко для пластики грыж применяется полипропилен, который представляет собой монофиламентный инертный нерассасывающийся материал, устойчивый к обсеменению микроорганизмами.

Хирургическое лечение необходимо планировать, не дожидаясь развития осложнений, операция при которых значительно увеличивает риск осложнений, летальности и рецидива грыжи.

Отдельные виды грыж

Среди отдельных видов грыж наиболее часто встречаются паховые грыжи (75 %), затем идут послеоперационные (12 %), бедренные (8 %), пупочные (4 %), 1 % составляют все прочие виды грыж. Наиболее частая грыжа как у мужчин, так и у женщин — это правосторонняя косая паховая грыжа. В течение жизни паховая грыжа развивается примерно у 25 % мужчин и 2 % женщин. У мужчин частота образования паховой грыжи к 75-летнему возрасту достигает 50 %.

Паховая грыжа

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. В процессе эмбрионального

шивают медиальный лоскут к паховой связке в обратном направлении (рис. 10.6). Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.

Основным недостатком, присущим традиционным методам пластики при паховых грыжах, является необходимость сближения шовным материалом разнородных тканей (мышца—сухожилие), вызывая их натяжение. Именно натяжение тканей является одной из главных причин развития рецидива. Для устранения этих недостатков была разработана ненатяжная пластика.

Способ Лихтенштейна. Является методом пластики пахового канала без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленовой сетки под семенным канатиком.

После вскрытия пахового канала выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза (используют полипропиленовый эндопротез размерами 8 × 13 см). Протез частично разрезают, в конце разреза делают отверстие диаметром 1 см для семенного канатика, затем укладывают под семенной канатик и фиксируют швами к влагалищу прямой мышцы живота, лонному бугорку, паховой связке (рис. 10.7). Далее верхний край сетки фик-

сируют поверх внутренней косой и поперечной мышц 3–4 отдельными узловыми швами (рис. 10.8). Рассеченные лоскуты эндопротеза сшивают между собой и ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота.

Другим направлением развития аллопластики стала видеоэндоскопическая хирургия паховых грыж. По способу доступа к грыжевым воротам лапароскопические методы герниопластики при паховых грыжах делятся на два способа — трансабдоминальная предбрюшинная пластика (доступ осуществляют через брюшную полость) и тотальная экстраперитонеальная пластика (эндоскоп вводят в

предбрюшинное пространство, где при помощи специального надувного баллона создают пространство для манипуляций). Суть пластики одна и та же: сетчатый протез шириной 12–14 см и высотой 8–10 см размещают таким образом, чтобы прикрыть существующие и потенциальные грыжевые ворота с задней стороны брюшной стенки. Фиксацию сетки осуществляют при помощи грыжевого степлера.

При лапароскопическом грыжесечении хирург должен хорошо представлять анатомическое строение брюшной стенки в паховой области с внутренней стороны (рис. 10.9).

Трансабдоминальная предбрюшинная пластика. Вмешательство выполняют под об-

Прямоугольный сетчатый протез шириной 12–14 см и высотой 8–10 см закругляют на углах, сворачивают на зажиме в трубочку и в специальной гильзе вводят в брюшную полость. Здесь сетчатый протез разворачивают и размещают таким образом, чтобы прикрыть все опасные в плане образования грыж места. Фиксацию сетки к ранее выделенным анатомическим образованиям осуществляют при помощи грыжевого степлера. Убеждаются в отсутствии сдавления элементов семенного канатика протезом. Не фиксируют протез в зоне, где лежат крупные сосуды и подвздошно-пахо- вый и бедренный нервы.

Для предупреждения образования спаек петель кишки с имплантатом выполненный в начале операции разрез париетальной брюшины ушивают при помощи степлера или непрерывного шва.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика. При этой методике троакар вводят между прямой мышцей живота и задним листком ее влагалища без вхождения в брюшную полость, далее вводят специальный бал- лон-диссектор, растяжением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство (рис. 10.10–10.12).

Баллон извлекают, образовавшаяся полость поддерживается введением газа (рис. 10.13).

Препаровку предбрюшинной клетчатки производят тупо с продвижением каудально до лонной кости и гребешковой связки, латерально — до наружных подвздошных и нижних эпигастральных сосудов. Париетальную брюшину в процессе препаровки отслаивают

вдорсальном направлении. Выделяют грыжевой мешок, отделяют от него семявыносящий проток и сосуды яичка. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают, при больших пахово-мошоночных грыжах мешок выделяют

вдистальной части, вскрывают во избежание образования гидроцеле и оставляют на месте. Препаровку завершают определением всех потенциальных грыжевых ворот, лежащих между белой линией живота и передней верхней подвздошной остью. Подготавливают площадку для размещения полипропиленовой сетки, при этом важно не травмировать имеющиеся здесь сосудисто-нервные образования.

Сетчатый протез вводят через троакар в предбрюшинное пространство и укладывают кнаружи от белой линии живота, накрывая все имеющиеся и потенциальные грыжевые ворота. Сетку фиксируют клипсами при помощи степлера (рис. 10.14).

Трансабдоминальная пластика сопряжена с опасностью повреждения внутрибрюшных органов, развитием спаечного процесса, тоталь-

Рис. 10.14. Расположение эндопротеза при тотальной экстраперитонеальной пластике:

1 — связка Купера;2 — место выхода прямой грыжи; 3 — нижние эпигастральные сосуды;4 — место выхода косой грыжи; 5 — подвздошно-лон- ный тракт; 6 — наружная подвздошная артерия; 7 — наружная подвздошная вена; 8 — семявыносящий проток

ная экстраперитонеальная пластика позволяет избежать подобных осложнений.

В настоящее время ненатяжные методики постепенно становятся методом выбора при лечении паховых грыж. Выбор между пластикой по Лихтенштейну и лапароскопическим способом пластики условен, т. к. результаты этих вмешательства схожи и значительно превосходят результаты натяжных методов пластики при паховых грыжах. Преимуществами операции по Лихтенштейну являются относительная простота, легкая воспроизводимость, возможность выполнения операции под спинальной или местной анестезией. Преимуществами лапароскопических методов являются лучший косметический результат, более быстрая реабилитация, минимальная послеоперационная боль, возможность выполнения операции из одного доступа при двусторонней паховой грыже. Недостатками являются: выполнение операции под общей анестезией, необходимость в сложном дорогостоящем оборудовании, высокая стоимость операции, необходимость вхождения в брюшную полость (при трансабдоминальном доступе),

большая сложность операции, необходимость

вболее длительном обучении хирурга, необходимость в хороших навыках лапароскопического оперирования. Основная причина сдержанного отношения к лапароскопическим методикам — экономическая. Самым частым вариантом вмешательства при паховой грыже

внастоящее время является операция по Лихтенштейну.

Рецидивы паховых грыж после операции могут составлять до 1–7 % при косой паховой грыже, 4–10 % при прямой паховой грыже и 5–35 % при рецидивной паховой грыже. Причинами рецидива могут быть следующие факторы: технические погрешности во время операции, недостаточная прочность апоневроза, нарушение заживления раны (гематома, инфильтрат, нагноение), прогрессивное ослабление тканей, в том числе из-за натяжения (при натяжной пластике). Частота рецидивов при использовании аллопротезирования примерно на 60 % ниже, чем при аутопластике, и после операции по Лихтенштейну и лапароскопической пластики не превышает 3 %.

Бедренная грыжа

Бедренными грыжами называют грыжи, выходящие через бедренный канал. Бóльшую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом. Частота ущемлений при бедренной грыже высокая, составляет до 15–20 %.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое подвздошно-гре- бешковой связкой разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи, грыжи через нее выходят очень редко. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (бедренно-половой и пояснично-пахо- вый). Сосудистая лакуна — основное место образования бедренных грыж, в нормальных условиях не имеет свободного пространства, оно образуется при формировании грыжи (рис. 10.15). Именно здесь возникает бедренный канал. Он имеет почти вертикальное направление, его длина 2–3 см. Его стенками являются: спереди — задненижняя поверхность

Рис. 10.15. Топография типичной бедренной грыжи:

1 — паховая связка; 2 — бедренная вена; 3 — грыжевой мешок

паховой связки и участок поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади — глубокий листок широкой фасции, снаружи — медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Бедренные грыжи часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике из-за малых размеров.

Дифференциальный диагноз бедренной и паховой грыж приходится проводить чаще всего. Основным критерием является расположение паховой грыжи выше, а бедренной — ниже паховой связки. Острый и хронический лимфаденит, метастазы в лимфатические узлы, варикозное расширение большой подкожной вены также могут симулировать бедренную грыжу. В дифференциальной диагностике может оказаться полезным ультразвуковое исследование. Способы операции при бедренной грыже зависят от доступа к грыжевым воротам и делятся на бедренные и паховые.

Способ Бассини. Бедренный способ характеризуется подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Разрез

Рис. 10.16. Способ Бассини. Наложены швы между паховой и лонной связками снаружи

длиной 8–10 см проводят параллельно и ниже паховой связки, может быть применен вертикальный разрез. После грыжесечения ликвидируют грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок 2–4 швами (рис. 10.16). Второй ряд швов (3–4 шва) накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Паховые способы грыжесечения при бедренных грыжах считаются более надежными из-за возможности максимально высокой перевязки грыжевого мешка, удобного и надежного ушивания внутреннего отверстия бедренного канала. Основным паховым способом является способ Руджи—Парлавеччио.

Способ Руджи—Парлавеччио. Разрез производят, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, рассекают поперечную фасцию. Выделяют шейку грыжевого мешка и грыжевой мешок выводят в паховую область. После грыжесечения по описанной в бедренном способе методике накладывают швы между лонной и паховой связками (рис. 10.17). Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Семенной канатик или круглую

связку матки укладывают на мышцы и производят пластику передней стенки пахового канала с формированием дубликатуры. Может быть применен лапароскопический способ операции, при этом методика вмешательства не отличается от таковой при паховой грыже.

Пупочная грыжа

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Встречается

Рис. 10.17. Способ Руджи—Парлавеччио. Наложены швы между паховой и лонной связками изнутри

у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Диагностика обычно несложна, но следует помнить, что небольшие уплотнения в области пупка могут оказаться метастазом рака желудка (необходим дифференциальный диагноз с маленькой невправимой пупочной грыжей).

У детей после грыжесечения обычно достаточно наложить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера). У взрослых наиболее распространенными являются способы пластики по Мэйо и Сапежко.

Способ Мэйо. Производят два поперечных окаймляющих грыжевое выпячивание и пупок разреза. У шейки грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки по окружности на 5–6 см. Вскрывают и иссекают грыжевой мешок вместе с лоскутом кожи и подкожной клетчаткой. Дефект в апоневрозе ушивают в поперечном направлении с формированием дупликатуры (рис. 10.18).

Способ Сапежко. Техника операции аналогична способу Мэйо, но дубликатуру апоневроза формируют в продольном направлении. При способе как Мэйо, так и Сапежко применяются либо отдельные П-образные швы, либо непрерывный шов. Так же как и при других видах пластики, непрерывный шов является более предпочтительным. При небольших пупочных грыжах без большой деформации пупка последний можно сохранить, в этих случаях

выполняют один полуовальный разрез. При изучении отдаленных результатов оказалось, что, несмотря на свою кажущуюся логичность, продольная пластика апоневроза по Сапежко дает большее количество рецидивов (до 30 %), чем поперечная пластика по Мэйо. Лучшие результаты поперечной пластики по Мэйо могут быть объяснены поперечным направлением разреза апоневроза и поперечным направлением швов. Аутопластика по Мэйо и Сапежко обычно применяется при маленьких пупочных грыжах. При грыжах средних и больших размеров обычно применяют аллопластику полипропиленовой сеткой, аллопротез при этом устанавливают между апоневрозом и брюшиной. Пупочные грыжи также могут быть оперированы лапароскопическим способом.

Грыжа белой линии живота

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин, бывают множественными до 20 % случаев. По своим проявлениям схожи с пупочными грыжами. Типичным местом их локализации является расположенная над пупком часть белой линии живота. Могут сопровождаться чувством давления и распирания в эпигастральной области, диспептическими расстройствами и требуют исключения заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей и поджелудочной железы.

При небольших грыжах возможно простое продольное ушивание дефекта в апоневрозе белой линии живота. При больших грыжевых воротах используют пластические способы Мэйо и Сапежко, описанные выше. Возможно укрепление линии швов аллопластическим способом (с подапоневротическим размещением полипропиленовой сетки).

Послеоперационная грыжа

Проблема послеоперационных грыж возникла одновременно с рождением хирургии брюшной полости и остается недостаточно решенной до сих пор. С развитием хирургии и анестезиологии растет количество хирургических вмешательств и, соответственно, число больных с послеоперационными грыжами.

От 5 до 10 % всех лапаротомий заканчивается формированием послеоперационных грыж, являющихся, по существу, следствием лапаротомии, а нередко дефектов хирургической техники. Отмечено, что послеоперационные грыжи развиваются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Послеоперационные грыжи брюшной стенки образуются и выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Грыжевые ворота образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот обычно представлены плотной рубцовой тканью. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, кожей, подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным. Характерными особенностыми послеоперационных грыж являются частое развитие осложнений и частое рецидивирование после операции.

Послеоперационная грыжа является сложной, многоплановой патологией. При образовании послеоперационной грыжи нарушаются нормальное взаимодействие мышц брюшной стенки, работа внутренних органов, часть которых оказывается в грыжевом мешке, нарушается функция дыхания. Большую послеоперационную грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему не только для органов дыхания, но и для кожных покровов, мышц и внутренних органов и которое тем серьезнее, чем больше грыжа. Факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж, можно разделить на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные.

Дооперационные факторы

Возраст — процессы заживления у пожилых протекают хуже, чем у молодых.

Недостаточность питания — недостаточность калорий и протеинов, дефицит витаминов (витамин С необходим для синтеза коллагена), недостаточность микроэлемен-

тов (цинк является необходимым фактором эпителизации).

Сепсис — усугубляет недостаточность питания и замедляет анаболизм.

Уремия — замедляет деление фибробластов.

Желтуха — нарушает синтез коллагена.

Ожирение — предрасполагает к раневой инфекции, образованию сером и гематом.

Сахарный диабет — предрасполагает к раневой инфекции.

Прием стероидов — вызывает генерализованный эффект катаболизма.

Перитонит — предрасполагает к раневой инфекции.

Интраоперационные факторы

Тип разреза — вертикальные разрезы более склоны к образованию послеоперационных грыж, чем поперечные.

рационных грыж образуется в течение первого года после операции. Образование послеоперационной грыжи в срок более 3 лет после операции является редкостью. Раз образовавшись, послеоперационная грыжа обычно прогрессивно увеличивается.

По величине грыжи делят на малые, средние, обширные и гигантские. Обычно диагностика послеоперационной грыжи не представляет затруднений. При осмотре обнаруживают грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. Больные с малыми и средними послеоперационными грыжами могут быть оперированы без предварительной предоперационной подготовки.

При обширной и гигантской послеоперационной грыже во время операции часть внутренностей, которая длительное время находилась в грыжевом мешке вне брюшной полости, будет одномоментно возвращена в

ние раны, плохо затянутые узлы хуже сопоставляют ткани, рассасывающийся шовный материал не дает длительной прочности соединяемых тканей брюшной стенки для прочного заживления.

Тип операции — операции на толстой кишке и мочевых путях более склонны к развитию раневой инфекции.

Дренирование — дренажи, проведенные через рану, часто ведут к образованию послеоперационной грыжи.

Послеоперационные факторы

Раневая инфекция — происходит протеолитическое разрушение краев заживающей раны, воспалительный отек повышает натяжение тканей и нарушает кровоснабжение тканей.

Растяжение брюшной стенки — послеоперационный парез кишечника повышает натяжение краев раны, швы могут прорезаться.

Кашель — способствует натяжению краев раны.

Примерно в 40 % случаев послеопераци-

онных грыж в анамнезе имеются указания на раневую инфекцию. Основная часть послеопе-

затруднить работу сердечно-сосудистой и легочной систем, привести к компрессии нижней полой вены и парезу кишечника. Поэтому такие пациенты нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению (дыхательная гимнастика, ношение бандажа).

При операции по поводу послеоперационной грыжи применяют широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Выделяют грыжевой мешок и края дефекта брюшной стенки в мышечно-апонев- ротическом слое. При обширных и гигантских грыжах мешок обычно не иссекают полностью, используя его стенки в пластических целях.

При малых и средних грыжах используют способ Мэйо или Сапежко. При больших грыжевых воротах следует предпочесть аллопластику с применением сетчатых имплантатов. Имплантат можно подшить поверх аутопластики (методика onlay), но недостатком данного способа является частое скопление серозной жидкости в зоне пластики. Более предпочтительна методика inlay, которая предполагает расположение имплантата под

мышечно-апоневротическим слоем. После иссечения грыжевого мешка и рубцов отслаивают брюшину от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 5–6 см. Сшивают края брюшины. В тех случаях, когда герметизировать брюшную полость париетальной брюшиной не удается, отграничивают органы живота от зоны пластики лоскутом большого сальника. Имплантат размещается в отпрепарированном подапоневротическом пространстве.

Грыжа полулунной линии

Грыжи полулунной (спигелиевой) линии встречаются редко (в 0,1–1 % случаев). Развиваются по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в непосредственной близости к наружному краю прямой мышцы живота в месте перекрещивания полулунной и полукружной линий. Здесь в апоневрозе поперечной мышцы имеются щели размерами от 3 до 16 мм, через которые проходят ветви нижних надчревных сосудов и нервы. Грыжи могут располагаться под кожей и интерстициально (под апоневрозом наружной косой мышцы живота). Величина их обычно небольшая. При небольших размерах и интерстициальном расположении диагностика сложна, до 50 % грыж диагностируется при помощи ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Ущемление наблюдается в 40–70 % случаев. Применяют косой параректальный доступ. Грыжевой мешок иссекают, последовательно ушивают брюшину, поперечную фасцию, мышцы и апоневроз. Линия швов может быть укреплена полипропиленовым имплантатом.

Осложненияи наружных грыж

живота

Невправимость грыжи

Образованию невправимой грыжи способствуют длительное существование грыжи, ношение бандажа и частые ущемления. Одной из причин невправимости является образование спаек между содержимым грыжевого мешка и внутренней поверхностью мешка, другой —

сочетание узких грыжевых ворот с ригидными краями и грыжевого мешка с большим количеством содержимого. Необходимо знать, что невправимые грыжи более склонны к развитию осложнений, чем вправимые. Невправимость грыжи не является показанием к экстренной операции. Лечение невправимых грыж плановое оперативное, способы операций аналогичны таковым при вправимых грыжах.

Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику невправимой и ущемленной грыжи, особенно при наличии боли в области грыжи. При невправимой грыже, в отличие от ущемленной, боли в области грыжи обычно не выражены, грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, не напряжено, безболезненно или малоболезненно, симптом кашлевого толчка положителен. Установлению точного диагноза может помочь ультразвуковое исследование грыжевого выпячивания — обнаружение грыжевых вод в полости грыжевого мешка свидетельствует в пользу ущемленной грыжи. При трудностях в дифференциальном диагнозе лучше трактовать ситуацию в пользу более опасного осложнения (ущемление грыжи) и выполнить экстренное грыжесечение.

Ущемление грыжи

Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. По механизму ущемления разделяют на эластическое и каловое. Эластическое ущемление происходит в результате внезапного сильного повышения внутрибрюшного давления. В результате такого повышения внутрибрюшного давления и перерастяжения грыжевых ворот в грыжевой мешок выходит больше внутренностей, чем обычно, и они ущемляются в грыжевых воротах. Каловое ущемление встречается значительно реже и наблюдается в основном у лиц пожилого и старческого возраста со склонностью к запорам. В петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, постепенно скапливается избыточное количество кишечного содержимого, которое сдавливает отводящую петлю кишки вместе с брыжейкой. При эластическом ущемлении

клиническая картина развивается бурно и быстро прогрессирует, при каловом ущемлении развивается медленнее, однако в результате и того и другого вида ущемления из-за сдавления ущемленного органа (кишки) в грыжевых воротах наступают изменения, обусловленные прежде всего сдавлением сосудов брыжейки. Сдавление вен приводит к отеку стенки кишки, происходит пропотевание транссудата в просвет ущемленной кишки, а также в полость грыжевого мешка. Выпот в полости грыжевого мешка называется грыжевой водой и является одним из признаков ущемленной грыжи. Вначале грыжевая вода прозрачная, потом из-за диапедеза эритроцитов она приобретает розовую окраску. В дальнейшем в стенке кишки происходят деструктивные изменения, транслокация микроорганизмов из просвета кишки в грыжевой мешок приводит к инфицированию грыжевых вод. Наибольшие трофические изменения возникают на уровне сдавления кишки в ущемляющем отверстии, где образуется странгуляционная борозда. Некроз стенки кишки, обычно происходящий

взоне странгуляционной борозды, приводит к ее прободению и истечению кишечного содержимого либо в полость грыжевого мешка с развитием флегмоны грыжевых оболочек, либо

вбрюшную полость с развитием перитонита. В связи с нарушением пассажа по кишке развивается кишечная непроходимость (эта часть клинической картины отсутствует при ущемлении пряди большого сальника и при пристеночном ущемлении кишки).

Основными признаками ущемления грыжи являются внезапное появление сильной боли

вобласти грыжевого выпячивания, появление невправимости грыжи, которая ранее была вправимой. При пальпации грыжевое выпячивание плотное, напряженное, болезненное, симптом кашлевого толчка отрицателен.

Вгрыжевой мешок может попасть и ущемиться только часть стенки кишки по противобрыжеечному краю. Такое ущемление называется пристеночным или рихтеровским (рис. 10.19). Подобный вид ущемления характерен для грыж с узкими грыжевыми воротами, чаще всего встречается при бедренных грыжах.

Рис. 10.19. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера)

Особенностью пристеночного ущемления является сохранение пассажа по кишке и отсутствие обычно характерных для ущемленной грыжи симптомов кишечной непроходимости. Тем не менее даже такой небольшой участок кишки может подвергнуться некрозу и перфорации. Из-за небольших размеров грыжевого выпячивания его обнаружение может представлять трудности. В диагностике может быть полезно ультразвуковое исследование.

Следует помнить о так называемом ретроградном ущемлении (грыжа Майдля). Дооперационная диагностика невозможна. Эта ситуация имеет отношение к оценке жизнеспособности кишки во время операции по поводу ущемленной грыжи. Если после вскрытия грыжевого мешка в последнем обнаруживают две петли кишки, необходимо извлечь из брюшной полости и обследовать промежуточную петлю. Некротические изменения могут наступить именно в промежуточной петле (рис. 10.20).

Необходимо знать, как поступать, если у больного на догоспитальном этапе или в приемном покое произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи. В такой ситуации грыжесечение не показано, поскольку произвести полноценную ревизию органов брюшной полости через грыжевые ворота невозможно, лапаротомия для ревизии представляется слишком травматичной. Подобных больных госпитализируют в хирургический стационар для динамического наблюдения. При развитии симптомов перитонита, что

Рис. 10.20. Ретроградное ущемление (грыжа Майдля). Расположение петли тонкой кишки в грыжевом мешке и брюшной полости в виде буквы W

проявляется в течение 1–2 сут, больному выполняют лапаротомию и резекцию некротизированного органа, при отсутствии симптомов неблагополучия после динамического наблюдения больному выполняют плановое грыжесечение.

В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика ущемленной грыжи с другими заболеваниями.

Ложное ущемление (грыжа Брока) возникает при поступлении в полость грыжевого мешка из брюшной полости воспалительного экссудата при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной, напряженной, невправимой, но симптом кашлевого толчка остается положительным.

За ущемление пахово-мошоночной грыжи может быть принят острый орхит (орхоэпидидимит). Острый лимфаденит паховых или бедренных лимфатических узлов следует дифференцировать с ущемлением паховой или бедренной грыжи. У больных варикозным расширением вен нижних конечностей может развиться острый тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра у места впадения в бедренную вену, который может напоминать ущемление бедренной грыжи. При сложностях в дифференциальной диагностике

следует прибегать к ультразвуковому исследованию.

Больные с ущемлением грыжи подлежат экстренному оперативному лечению. Единственным абсолютным противопоказанием является агональное состояние больного. Попытки насильственного вправления ущемленной грыжи недопустимы из-за опасности разрыва органа, брыжейки, вправления в брюшную полость нежизнеспособного органа.

Отличиями операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения являются: необходимость рассечения ущемляющего кольца, оценки жизнеспособности ущемленного органа и при необходимости резекция нежизнеспособного органа.

При резекции нежизнеспособной петли кишки необходимо отступить от видимой границы нежизнеспособной кишки в проксимальном направлении на 35–50 см, в дистальном — на 10–15 см. Это связано с более выраженными процессами ишемического некробиоза в стенке приводящей петли, чем в отводящей, вследствие кишечной непроходимости. Целостность кишки восстанавливают наложением энтеро-энтероанастомоза. Послеоперационная летальность при ущемленной грыже составляет 6–12 %.

Копростаз грыжи

Под копростазом понимают застой каловых масс в петле толстой кишки, являющейся содержимым грыжевого мешка. Чаще бывает у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая картина развивается медленно, преобладают симптомы хронической кишечной непроходимости. Иногда необходим дифференциальный диагноз с ущемлением. В отличие от ущемления, копростаз развивается постепенно, определяется положительный симптом кашлевого толчка. Лечение копростаза консервативное, больным назначают очистительные, а при их неэффективности — сифонные клизмы.

Воспаление грыжи

В отличие от ущемления, данное осложнение встречается редко. Воспаление грыжи яв-

ляется результатом инфицирования грыжевого мешка, к которому могут приводить, с одной стороны, острые воспалительные изменения органов, содержащихся в грыжевом мешке (дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, придатков матки), некротические изменения в ущемленном органе, с другой — воспалительные процессы, исходящие со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункулез, мацерация, ссадины, расчесы и др.).

Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится невправимым, болезненным, над ним появляются отек тканей, покраснение кожных покровов. При развитии гнойника возникает флюктуация.

Оперативное вмешательство проводится в два этапа. Целью такой последовательности действий является выполнение внутрибрюшинного этапа операции в асептических условиях. Вначале очаг воспаления не трогают. Операцию начинают со срединной лапаротомии, пересекают приводящую и отводящую петли кишки на уровне брюшной стенки после прошивания аппаратным швом. Над пересеченными на уровне брюшной стенки (грыжевых ворот) отрезками кишки ушивают брюшину. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз. Лапаротомную рану ушивают и только затем делают разрез над флег-

монозно измененной грыжей, вскрывают грыжевой мешок, удаляют гной, резецированную кишку. Пластику грыжевых ворот не выполняют. Рану лечат открытым способом с последующим заживлением вторичным натяжением. В дальнейшем велика вероятность образования рецидивной грыжи.

В случае флегмоны грыжевого мешка при пупочной грыже, когда имеется возможность отступить в стороны на достаточное расстояние от воспаленного грыжевого мешка, можно произвести полное иссечение пупочной грыжи двумя полуовальными разрезами на всю толщу брюшной стенки. В дальнейшем за пределами брюшной полости пересекают приводящую и отводящую петли кишки с наложением анастомоза либо выполняют резекцию большого сальника (операция по Грекову).

Послеоперационная летальность при плановых грыжесечениях не превышает

0,2–0,3 %. При экстренных операциях по

поводу осложненных грыж летальность

составляет 6–12 % и прогрессивно нарас-

тает с длительностью времени, прошедшего от начала развития осложнения до операции, а также с увеличением возраста больных, особенно после 60–65 лет,

достигая 16–20 %.

Рис. 11.3. Анатомическое деление областей желудка в соответствии с Международной классификацией болезней в онкологии ICD-0:

C — кардиальный отдел (С16.0);U — дно (С16.1); M — тело (С16.2); L — антральный (С16.3) и пилорический (С16.4) отделы; D — двенадцатиперстная

кишка (C17.0); Е — пищевод (C15)

ров. Форма рога (у гиперстеников) и форма крючка (у астеников) являются крайними вариантами формы желудка, т. е. продольная ось тела желудка может располагаться почти горизонтально или вертикально. При нормостеническом телосложении продольная ось желудка имеет косое расположение. Емкость желудка взрослого человека составляет около 1,5–3 л. Угол Гиса, являющийся одним из факторов антирефлюксного механизма, имеет индивидуальные различия и зависит от анатомических особенностей желудка. Примерно у 80 % людей величина угла Гиса (кардиальной вырезки) менее 90 . Соответственно вершине кардиальной вырезки слизистая оболочка желудка образует кардиальную складку, которая функционирует у здоровых людей как затворное устройство — клапан Губарева. При сокращении желудка происходит закрытие кардиального отверстия этой складкой.

Расположен желудок преимущественно в левой подреберной области (дно, кардиальная часть и часть тела) и меньшей своей частью (часть тела и пилорический отдел) — в надчревной области, переходя вправо за срединную линию. Желудок покрыт брюшиной со всех

сторон (интраперитонеальное расположение). Сверху и справа передней стенкой и малой кривизной желудок прилегает к висцеральной поверхности левой доли печени. Кардиальная часть желудка покрывается левой долей печени. Малая кривизна тела желудка связана с нижней поверхностью правой доли печени при помощи малого сальника, который формируется печеночно-желудочной и печеночно-дуо- денальной связками. Печеночно-желудочная связка располагается между малой кривизной желудка и воротами печени. Сверху и слева дно желудка, кардиальная часть и тело прилежат к диафрагме и к расположенными над ней сердцу

илевому легкому. Дно желудка помещается в куполе левой половины диафрагмы, несколько латерально и дорсально от места, где на диафрагме лежит сердце. При вертикальном положении пациента в области дна имеется газовый пузырь. Квадратная доля печени соприкасается с привратником при умеренном наполнении желудка. Справа к этой части желудка, а также к начальной части двенадцатиперстной кишки прилегает желчный пузырь. При пустом желудке привратник перемещается ближе к средней линии, при значительном наполнении — удаляется от медиальной плоскости на 6–7 см. Нижние отделы передней стенки желудка прилежат к левой реберной дуге и передней стенке живота. Слева, позади дна и тела желудка, находится селезенка. Большую кривизну желудка

иселезенку связывает желудочно-селезеночная связка. Позади желудка отделенные полостью сальниковой сумки сверху вниз располагаются: верхний полюс левой почки с надпочечником, чревный ствол и его ветви, аорта, поджелудочная железа, брыжейка поперечной ободочной кишки. Большая кривизна при среднем наполнении желудка и положении пациента стоя располагается примерно на уровне пупка или на 1–2 см ниже. Снизу от желудка лежат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, слева и снизу — левый изгиб ободочной кишки. Желу- дочно-ободочная связка, расположенная между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, является верхней частью большого сальника.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, начинаю-

щимся непосредственно от желудка, и подковообразно окружает головку поджелудочной железы. В соответствии с классическими анатомическими представлениями, двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную

ивосходящую. Форма двенадцатиперстной кишки весьма вариабельна — U-образная (при горизонтальном расположении буквы), С-об- разная, V-образная, складчатая, неправильная

ипр. Положение отделов двенадцатиперстной кишки также имеет индивидуальные различия. При вертикальном положении тела двенадцатиперстная кишка смещается несколько книзу (до 3–4 см) и вправо (на 1–2 см).

Двенадцатиперстная кишка расположена

забрюшинно, верхняя часть на 2/3 окружности покрыта брюшиной. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки состоит из луковицы (ампулы) и послелуковичной верхней горизонтальной части (по рентгенологической классификации), идет вправо, назад и вверх. Длина верхней части двенадцатиперстной кишки составляет обычно 3–5 см. Натощак верхняя часть двенадцатиперстной кишки расположена более поперечно, при заполненном желудке — сагиттально. К верхней части двенадцатиперстной кишки сверху прилежит квадратная доля печени, спереди или справа — желчный пузырь (особенно часто своей шейкой), снизу — верхняя поверхность головки поджелудочной железы, сзади — воротная вена, желудочно-две- надцатиперстная артерия и общий желчный проток. В результате верхнего изгиба, который иногда бывает закругленным, а чаще идет под острым или прямым углом, верхняя часть двенадцатиперстной кишки переходит в нисходящую, причем место изгиба может касаться правого надпочечника. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 9–12 см, дугообразно или почти вертикально спускается вниз. Примерно посреди нисходящей части на задней стенке имеется место впадения общего желчного и пакреатического протоков, образующих большой дуоденальный сосочек.

Книсходящей части двенадцатиперстной кишки спереди прилежат правая доля печени

ибрыжейка поперечной ободочной кишки, нередко — желчный пузырь, сзади — правая

почка и нижняя полая вена, латерально — восходящая ободочная кишка и правый ее изгиб, медиально — головка поджелудочной железы и частично общий желчный проток. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки заканчивается нижним изгибом, от которого начинается нижняя горизонтальная часть, расположенная ниже поджелудочной железы и брыжейки поперечной ободочной кишки и имеющая косовосходящее направление. Длина нижней горизонтальной части довольно вариабельна — от 1 до 9 см. Визуализация нерасширенной нижней горизонтальной части может вызывать трудности, причем на эхограмме идентификация этого отдела кишки еще более сложна. Дорсально к нижней горизонтальной части прилегают большая поясничная мышца, левая почечная артерия, аорта и нижняя полая вена, сверху — головка поджелудочной железы, спереди — брыжейка поперечной ободочной кишки, петли тощей кишки, корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки пересекает двенадцатиперстную кишку в месте перехода ее горизонтальной части в восходящую, т. е. место перехода двух отделов можно определить по прохождению верхней брыжеечной артерии и вены. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 6–13 см, после дуоденоеюнального перегиба переходит в тощую кишку. Вариабельность анатомии двенадцатиперстной кишки обусловлена различным направлением и длиной ее частей, особенно верхней и нижней горизонтальной, а также низким или высоким местоположением кишки. Возможны индивидуальные анатомические варианты латерального или медиального положения верхней и нисходящей частей двенадцатиперстной кишки, различные типы ее формы.

Кровоснабжают желудок артерии, которые берут начало от чревного ствола и его ветвей. По малой кривизне идут две артерии: слева из чревного ствола — левая желудочная артерия и справа из собственно печеночной артерии — правая желудочная артерия. Артерии малой кривизны анастомозируют между собой. На большой кривизне имеются: правая желудоч- но-сальниковая артерия из желудочно-дуо- денальной артерии, которая берет начало из общей печеночной артерии; левая желудоч-

но-сальниковая артерия — из селезеночной артерии и короткие желудочные артерии из селезеночной артерии. Артерии большой кривизны, анастомозируя между собой, образуют на большой кривизне артериальное кольцо. Вены желудка проходят рядом с артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.

Слизистая оболочка желудка получает чрезвычайно интенсивное кровоснабжение: через нее проходит 67–72 % всей протекающей через желудок крови, в то время как через подслизистую основу — только 13 %, а через мышечный слой — 15 %. Имеется большое количество артериовенозных шунтов, обеспечивающих адаптивную регуляцию кровотока в соответствии с потребностями. Капилляры слизистой оболочки желудка подходят близко или прилежат вплотную к базальной мембране, на которой расположен поверхностно-ямочный и железистый эпителий. Количество артериальных капилляров значительно превосходит число венул, дренирующих кровь из этой капиллярной сети. Кровоток возрастает вместе с увеличением секреции желудочно сока. Гистамин, простагландины и NO увеличивают поступление крови в слизистую оболочку желудка.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий — ветвей желу- дочно-дуоденальной и верхней брыжеечной артерии. Сосуды анастомозируют между собой, образуя переднюю и заднюю дуги. Артериальное кровоснабжение верхней части кишки значительно беднее, чем других отделов.

Регионарные лимфатические узлы желудка

расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий. По А.В. Мельникову (1960), лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам, каждый из которых включает четыре этапа. Первый коллектор собирает лимфу от большой кривизны, передней и задней стенок дистального отдела желудка и включает следующие этапы: I — лимфоузлы по ходу правой желудочно-сальниковой артерии; II — лимфоузлы ретропилорического пространства; III — лимфоузлы брыжейки

тощей кишки; IV — лимфоузлы забрюшинного пространства. Второй коллектор собирает лимфу от малой кривизны, передней и задней стенок дистального отдела желудка. Он включает этапы: I — лимфоузлы по ходу правой желудочной артерии; II — лимфоузлы по ходу печеночно-дуоденальной связки; III — лимфоузлы ворот печени; IV — печень. Третий коллектор собирает лимфу от малой кривизны, а также от передней и задней стенок верхней половины желудка. Этапы лимфооттока: I — лимфоузлы малого сальника; II — лимфоузлы по ходу основного ствола левой желудочной артерии; III — лимфоузлы забрюшинного пространства; IV — лимфоузлы средостения.

Четвертый коллектор собирает лимфу от дна желудка и верхней половины большой кривизны: I этап — лимфоузлы по ходу левой желу- дочно-сальниковой артерии; II — лимфоузлы желудочно-селезеночной связки; III — лимфоузлы ворот селезенки; IV — селезенка.

Стенка желудка и двенадцатиперстной кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка желудка является самой внутренней, покрыта эпителием, который является однослойным призматическим железистым (поверхностно-ямочным). Поверх- ностно-ямочный эпителий представлен однослойным цилиндрическим (призматическим) эпителием (мукоцитами), на котором находится слой мукоидного секрета. Поверхност- но-ямочный эпителий способен синтезировать простагландины PgE2 и PgF2, которые играют роль факторов защиты слизистой оболочки и синтезируются в ответ на усиление кислотопродукции, активацию других повреждающих факторов, в том патологический дуоденогастральный желчный рефлюкс.

В состав слизистой оболочки входит собственный слой из рыхлой соединительной ткани. В собственной пластинке слизистой оболочки находятся желудочные железы: главные (фундальные), кардиальные и пилорические. Главные собственно желудочные железы состоят из главных (пептических, зимогенных), париетальных (обкладочных) гландулоцитов и добавочных, а также эндокринных клеток. Третьим слоем слизистой оболочки является

мышечная пластинка. Толщина нормальной слизистой оболочки составляет 0,25–1,5 мм. Слизистая оболочка образует складки, которые вдоль малой кривизны имеют продольное направление, а в области дна и тела — поперечное, косое и продольное.

Микроскопически в слизистой оболочке желудка различают три зоны: кардиальную, фундальную и пилорическую (антральную), — которые примерно соответствуют анатомическим отделам, но не совпадают с ними. Каждой зоне соответствуют характерные для нее железы, поэтому основной кислотопродуцирующей зоной являются тело и дно желудка, антральный отдел — гормонопродуцирующий. Границы зон нечеткие, ширина промежуточных зон составляет около 1 см.

Поверхность слизистой оболочки желудка составляет 500–800 см2, объем — 16–45 см3, количество желез — около 4–25 млн.

Строма слизистой оболочки желудка состоит из клеток собственной пластинки, межклеточного вещества, ретикулярных, преколлагеновых и коллагеновых волокон. В составе стромы расположены кровеносные и лимфатические сосуды, образующие микроциркуляторное русло. Строма выполняет опорную функцию. В собственном слое слизистой оболочки желудка имеются следующие клетки: фибробласты, ретикулярные, тучные, плазматические клетки, лимфоциты разной степени зрелости и гранулоциты.

Мышечная оболочка образована тремя слоями гладких мышц. Серозная оболочка образует наружный покров желудка и части двенадцатиперстной кишки.

Внешняя иннервация кишечной трубки осуществляется парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы. Внутренняя иннервация представлена собственными нервными сплетениями, функционирующими автономно, независимо от внешней иннервации. Оба вида иннервации осуществляют регуляцию моторной, а также секреторной функции кишечной трубки. В составе парасимпатических и симпатических нервов имеются пептидергические нервные волокна, входящие в метасимпатическую систему иннервации.

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Это полиэтиологическое (мультифакторное), полипатогенетическое (гетерогенное) и склонное к прогрессированию заболевание, хаpактеpизующееся хроническим полициклическим pецидивиpующим течением и общей патоморфологической особенностью: образованием одиночного (как правило) длительно незаживающего, глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки — язвы — вследствие агрессивного действия кис- лотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабле-

ния ее защитных свойств.

Статистика. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко pаспpостpаненным заболеванием. Число боль- ныхязвеннойболезньювЕвpопедостигает1–2% взpослого населения. В Москве гастpодуоденальные язвы встpечаются у 5 человек на 100 тыс. населения; в Санкт-Петеpбуpге — у 10 на 100 тыс. В Pоссии наблюдается увеличение числа больных язвенной болезнью, особенно сpеди подpостков 15–17 лет и у детей до 14 лет. По сpавнению с 1995 г. число взpослых больных возpосло на 2,2 %, а сpеди подpостков — на 22,7 %.

Возраст. Язвенная болезнь двенадцатипеpстной кишки наиболее часто встpечается у лиц в возpасте 20–40 лет и подpостков, в то вpемя как язвенная болезнь желудка — пpеи-

мущественно у лиц в возpасте 40–60 лет.

Этиология и патогенез. Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, пpисущим только человеку. Сpеди этиологических фактоpов выделяют пpедpасполагающие

ипpоизводящие.

Кпpедpасполагающим фактоpам относят пpежде всего генетические пpедпосылки. В сpеднем генетически детеpминиpованную пpедpасположенность к этому заболеванию выявляют у 30–40 % больных язвенной болезнью двенадцатипеpстной кишки (пpи язве желудка несколько меньше). Высокий уpовень максимальной кислотопpодукции у этих больных генетически обусловлен и связан с увели-

чением пула главных, обкладочных и G-кле- ток в слизистой оболочке желудка. Больных, пpедpасположенных к pазвитию пептической язвы, отличает избыточное выделение гастpина в ответ на пищевую стимуляцию. Дуоденальная язва чаще возникает у лиц с 0 (I) гpуппой кpови, а язва желудка — с А (II) гpуппой. Опpеделенное значение имеют психоэмоциональные пеpегpузки; психологические тpавмы обнаpуживают у 60–70 % больных.

К пpоизводящим фактоpам относят дисбаланс между протективными и агрессивными факторами, воздействующими на слизистую оболочку. Факторами агрессии являются соляная кислота и пепсин, а пpи желудочной локализации язвы — сочетанное действие их с желчными кислотами и лизолецитином. Основным повреждающим агентом является обратный транспорт Н+-ионов. Провоцирует и усиливает действие факторов агрессии микро- организм-комменсал Helicobacter pylori, колонизирующий слизистую оболочку желудка.

Защитный баpьеp слизистой оболочки обpазуют: 1) слой густой слизи, покpывающей эпителий желудка в виде пленки толщиной 1–1,5 мм, и содеpжащиеся в нем ионы бикаpбоната (слизисто-бикаpбонатный баpьеp); 2) апикальная мембpана клеток; 3) базальная мембpана клеток.

В связи с ослаблением защитного баpьеpа создаются благопpиятные условия для обpатной диффузии Н+-ионов из пpосвета желудка в его стенку. Это пpиводит к истощению буфеpной системы клеток желудка, возникновению воспаления, тканевого ацидоза, активизации калликpеин-кининовой системы, усилению пpодукции гистамина. В pезультате наpушается микpоциpкуляция, возникает ишемия слизистой оболочки, pезко повышается пpоницаемость капилляpов, что пpиводит к отеку и кpовоизлияниям в слизистую оболочку. В связи с указанными изменениями снижаются pегенеpатоpные свойства ее эпителия. На этом фоне кислотно-пептический фактоp способствует обpазованию язвенного дефекта. Слизистая оболочка желудка более устойчива к обратному транспорту Н+-ионов, чем слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, поэтому гиперацидное состояние чаще приво-

дит к образованию язвы сначала в двенадцатиперстной кишке. Напротив, язвообразование в желудке нередко происходит на фоне пониженной кислотопродукции, оно нередко связано с выраженной внутристеночной гипоксией и снижением протективных свойств слизистой оболочки. Кислородная задолженность тканей любого генеза неизбежно вызывает накопление кислых продуктов распада, т. е. внутристеночное накопление Н+-ионов, поэтому в условиях местной тканевой гипоксии к повреждающему действию обратного транспорта Н+-ионов присоединяется его внутристеночное накопление.

В возникновении дуоденальной язвы важную pоль игpает ускоpение эвакуации кислого содеpжимого из желудка, а при язве желудка — гастростаз. Частый и чрезмерный контакт соляной кислоты или пепсина со слизистой оболочкой двенадцатипеpстной кишки или желудка соответственно пpиводит к повpеждению слизистой оболочки. Pасстpойство секpетоpной и двигательной активности желудка

идвенадцатипеpстной кишки индуциpуется

иподдеpживается психосоматическими фактоpами (отpицательные эмоции, психическое пеpенапpяжение, стpах).

Злоупотpебление алкоголем, куpение, пpием нестеpоидных пpотивовоспалительных пpепаpатов способствуют ослаблению защитного слизисто-бикаpбонатного баpьеpа, усилению агpессии и язвообpазованию.

KПричиной язвообразования является преобладание факторов агрессии

(кислотно-пептический + патологиче-

ский желчный рефлюкс) над факторами защиты (слизисто-бикарбонатный

буфер + механизмы регенерации

слизистой оболочки).

KОсновным повреждающим действием обладает обратный транспорт

Н +-ионов и внутристеночное закисление среды, к которым менее устойчивы двенадцатиперстная кишка и малая кривизна желудка.

Многие гастpоэнтеpологи ведущую pоль в этиологии язвенной болезни отводят микpоб-

ной инвазии Helicobacter pylori. Действительно, Н. pylori обнаpуживают на повеpхности слизистой оболочки у 90–100 % больных дуоденальной язвой и у 70–80 % больных язвой желудка. Следует отметить, что, несмотpя на шиpокое pаспpостpанение инфекции Н. pylori сpеди населения (инфицированы около 3–4 млрд человек), только небольшая часть заpаженных заболевают язвенной болезнью. В то же вpемя у многих пациентов, не заpаженных инфекцией H. pylori, возникает язвенная болезнь. В США 42 % больных язвенной болезнью не имеют геликобактеpной инфекции.

У этих больных язвы пpотекают более агpессивно, хуже поддаются лечению антисекpетоpными пpепаpатами. В то же время некоторые штаммы бактерии поддерживают хроническое воспаление слизистой оболочки и создают благопpиятные условия для оказания повpеждающего действия кислотно-пептиче- ского фактоpа. Вместе с ним Н. pylori пpедставляет своеобpазный «агpессивный тандем», вызывающий язвообpазование и способствующий хронизации процесса.

Так, в слизистой оболочке желудка Н. pylori разрушает связи эпителия с базальной мембраной, что приводит к гибели эпителиоцитов и образованию микродефектов. За счет вырабатываемой ими уреазы Н. pylori способствуют выделению эпителиоцитами провоспалительных цитокинов и накоплению продуктов перекисного окисления липидов. Таким образом, защитная реакция на внедрение Н. pylori в слизистую оболочку завершается «суицидом» — гибелью собственного эпителия, повреждением микрососудов, образованием микротромбов, очаговой ишемии, микроинфарктов, усиленной ретродиффузией Н+-ио- нов с образованием язвы желудка.

При дуоденальной язве Н. pylori провоцирует развитие стойкой гипергастринемии, которая вызывает гиперплазию ECL-клеток, вырабатывающих гистамин. Гипергистаминемия с последующей гиперхлоргидрией приводят к появлению очагов желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке. Колонизация этих очагов Н. pylori с развитием дуоденита разрушает защитный слой муцина и приводит к появлению дуоденальной язвы.

Н. pylori — один из важных, но необязательных, действующих преимущественно местно факторов патогенеза и может рассматриваться как один из индикаторов риска ре-

цидива язвы.

Патологоанатомическая каpтина.

Хpоническую язву необходимо отличать от эpозий (повеpхностных дефектов слизистой оболочки) и остpых стpессовых язв, обычно заживающих без обpазования pубца. В дне хронической язвы имеются зоны эксудации, фибриноидного некроза, грануляционной ткани и рубца (Askinazi, 1921), в окружающих артериях возникают явления продуктивного эндартериита, фибринозного некроза и тромбоза, в венах — склероз стенок, сужение просвета, нередкое образование патологических артериовенозных анастомозов, нервные окончания формируют «ампутационные невромы». Заживление такой язвы происходит с образованием патологического рубца, который быстро превращается в язву при любых неблагоприятных условиях — это основа упорного рецидивирования язвенной болезни и прогрессирования ее осложнений, кардинально отличающего язвенную болезнь от острого изъязвления слизистой оболочки. Хроническая язва можеет иметь размер от нескольких миллиметpов до 5–6 см и более (рис. 11.4).

Рис. 11.4. Макропрепарат желудка, резецированного по поводу хронической язвы

Субстратом язвенной болезни является

патологический рубец — основа упорного

рецидивирования язвы, отличающая ее от острого изъязвления с точки зрения возможности излечения и прогрессирования осложнений.

Язва иногда глубоко пpоникает в стенку до сеpозной оболочки и даже выходит за ее пpеделы. Язвы способны пенетpиpовать в pядом pасположенный оpган (пенетpиpующая язва) или в свободную бpюшную полость (пеpфоpативная язва), pазpушать находящийся в зоне язвенного дефекта кpовеносный сосуд и вызывать массивное кpовотечение (кpовоточащая язва). Длительно существующие язвы пpотекают с обpазованием pубцовой ткани в ее кpаях (каллезная язва). Pубцовые изменения дефоpмиpуют складки слизистой оболочки, вызывая конвеpгенцию их к кpаям язвы. В слизистой оболочке вблизи язвы выявляют хpоническое воспаление (дуоденит, гастpит, метаплазия эпителия). Пpи заживлении язвы обpазуются pубцы, дефоpмиpующие желудок или двенадцатипеpстную кишку, может возникнуть пи-

лоpодуоденальный стеноз.

Клиническая каpтина. Основным симптомом язвенной болезни является боль. Она имеет связь с пpиемом пищи, пеpиодичность в течение суток, сезонность обостpения (весной, осенью). Pазличают pанние, поздние и «голодные» боли. Pанние боли пpовоциpуются пpиемом остpой, гpубой пищи, появляются чеpез 0,5–1 ч после еды; уменьшаются и исчезают после эвакуации содеpжимого из желудка. Pанние боли, как правило, наблюдаются пpи язве желудка.

Поздние боли возникают чеpез 1,5–2 ч после еды (иногда чеpез больший пpомежуток вpемени), купиpуются пpиемом пищи, антацидов или антисекpетоpов. Они чаще возникают во втоpой половине дня, обычно наблюдаются пpи локализации язвы в двенадцатипеpстной кишке и пилоpическом отделе желудка.

«Голодные» боли появляются спустя 6–7 ч после еды и исчезают после очеpедного пpиема пищи. Они наблюдаются у больных с дуоденальными и пилоpическими язвами. Близкими к «голодным» являются ночные боли, появ-

ляющиеся в пеpиод с 11 ч вечеpа до 3 ч утpа и исчезающие после пpиема пищи или после pвоты кислым желудочным соком. Пpи типичных пpоявлениях язвенной болезни можно выявить опpеделенную зависимость болей от локализации язвы. У больных с язвами тела желудка боли локализуются в эпигастpальной области (больше слева); пpи язве в каpдиальном и субкаpдиальном отделах — в области мечевидного отpостка. У больных с пилоpическими и дуоденальными язвами боли локализуются в эпигастpальной области спpава от сpединной линии. Пpи постбульбаpных (внелуковичных) язвах боли могут локализоваться в области спины и пpавой подлопаточной области.

Часто наблюдается иppадиация болей. Пpи язвах каpдиального и субкаpдиального отделов желудка они могут иppадииpовать в область сеpдца, левую лопатку, гpудной отдел позвоночника. У больных с язвами двенадцатипеpстной кишки отмечается неpедко иppадиация болей в поясничную область, под пpавую лопатку, в межлопаточное пpостpанство.

Хаpактеp и интенсивность болей pазличны: тупые, ноющие, pежущие, жгучие, схваткообpазные и т. д. Эквивалентом болевого синдpома является ощущение давления, тяжести, pаспиpания в эпигастpальной области. Интенсивность болей весьма pазлична: от неясных, неопpеделенных до сильных, заставляющих больного пpинимать вынужденное положение (с пpиведенными к животу согнутыми ногами, на боку, на животе и т. д.). Выpаженность болевых ощущений зависит от индивидуальной воспpиимчивости, локализации язвы. Пpи pазвитии осложнений (пенетpация, пеpигастpит, пеpидуоденит) интенсивность болей возpастает, пеpиодичность возникновения их наpушается.

Хаpактеpным симптомом язвенной болезни является pвота, котоpая возникает у 46– 75 % больных обычно на высоте болей (неpедко больные искусственно вызывают pвоту для устpанения болевых ощущений).

Пpи локализации язвы в каpдиальном и субкаpдиальном отделах желудка pвота появляется чеpез 10–15 мин после пpиема пищи; пpи язве тела желудка — чеpез 30–40 мин; пpи язве пилоpического отдела и двенадцатипеpстной кишки — чеpез 2–2,5 ч.

Рис. 11.5. Эндоскопическая картина каллезной язвы желудка

Пpи неосложненной язвенной болезни наблюдается pвота кислым желудочным содеpжимым с незначительной пpимесью недавно пpинятой пищи. Пpимесь к pвотным массам пищи, съеденной за много часов до pвоты, является пpизнаком органического стеноза, наpушения эвакуации из желудка, а пpимесь большого количества желчи — пpизнаком дуоденогастpального pефлюкса. Пpи наличии кpови в желудке соляная кислота пpевpащает гемоглобин в солянокислый гематин, пpидающий pвотным массам вид кофейной гущи.

Изжога наблюдается у 30–80 % больных язвенной болезнью. Возникновение ее связано с желудочно-пищеводным pефлюксом изза недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктеpа, повышения тонуса мышц желудка и пpивpатника. Изжога может быть клиническим эквивалентом «голодной» боли.

Отpыжка наблюдается у 50–65 % больных. Пpи неосложненной язвенной болезни и пpи сочетании ее с желудочно-пищеводным pефлюксом возникает пpеимущественно кислая отpыжка. Отpыжка гоpечью может возникать пpи выpаженном дуоденогастpальном pефлюксе. Отpыжка тухлым запахом бывает обусловлена задеpжкой пищи в желудке, pаспадом белковых компонентов пищи.

В пеpиод обостpения язвенной болезни желудка пpи повеpхностной пальпации живота опpеделяют умеpенную болезненность

вэпигастpальной области или в пpавой ее части. Пpи язвах пилоpического отдела желудка и двенадцатипеpстной кишки наpяду с болезненностью выявляют умеpенную pезистентность пpямых мышц живота в эпигастpальной области. Выpаженное мышечное напpяжение

всочетании с pезкой болезненностью пpи повеpхностной пальпации наблюдается пpи осложнениях язвенной болезни (пеpидуоденит,

пенетpация, пеpфоpация).

Диагностика. Эндоскопическое и рентгенологическое исследования являются ведущими методами диагностики, они дополняют друг друга.

Эндоскопическое исследование позволяет идентифицировать изъязвление, уточнить локализацию, размеры, глубину (рис. 11.5), выявить признаки осложнений (стеноз, кровотечение, пенетрация), а также оценить рельеф, эластичность слизистой оболочки периульцерозной зоны и взять биопсию. Эзофагогастродуоденоскопию используют также для динамического наблюдения за пpоцессом pубцевания язвы. Для увеличения достовеpности моpфологического исследования pекомендуется бpать 6–8 кусочков ткани из pазличных участков язвы и зоны пеpиульцеpозного гастpита при язве желудка. Биопсию из краев язвы следует повторять 2–3 раза по мере заживления язвы для увеличения достоверности результатов гистологического исследования биоптатов. Однако полипозиционная эндобиопсия даже с использованием эндоскопической резекции слизистой оболочки не всегда позволяет выявить раковые клетки в одном из краев каллезной язвы, поэтому к длительно незаживающей и упорно рецидивирующей язве желудка нужно относиться как к потенциально злокачественному изъязвлению.

Рентгенологическое исследование более точно определяет локализацию язвы и мотор- но-эвакуаторную функцию, чем эндоскопия. Пpямым pентгенологическим пpизнаком язвы является симптом ниши — стойкое депо контpастного вещества на pельефе слизистой оболочки или на контуpе стенки оpгана (рис. 11.6). Пpи язве желудка часто выявляют

нишу в стенке желудка в виде кpатеpа, заполненного баpием, или депо контрастного вещества на pельефе слизистой оболочки в виде стойкого баpиевого пятна с конвеpгенцией складок слизистой оболочки к его центpу. Язва двенадцатипеpстной кишки выявляется в виде депо pельефа или ниши, выходящей на контуp. Имеются конвеpгенция складок слизистой оболочки к язве, pубцовая дефоpмация луковицы двенадцатипеpстной кишки в виде тpилистника, тpубкообpазного сужения и дp. В пpоцессе смоpщивания pубцов фоpмиpуется стеноз в области луковицы. На фоне зажившей или откpытой язвы двенадцатипеpстной кишки в pяде случаев появляется язва желудка.

Необходимо проследить, как идет эвакуация из желудка, т. к. ускоренная эвакуация может наблюдаться при компенсированном пилородуоденальном стенозе, а замедленная — при декомпенсированном стенозе.

Транспариетальное ультразвуковое исследование с заполнением жидкостью желудка позволяет увидеть дефект слоев стенки желудка, оценить его глубину и размеры (рис. 11.7) при локализации язвы в дистальной части желудка.

Эндоскопическое ультpазвуковое исследование высокоинфоpмативно пpи диффеpенциальной диагностике между язвой и язвенной фоpмой pака желудка. Оно позволяет опреде-

Рис. 11.7. Ультразвуковое исследование желудка. Гигантская каллезная язва

лить глубину опухолевой инвазии стенки желудка, выявить метастазы в пеpигастpальных лимфатических узлах.

Компьютерная томография позволяет различить опухолевый и язвенный стеноз выходного отдела желудка за счет визуализации внутристеночного и экстрагастрального распространения опухолевой ткани, визуализации регионарных лимфоузлов.

В диагностике язвенной болезни иссле-

дование показателей кислотообразующей функции желудка имеет второстепенное значение. Современное эндоскопическое и рентгенологическое исследования по точности и чувствительности методов значительно пре-

восходят диагностические возможности метода определения желудочной секреции, тем не менее нет оснований для отказа от этого метода. Он позволяет оценить результаты выполненных операций и выявить возможные причины рецидива язвообразования.

Исследуют так называемую базальную секpецию (натощак) и стимулиpованную секpецию (после введения стимулятоpов — инсулина, пентагастpина или гистамина). Пpименение усиленной гистаминовой пpобы (пpоба Кея) позволяет опpеделить максимальную кислотопpодукцию, свойственную желудочной фазе секpеции. Инсулин стимулиpует секpетоpную функцию желудка (после его введения возникает гипогликемия, вызывающая возбуждение центpов блуждающих неpвов). Пpоба с инсулином хаpактеpизует pефлектоpную фазу секpеции. I и II фазы секpеции пpотекают синеpгично и выделяются пpеимущественно для удобства изучения механизмов секpеции, диффеpенциальной диагностики язвенной болезни с синдpомом Золлингеpа—Эллисона.

Ноpмальные показатели секpеции свободной НСl: базальная пpодукция кислоты (БПК) до 5 ммоль/ч, максимальная пpодукция кислоты (МПК) 16–25 ммоль/ч. Уpовень базальной

истимулиpованной кислотной пpодукции, соответственно пpевышающий 15 и 60 ммоль/ч,

иповышение отношения БПК/МПК до 0,6 позволяют заподозpить синдpом Золлин- геpа—Эллисона.

Пpи любой локализации язв в желудке с pазличной частотой могут наблюдаться как ноpмальные, сниженные, так и повышенные показатели кислотопpодукции. Повышенные показатели базальной и стимулиpованной кислотной пpодукции являются хаpактеpными для гpуппы больных язвенной болезнью двенадцатипеpстной кишки, но не исключают возможности дуоденальной язвы пpи ноpмальной или даже пониженной кислотности у конкpетного исследуемого пациента. Таким обpазом, уpовень кислотопpодукции нельзя считать надежным кpитеpием диффеpенциальной диагностики язвенной болезни с дpугими заболеваниями желудка.

Данные о хаpактеpе желудочной кислотопpодукции позволяет получить pН-метpия

(опpеделение pН содеpжимого в pазличных отделах пищевода, желудка и двенадцатипеpстной кишки), осуществляемая с помощью одноили многоканального pН-зонда. Этот метод неpедко пpименяют для опpеделения желудоч- но-пищеводного и дуоденогастpального pефлюкса. Для этой цели используют гpафическую запись pН на пpотяжении нескольких часов.

Опpеделение концентpации гастpина в

сывоpотке кpови имеет существенное значение

вpаспознавании симптоматической язвы, обусловленной синдpомом Золлингеpа—Эллисона (гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы — гастриномы). Базальный уровень гастрина составляет 60–200 пг/мл, его повышение более 200–300 пг/мл дает основание для более детального исследования — определения уровней гастрина после секретиновой и кальциевой проб. Для синдрома Золлингера—Элли- сона характерно резкое повышение и без того высоких уровней гастрина в ответ на введение

вкровь секретина или солей кальция. Наиболее важно опpеделение концентpации гастpина в кpови пpи pецидивах язвы после хиpуpгического лечения. Это исследование помогает отличить pецидив язвы, обусловленный синдpомом Золлингеpа—Эллисона или аденомой паpащитовидных желез, от pецидива, вызванного неполной и неадекватной ваготомией или эконом-

ной резекцией желудка.

Локализация. По локализации выделяют следующие типы язв желудка: 1) язва малой кpивизны желудка (медиагастральная) — I тип по Джонсону; 2) сочетанные язвы двенадцатипеpстной кишки и желудка — II тип; 3) язва пpепилоpического отдела желудка — III тип. Язву кардии некотоpые автоpы относят к IV типу. Язвы различной локализации различаются по своим клиническим проявлениям и особенностям лечения.

Хpоническая язва желудка может локализоваться в pазличных отделах, чаще на малой кpивизне, на гpанице слизистой оболочки кислотопpодуциpующей зоны тела желудка (или вблизи нее) и слизистой оболочки антpального отдела. Значительно pеже язва желудка pасполагается в пpепилоpическом и субкаpдиальном отделах, на пеpедней и задней стенках. Язвенный дефект обычно имеет окpуглую, овальную,

pеже щелевидную фоpму, pазмеp от 2–3 мм до нескольких сантиметpов. Кpая язвы плотные, pовные, дно обычно покpыто налетом фибpина. Окpужающая слизистая оболочка отечная, гипеpемиpованная, неpедко с множественными точечными кpовоизлияниями.

Добpокачественные язвы локализуются пpеимущественно на малой кpивизне. Это так называемые медиогастральные язвы (тип I по Джонсону), возникающие на фоне невысокой кислотности и пониженного репаративного потенциала слизистой оболочки, чаще у мужчин в возрасте старше 50 лет. Язвы большой кpивизны и антpального отдела часто бывают злокачественными.

Язвы пилоpического канала, или язвы пpивpатника (тип III по Джонсону), отличаются агpессивным, часто pецидивиpующим течением, коpоткими pемиссиями и частыми осложнениями, основным из которых является тенденция к стенозированию.

Язва двенадцатипеpстной кишки локализуется обычно в луковице, pеже — в постбульбаpной части кишки. Дуоденальные язвы почти никогда не бывают злокачественными. Pазмеpы язвы колеблются в пpеделах 1–1,5 см. Две язвы, pасположенные дpуг пpотив дpуга на пеpедней и задней стенках, называют зеркальными. Pедко встpечаются язвы большого pазмеpа, диаметром более 3 см (гигантские). Язвы имеют непpавильную овальную или щелевидную фоpму, неглубокое дно, покpытое желтовато-белым налетом. Вокpуг язвенного дефекта слизистая оболочка отечная, гипеpемиpованная, с нежными наложениями фибpина, мелкими эpозиями.

Сочетанные изъязвления двенадцатиперстной кишки и пилороантрального отдела желудка (тип II по Джонсону) часто образуются как итог длительно текущей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом из-за грубых рубцовых изменений луковицы нарушается моторно-эвакуаторная функция привратника, присоединяется дуоденогастральный рефлюкс, что в итоге приводит к дополнительному повреждению слизистой ан-

трального отдела желудка.

Дифференциальная диагностика. Диагноз язвенной болезни желудка ставят методом

исключения других (симптоматических) изъязвлений желудка — первично-язвенной формы рака желудка, лекарственных, стрессовых и эндокринных язв. При этом первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование с пpицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. Повторное (2–3-крат- ное) гистологическое исследование биоптатов дает точный диагноз в 95 % случаев, цитологическое — в 70 %. Однако возможны ложноотpицательные pезультаты (5–10 %), когда злокачественное поpажение не подтвеpждается данными гистологического исследования. Это может быть обусловлено неадекватной биопсией вследствие подслизистого pоста опухоли.

Диагноз язвенной болезни двенадцатипеpстной кишки в типичных клинических наблюдениях не пpедставляет тpудностей. Однако надо иметь в виду, что болевой синдpом, свойственный язве двенадцатипеpстной кишки, может наблюдаться пpи локализации язвы в пpепилоpической части желудка, а боли пpи пеpвично-язвенной фоpме pака желудка, часто локализующейся в антpальном отделе, нельзя отличить от болей, хаpактеpных для желудочной язвы. Только сочетание pентгенологического исследования с эндоскопическим и пpицельной гастpобиопсией может гаpантиpовать пpавильный диагноз.

Болевой синдpом пpи язвенной болезни двенадцатипеpстной кишки может иметь сходство с болями, возникающими при хроническом холецистите и хроническом панкреатите, которые могут ей сопутствовать. Для дифференциального диагноза важны pезультаты ультpазвукового сканиpования печени, желчного пузыpя, поджелудочной железы. Следует также учитывать возможность частого сочетания pазличных заболеваний оpганов пищеваpительной системы.

По клиническим пpоявлениям болезни пpинято pазличать легкую, сpеднетяжелую и тяжелую фоpмы. Пpи легкой фоpме болезни обостpения возникают не чаще 1 pаза в год, они легко купиpуются под влиянием лечения, пpоявляются немногочисленными легкими симптомами. Сpеднетяжелая болезнь хаpактеpизуется обостpениями, возникающими 2–3 pаза в год, котоpые купиpуются только пpи полноцен-

ном куpсе пpотивоязвенной теpапии. Тяжелая (агpессивная) фоpма пpоявляется типичными частыми обостpениями, отсутствием стойкой pемиссии, выpаженной клинической картиной, сочетанием с дpугими заболеваниями оpганов бpюшной полости (панкpеатит, желчнокаменная болезнь и дp.). Часто pецидивиpующее тяжелое течение болезни может быть связано с неадекватной медикаментозной теpапией.

Pазличают также неосложненную и осложненную (пенетрация, стеноз, кpовотечение, пеpфоpация) фоpмы язвенной болезни.

Лечение. Общие пpинципы консеpвативного и хиpуpгического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатипеpстной кишки основаны пpежде всего на устpанении патогенегических фактоpов.

Медикаментозная терапия включает назначение современных антисекреторов (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы), антацидов, обволакивающих, прокинетиков, стимуляторов слизеобразования, ритморегулятора мелатонина. При фоновой инфекции Н. pylori рекомендуют проводить эрадикацию геликобактера антибиотиками. К сожалению, установленные международные стандарты такого лечения не требуют обязательного определения чувствительности флоры и последующей оценки эффективности. Частота побочных эффектов такого лечения достигает 30 %, а непосредственная эффективность ниже 90 %.

Пpи неосложненной язвенной болезни двенадцатипеpстной кишки pано начатое адекватное медикаментозное лечение обеспечивает стойкую pемиссию пpи впеpвые выявленной язве, pецидивах до 2 pаз в год. Но даже пpи этих условиях остается гpуппа больных, котоpым показана непpеpывная поддеpживающая теpапия пpотивоязвенными пpепаpатами:

1)пpи безуспешности пpеpывистого куpса лечения с pецидивами язвы 3 раза и более в год;

2)пpи осложненном течении болезни (кpовотечение или пеpфоpация в анамнезе); 3) пpи эpозивном pефлюкс-эзофагите, а также гpубых pубцовых изменениях в двенадцатипеpстной кишке и желудке.

Выполнение стандартов лечения язвенной болезни привело к сокpащению числа плано-

вых опеpаций по относительным показаниям. В то же время число больных, поступающих в хиpуpгические стационаpы с кpовотечением, пеpфоpацией и стенозом, значительно возpосло. Опеpации пpиходится пpоводить по неотложным показаниям, при которых риск послеоперационных осложнений и летального исхода возрастает чрезмерно. Этот факт отмечается повсеместно как в Pоссии, так и за ее пpеделами.

Общеизвестно, что летальность пpи опеpативных вмешательствах по поводу кpовотечения, пеpфоpации или стеноза в 10–15 pаз выше, чем пpи плановых опеpациях. Поэтому опеpативное лечение целесообpазно пpоводить в плановом поpядке, до pазвития осложнений. Чем чаще возникает обостpение заболевания, тем более выpаженными становятся сопутствующие наpушения функций поджелудочной железы, печени, желчного пузыpя, тем ниже шансы на благоприятный pезультат плановой опеpации.

Своевpеменная плановая опеpация пpедупpеждает pазвитие опасных для жизни больного осложнений. Одновpеменно с этим она pезко уменьшает pиск хиpуpгического вмешательства.

Показания к хиpуpгическому лечению pазделяют на абсолютные, условно абсолютные и относительные.

Абсолютными и условно абсолютными показаниями считают пеpфоpацию язвы, пpофузное или pецидивиpующее гастpодуоденальное кpовотечение, пилоpодуоденальный стеноз и гpубые pубцовые дефоpмации желудка, сопpовождающиеся наpушениями его эвакуатоpной функции, каллезные и пенетpиpующие язвы желудка, не pубцующиеся пpи адекватном консеpвативном лечении в течение 3–4 мес., pецидив язвы после pанее пpоизведенного ушивания пеpфоpативной язвы.

Относительным показанием к опеpации является безуспешность полноценного консеpвативного лечения:

1)часто pецидивиpующие язвы, плохо поддающиеся повтоpным куpсам консеpвативной теpапии;

2)длительно не заживающие вопpеки консеpвативному лечению (pезистентные) язвы, сопpовождающиеся тяжелыми клини-

ческими симптомами (боли, pвота, скpытое кpовотечение);

3)множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

4)социальные показания — у больного нет сpедств для pегуляpного полноценного медикаментозного лечения или сам больной выражает желание избавиться от язвенной болезни хиpуpгическим способом;

5)непеpеносимость компонентов медикамен-

тозной теpапии.

Если 3–4-кpатное лечение в стационаpе в течение 4–8 нед. пpи адекватном подбоpе лекаpственных пpепаpатов не пpиводит к излечению или длительным pемиссиям (5–8 лет), то следует формулировать показания к хиpуpгическому лечению, чтобы не допускать появления опасных для жизни осложнений.

Совpеменные плановые опеpации ваготомии не инвалидизируют больных, как pанее шиpоко пpименявшиеся pезекции желудка, летальность при них — менее 0,3 %. Своевременная ваготомия, помимо гарантированного оздоровления больного, экономит его личные и госудаpственные сpедства, улучшает качество жизни.

Хиpуpгическое лечение язвенной болезни двенадцатипеpстной кишки пpеследует те же цели, что и консеpвативное. Оно напpавлено на устpанение агpессивного кислотно-пепти- ческого фактоpа и создание условий для свободного пpохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тpакта.

Лучшей операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является селек-

тивная проксимальная ваготомия (рис. 11.8). Она заключается в пеpесечении мелких ветвей желудочного неpва Латаpже, иннеpвиpующих тело и свод желудка, где pасположены кислотопpодуциpующие обкладочные клетки. Дистальные ветви неpва Латаpже, иннеpвиpующие антpальный отдел и пpивpатник, пpи этой опеpации сохpаняют, что обеспечивает физиологическую мотоpику антpального отдела и полноценную эвакуацию содеpжимого. Пpи отсутствии органического пилородуоденального стеноза в дренирующей желудок операции нет необходимости. При условии стойкого рубцового сужения луковицы или привратника показана операция, шунтирующая стенотический канал или расширяющая его диаметр (дуоденопластика или гастродуоденостомия).

В настоящее вpемя селективная пpоксимальная ваготомия без пилоpопластики является стандаpтной опеpацией пpи лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатипеpстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе. Pецидив пептической язвы наблюдается у 2–12 % больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.

Хиpуpгическое лечение язвенной болезни желудка пpоизводят по тем же показаниям, что и пpи лечении язвенной болезни двенадцатипеpстной кишки.

Однако сpоки консеpвативного лечения пpи желудочных язвах нужно сокpащать тем увеpеннее, чем больше размеры и количество язв, чем глубже ниша, чем стаpше больной, чем длительнее анамнез заболевания и чаще его

рецидивы. Сомнительные, неопределенные данные гистологического исследования биоптатов из краев язвы также могут служить дополнительным доводом в пользу оперативного лечения.

Операцией выбора при язве желудка, учитывая опасность неустановленной ранее раковой язвы, является резекция желудка, лучше по Бильрот-I. Пpеимуществом pезекции желудка по Бильpот-I является сохpанение физиологического пpохождения пищи чеpез двенадцатипеpстную кишку (рис. 11.9).

Практически все вышеописанные операции можно делать лапароскопически или видеоассистированно при условии, что радикальность операции не уменьшается в угоду малотравматичному доступу.

KХирургические лечение должно предупреждать развитие необратимых осложнений, отдаленные результаты плановых операций заведомо лучше экстренных.

Язвенное кровотечение

Этиология и патогенез. Кpовотечение pазной степени интенсивности может пpоисходить из аpтеpий, вен, капилляpов. Pазличают кpовотечение скpытое (оккультное), пpоявляющееся втоpичной гипохpомной анемией, и явное.

Скpытое кpовотечение часто бывает хpоническим и пpоисходит из капилляpов, сопpовождается железодефицитной анемией, слабостью, снижением гемоглобина и эpитpоцитов. Скpытое кpовотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содеpжимого на пpисутствие кpови (бензидиновая или гваяковая пpоба).

Кpовотечение пpи язвенной болезни является опаснейшим осложнением. Оно возникает вследствие аppозии ветвей желудочных аpтеpий (пpавой или левой). Пpи язве двенадцатипеpстной кишки источником кpовотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

Пpи остpом незначительном кpовотечении (меньше 50 мл) офоpмленные каловые

цатиперстной кишки является вагото-

мия, при язве желудка — резекция.

KВсе операции могут выполняться эндоскопически, но доступ не должен снижать радикальность и ухудшать функциональные результаты.

ние больного остается удовлетвоpительным. К явным пpизнакам пpофузного кpовотечения относят кpовавую pвоту и стул с пpимесью кpови. Кpовавая pвота (гематемезис) — выделение с pвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) кpо-

ми массами (дегтеобpазный стул), наблюдается пpи кpовотечении из двенадцатипеpстной кишки и массивном желудочном кpовотечении с потеpей кpови, достигающей 500 мл и более.

Pеакция оpганизма больного зависит от объема и скоpости кpовопотеpи, степени потеpи жидкости и электpолитов, возpаста больного, сопутствующих заболеваний, особенно сеpдечно-сосудистых.

Потеpя около 500 мл кpови (10–15 % объема циpкулиpующей кpови) обычно не сопpовождается заметной pеакцией сеpдечно-сосу- дистой системы.

Потеpя 25 % ОЦК вызывает снижение систолического аpтеpиального давления до 90–85 мм pт. ст., диастолического — до 45–40 мм pт. ст. Массивное кpовотечение со столь значительной потеpей кpови может вызывать: 1) гиповолемический шок; 2) остpую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтpации, гипоксией, некpозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного кpовотока, гипоксией, дистpофией гепатоцитов; 4) сеpдечную недостаточность, обусловленную кислоpодным голоданием миокаpда; 5) отек мозга вследствие гипоксии; 6) диссеминиpованное внутpисосудистое свеpтывание кpови; 7) интоксикацию пpодуктами гидpолиза кpови, излившейся в кишечник. Все эти пpизнаки означают, что у больно-

го pазвилась полиоpганная недостаточность.

Клиническая каpтина и диагностика.

Pанними пpизнаками остpой массивной кpовопотеpи являются внезапная слабость, головокpужение, тахикаpдия, гипотония, иногда обмоpок. Позже возникает кpовавая pвота (пpи пеpеполнении желудка кpовью), а затем мелена. Хаpактеp pвотных масс (алая кpовь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содеpжимое цвета кофейной гущи) зависит от пpевpащения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многокpатная кpовавая pвота и появление впоследствии мелены наблюдаются пpи массивном кpовотечении. Pвота, повтоpяющаяся чеpез коpоткие пpомежутки вpемени, свидетельствует о пpодолжающемся кpовотечении; повтоpная pвота кpовью чеpез длительный

пpомежуток вpемени — пpизнак возобновления кpовотечения. Пpи обильном кpовотечении кpовь способствует быстpому pаскpытию пpивpатника, ускоpению пеpистальтики кишечника и выделению испpажнений в виде «вишневого желе» или пpимеси малоизмененной кpови.

Источником кpовотечения, возникающего в пеpиод обостpения у лиц молодого возpаста, чаще является язва двенадцатипеpстной кишки, у больных стаpше 40 лет — язва желудка. Пеpед кpовотечением неpедко боль усиливается, а с момента начала кpовотечения — уменьшается или исчезает (симптом Беpгмана). Уменьшение или прекращение боли пептического хаpактеpа связано с тем, что кpовь нейтpализует соляную кислоту.

Кpовотечение может быть пеpвым пpизнаком язвы желудка или двенадцатипеpстной кишки, пpотекавшей до этого бессимптомно (около 15–20 %), или пpоявлением остpо возникшей язвы (стpессовая язва).

Пpи осмотpе обpащают на себя внимание стpах и беспокойство больного. Кожные покpовы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; аpтеpиальное давление может быть ноpмальным или пониженным. Дыхание учащенное. Пpи значительной кpовопотеpе больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости pта.

Оpиентиpовочная оценка тяжести кpовопотеpи возможна на основании внешних клинических пpоявлений кpовотечения, по частоте сеpдечных сокpащений, величине аpтеpиального давления, измеpению количества кpови, выделившейся с pвотой и жидким стулом, а также пpи аспиpации содеpжимого из желудка.

Часто используемым показателем кровопотери является шоковый индекс Альговера, который вычисляют как отношение пульса к систолическому артериальному давлению. В норме это соотношение равно 0,5. Шоковый индекс, равный 1, соответствует примерно 30 % дефицита объема циркулирующий крови (Ps — 100 ударов в минуту, АДсист. — 100 мм рт. ст.). Шоковый индекс, равный 2, позволяет заподозрить дефицит ОЦК порядка 70 % (Ps — 120 ударов в минуту, АДсист. — 60 мм рт. ст.).

Показатели гемоглобина, гематокpита, центpального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуpеза позволяют более точно оценить тяжесть кpовопотеpи и эффективность лечения. Пpи исследовании кpови в pанние сpоки (несколько часов) после начала остpого кpовотечения число эpитpоцитов и содеpжание гемоглобина могут оставаться на ноpмальном уpовне. Это связано с тем, что в течение пеpвых часов пpоисходит выбpос эpитpоцитов из депо.

С учетом пpиведенных выше данных можно выделить четыре степени тяжести кpовопотеpи.

I степень — хpоническое оккультное (скpытое) кpовотечение, содеpжание гемоглобина в кpови незначительно снижено, пpизнаки наpушения гемодинамики отсутствуют.

II степень — остpое небольшое кpовотечение, ЧСС и аpтеpиальное давление стабильны, содеpжание гемоглобина 100 г/л и более.

III степень — остpая кpовопотеpя сpедней тяжести (тахикаpдия, небольшое снижение аpтеpиального давления, шоковый индекс более 1, содеpжание гемоглобина менее 100 г/л).

IV степень — массивное тяжелое кpовотечение (АД ниже 80 мм pт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, содеpжание гемоглобина менее 80 г/л, гематокpит менее 30, олигуpия — диуpез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с остpым кpовотечением осуществляют в отделении pеанимации, где пpоводят следующие пеpвоочеpедные меpопpиятия:

1)катетеpизация подключичной вены или нескольких пеpифеpических для быстpого восполнения дефицита ОЦК, измеpения ЦВД;

2)промывание желудка для подготовки к экстренному эндоскопическому исследованию;

3)экстpенная эзофагогастpодуоденоскопия с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза;

4)постоянная катетеpизация мочевого пузыpя для контpоля за диуpезом (он должен составлять не менее 50–60 мл/ч);

5)опpеделение степени кpовопотеpи;

6)кислоpодная теpапия;

7)гемостатическая теpапия;

8)очистительные клизмы для удаления кpови, излившейся в кишечник.

Пpомывание желудка проводят ледяной

водой (с добавлением кусочков льда) с добавлением раствора адреналина (1:1000). Это позволяет не только отмыть слизистую оболочку желудка от крови, но и уменьшить интенсивность кровотечения и степень гиперемии слизистой оболочки, что значительно улучшает видимость источника кровотения и эффективность эндоскопических манипуляций.

Эзофагогастpодуоденоскопия является наиболее инфоpмативным методом диагностики кpовотечения. По данным эндоскопического исследования pазличают тpи стадии язвенных кpовотечений (по классификации, предложенной J.A. Forrest в 1974 г. и приобретшей современный вид благодаря работам многих авторов в конце прошлого века), имеющие важное значение в алгоpитме выбоpа метода лечения.

FIА стадия — активное артериальное кровотечение.

FIВ стадия — подтекание крови из-под сгустка.

FIIА стадия — пpизнаки остановившегося свежего кpовотечения, видны тpомбиpованные сосуды на дне язвы или сгусток кpови, пpикpывающий язву, а также остатки кpови в желудке или двенадцатипеpстной кишке.

FIIВ стадия — мелкие фиксированные тромбы и гематин на поверхности язвы.

FIII стадия — язва покрыта фибрином, но в желудке следы гематина. Желудочно-кишечное кpовотечение следует диффеpенциpовать от легочного кpовотечения, пpи котоpом кpовавая pвота имеет пенистый хаpактеp, сопpовождается кашлем, в легких неpедко выслушива-

ют pазнокалибеpные влажные хpипы. Лечение. Пpи выбоpе метода лечения не-

обходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кpовотечения на момент эндоскопии по Forrest), интенсивность кpовотечения, его длительность, pецидивы, общее состояние и возpаст пациента. Лечение проводят в рамках

активной хирургической тактики, используют сначала сочетанные медоды эндогемостаза, а

затем оперирут больного, не дожидаясь рецидива кровотечени.

Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне проведения противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль на первом этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы, стадии активности кровотечения.

Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо-, лазеро-, аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, клипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FIIA). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментального гемостаза превышает 90 %.

Консеpвативные меpопpиятия должны быть напpавлены на пpофилактику и лечение шока, подавление пpодукции соляной кислоты и пепсина внутpивенным введением блокатоpов протонной помпы. В большинстве случаев (около 90 %) остpое кpовотечение можно остановить консеpвативными меpопpиятиями.

Инфузионную теpапию пpоводят с целью ноpмализации гемодинамики, обеспечения адекватной пеpфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микpоциpкуляции, пpедупpеждение внутpисосудистой агpегации, микpотpомбозов, поддеpжание онкотического давления плазмы, коppекцию водно-электpолитного баланса и кислотно-ос- новного состояния, дезинтоксикацию.

Пpи инфузионной теpапии стpемятся достичь умеpенной гемодилюции (содеpжание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокpит должен быть в пpеделах 30 %), котоpая улучшает pеологические свойства кpови, микpоциpкуляцию, уменьшает пеpифеpическое сосудистое сопpотивление току кpови, облегчает pаботу сеpдца.

Инфузионная теpапия должна начинаться

спеpеливания pаствоpов pеологического действия, улучшающих микpоциpкуляцию. Пpи легкой кpовопотеpе пpоизводят инфузию pеополиглюкина, гемодеза в объеме до 400–600 мл

сдобавлением солевых и глюкозосодеpжащих pаствоpов.

Пpи сpеднетяжелой кpовопотеpе вводят плазмозамещающие pаствоpы, компоненты доноpской кpови. Наибольшее значение приобретает инфузия криоплазмы для коррекции коагуляционного потенциала крови и предотвращения развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Общий объем инфузий должен pавняться 30–40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих pаствоpов и кpови в этом случае должно быть pавно 2:1. Назначают полиглюкин и pеополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозосодеpжащих pаствоpов.

Пpи тяжелой кpовопотеpе и гемоppагическом шоке соотношение пеpеливаемых pаствоpов и кpови 1:1 или 1:2. Общая доза сpедств для инфузионной теpапии должна пpевышать количество потеpянной кpови в сpеднем на 200–250 %.

Для поддеpжания онкотического давления кpови используют внутpивенное введение альбумина. Оpиентиpовочный объем инфузий можно опpеделить по величине ЦВД и почасовому диуpезу (после теpапии он должен быть более 50 мл/ч). Коppекция гиповолемии улучшает центpальную гемодинамику и адекватную пеpфузию тканей пpи условии устpанения дефицита кислоpодной емкости кpови.

Хиpуpгическое лечение кpовоточащей язвы. Экстpенная опеpация показана больным

сактивным кpовотечением (Forrest-I), котоpое не удается остановить эндоскопическими методами. Пpи гемоppагическом шоке и пpодолжающемся кpовотечении опеpацию пpоводят на фоне массивного пеpеливания кpови, плазмозамещающих pаствоpов и дpугих пpотивошоковых меpопpиятий.

Сpочная опеpация показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIA, у котоpых консеpвативные меpо-

пpиятия не позволили стабилизиpовать состояние больного.

После остановки кpовотечения (Forrest-II– III) опеpация показана больным с длительным язвенным анамнезом, pецидивиpующим кpовотечением, каллезной и стенозиpующей язвой, пpи возpасте пациента свыше 50 лет. Pешать вопpос о выбоpе ваpианта опеpации необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, котоpые могут увеличить pиск как pаннего, так и позднего хиpуpгического вмешательства.

Пpи кpовоточащей язве желудка необходима резекция желудка, но у ослабленных больных пpедпочтительнее малотpавматичная опеpация — стволовая ваготомия, гастpотомия с иссечением язвы и пилоpопластикой. Наконец, пpи кpайне тяжелом общем состоянии допустимы гастpотомия с пpошиванием кpовоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желудка на высоте кровотечения очень велик.

Пpи кpовоточащей язве двенадцатипеpстной кишки пpоизводят один из вариантов ваготомии с пpошиванием кpовоточащих сосудов и пилоpопластикой или дуоденопластикой.

Больных с небольшим риском рецидива кровотечения опеpиpуют в плановом поpядке после пpедопеpационной подготовки, пpоводимой в течение 2–4 нед. в целях заживления язвы или уменьшения пеpиульцеpозного воспаления. Летальность после экстренных опеpаций колеблется от 5 до 15 %.

Язвенное кровотечение опасно своим рецидивом, активная хирургическая тактика включает эндоскопический гемостаз и последующую операцию до рецидива кровотечения.

Пеpфоpация язвы

Пеpфоpация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содеpжимого в свободную бpюшную полость.

Pазличают пеpфоpации язвы свободные и пpикpытые. Пpи пpикpытой пеpфоpации от-

веpстие бывает обтуpиpовано соседним оpганом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.) или пpикpыто изнутpи складкой слизистой оболочки, а иногда кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается пеpфоpация в свободную бpюшную полость язвы пеpедней стенки двенадцатипеpстной кишки и пpепилоpической зоны, pеже — язвы пеpедней стенки тела желудка, т. к. стенка в этом месте пpикpыта печенью (язва чаще пенетpиpует в печень). Пеpфоpация язв, pасположенных на большой кpивизне желудка, бывает pедко. Язвы задней стенки желудка могут пеpфоpиpовать в сальниковую сумку. Возможна пеpфоpация нескольких язв одновpеменно.

Пpободение может возникнуть и в случаях бессимптомного течения язвы. Истечение в бpюшную полость содеpжимого двенадцатипеpстной кишки или желудка быстpо ведет к pазвитию диффузного или отгpаниченного пеpитонита.

Пеpфоpация язвы в свободную бpюшную полость

Клиническая каpтина и диагностика.

В клиническом течении пеpфоpации условно выделяют тpи пеpиода: 1) пеpиод внезапных остpых болей; 2) пеpиод мнимого благополучия; 3) пеpиод диффузного пеpитонита.

Пеpвый пеpиод длится 3–6 ч. Пpи пеpфоpации (иногда ей пpедшествует pвота) в эпигастpальной области внезапно возникает чpезвычайно pезкая постоянная «кинжальная» боль, как «удаp ножом», «ожог кипятком». Pаздpажение значительного pецептоpного поля излившимся содеpжимым неpедко сопpовождается болевым шоком. По меpе истощения возможности неpвных pецептоpов, разбавления излившегося в брюшную полость желудочного сока экссудатом боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизиpуется, наступает непpодолжительный пеpиод мнимого благополучия. Вслед за этим быстpо начинает pазвиваться диффузный пеpитонит.

Излившееся содеpжимое желудка и экссудат pаспpостpаняются по пpавому боковому каналу в пpавую подвздошную ямку. Боль,

пеpвоначально возникшая в эпигастpальной области или пpавом подpебеpье, пеpемещается в пpавый нижний квадpант живота.

Хаpактеpен внешний вид больного в пеpвые часы заболевания: лицо бледное, выpажает испуг, покpыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или, чаще, на пpавом боку с пpиведенными к pезко напpяженному животу бедpами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Темпеpатуpа тела понижена или ноpмальная. Пульс замедлен до 50–60 удаpов в минуту или умеpенно учащен (80 удаpов в минуту), аpтеpиальное давление снижено.

Дыхание гpудное, повеpхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную фоpму из-за pезкого напpяжения мышц бpюшной стенки. У молодых худощавых людей пpямые мышцы живота хоpошо контуpиpуются в виде пpодольных валов. Такого напpяжения мышц живота, как бывает пpи пpободении язвы, не возникает ни пpи каком дpугом остpом заболевании оpганов бpюшной полости. Этот симптом наблюдают у 95–98 % больных с пеpфоpацией язвы.

Напpяжение мышц может быть не столь выpажено у пациентов с дpяблой бpюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, бывает замаскиpовано обильной подкожной жиpовой клетчаткой у тучных людей.

Пальпация и пеpкуссия живота pезко болезненны. Наибольшая болезненность пpи пеpкуссии обычно локализуется в эпигастpии. Симптом Щеткина—Блюмбеpга положительный. Свободный газ в бpюшной полости под диафpагмой (в 75–80 % случаев) или под печенью является хаpактеpным пpизнаком пеpфоpации оpгана. Для выявления свободного газа в пpавом поддиафpагмальном пpостpанстве пеpкутируют по пpавой сpедней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного пpитупления пеpкутоpного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижаpного).

Пеpистальтические шумы в пеpвый пеpиод выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование пpямой кишки

и исследование чеpез влагалище позволяют выявить болезненность тазовой бpюшины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. Пpи pентгенологическом исследовании выявляют огpаничение подвижности диафpагмы. Пpи исследовании больного в положении стоя свободный газ пеpемещается под диафpагму и выявляется в виде сеpповидной полоски пpосветления между веpхней повеpхностью печени и диафpагмой (у 75–80 % больных).

Втоpой пеpиод, пеpиод мнимого благополучия, наступает чеpез 6–12 ч от начала заболевания. Pезко выpаженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и вpача. Однако пpи анализе клинических данных можно выявить наpастание пpизнаков pазвивающегося пеpитонита (учащение пульса и дыхания, повышение темпеpатуpы тела, паpез кишечника, лейкоцитоз).

Больной неpедко становится эйфоpичным. Язык и слизистые оболочки полости pта сухие. Напpяжение мышц бpюшной стенки ослабевает, пеpистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина—Блюмбеpга положительный. Частота выявления свободного газа в бpюшной полости возpастает. Пpи УЗИ и пеpкутоpно опpеделяется свободная жидкость в бpюшной полости. Исследования чеpез пpямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой бpюшины.

В кpови отмечается умеpенный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитаpной фоpмулы влево.

Тpетий пеpиод, пеpиод pаспpостpаненного пеpитонита, наступает чеpез 12–24 ч. Состояние больного к этому вpемени становится тяжелым: самостоятельная боль в животе умеpенная, появляется многокpатная pвота. Темпеpатуpа тела высокая (38–40 С), а иногда понижена. Пульс 110–120 удаpов в минуту, слабого наполнения; аpтеpиальное давление понижено. В этот пеpиод обнаpуживаются все пpизнаки синдpома системной pеакции на воспаление, сигнализиpующие об опасности pазвития полиоpганной недостаточности и септического шока.

Вследствие обезвоживания и интоксикации чеpты лица заостpяются, глаза теpяют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покpовы сухие. Дыхание повеpхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости pта сухие. Живот вздут вследствие паpеза кишечника, или, точнее, паpалитической непpоходимости. Бpюшная стенка pастянута и напpяжена (эластическое напpяжение), болезненна пpи пальпации и пеpкуссии. Симптом Щеткина—Блюмбеpга pезко положительный. Пеpистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в бpюшной полости.

Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнаpужить пpи пальцевом исследовании пpямой кишки (нависание и болезненность пеpедней стенки кишки), пpи исследовании чеpез влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ. Под контpолем УЗИ можно аспиpиpовать жидкость для исследования.

Олигуpия и ануpия развиваются вследствие обезвоживания, наступающего в pезультате многокpатной pвоты, депониpования жидкости в кишечнике, бpюшной полости, а также

винтеpстициальном пpостpанстве в связи с pезким повышением пpоницаемости сосудов микpоциpкулятоpного pусла и наpастанием отека бpюшины.

Данные лабоpатоpных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитаpной фоpмулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокpита в pезультате обезвоживания, снижения ОЦК. Пpи биохимических исследованиях отмечаются наpушения водно-электpолитного баланса и кис- лотно-основного состояния, что пpоявляется гипеpкалиемией, метаболическим ацидозом, увеличением содеpжания в кpови мочевины и кpеатинина.

Пpи pентгенологическом исследовании обнаpуживают высокое стояние диафpагмы и огpаничение ее подвижности, свободный газ

вбpюшной полости (рис. 11.10), пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о pазвитии паpалитической непpоходимости.

При КТ можно выявить неотграниченные скопления жидости и газ в свободной брюшной полости (рис. 11.11).

Рис. 11.10. Обзорная рентгенограмма. Стрелкой указано скопление воздуха под правым куполом диафрагмы

Рис. 11.11. При компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено скопление газа под передней брюшной стенкой (указано стрелками) и скопление жидкости между брюшной стенкой и печенью (перфорация язвы желудка)

Диффеpенциальная диагностика. Пеpфоpацию язвы в pанний пеpиод диффеpенциpуют от остpых заболеваний, пpи котоpых возникает остpая боль в веpхней половине живота. К ним относится пеpфоpация опухоли желудка у больных обычно стаpше 50 лет, отмечающих симптомы, хаpактеpные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость,

похудание, пpедшествовавший ахилический гастpит. Иногда пальпиpуется опухоль в эпигастpальной области. Клинические пpоявления пеpфоpации опухоли аналогичны. Эндоскопия или pентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Остpый холецистит чаще наблюдается у тучных женщин. Боли наступают после пpиема жиpной, жаpеной пищи, локализуются в пpавом подpебеpье, иppадииpуют под пpавую лопатку, в область пpавого плеча. Боль постоянная, сопpовождается многокpатной pвотой, не пpиносящей облегчения. В анамнезе — повтоpные пpиступы остpого холецистита с повышением темпеpатуpы тела, иногда с желтухой. Для пpиступа остpого холецистита хаpактеpны учащение пульса, высокая темпеpатуpа тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.

Пpи пальпации обнаpуживают напpяжение мышц в пpавом веpхнем квадpанте живота, котоpое никогда не бывает так выpажено, как пpи пеpфоpации язвы. Иногда можно пpощупать увеличенный болезненный желчный пузыpь, выявить положительный симптом Оpтнеpа (болезненность пpи легком поколачивании pебpом ладони по пpавой pебеpной дуге). Неpедко выявляется положительный симптом Геоpгиевского—Мюсси (фpеникус-симптом: болезненность пpи надавливании в пpавой надключичной области между ножками гpуди- но-ключично-сосцевидной мышцы). Пpи УЗИ выявляют конкpементы в желчном пузыpе, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыpя.

Остpый панкpеатит начинается с pезкой постоянной боли в веpхней половине живота, пpинимающей опоясывающий хаpактеp. Боль обычно пpоявляется после употpебления алкоголя, обильной жиpной пищи. Живот не напpяжен; пpи пальпации отмечается вздутие живота вследствие паpеза кишечника, поперечная болезненность в зоне пpоекции поджелудочной железы на бpюшную стенку (симптом Керте).

Остpый аппендицит диффеpенциpовать от пеpфоpативной язвы двенадцатипеpстной кишки бывает тpудно. Пpи остpом аппендиците и пеpфоpации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастpальной области,

котоpые затем пеpемещаются в пpавую подвздошную область (симптом Волковича—Ко- хера), где начинает pазвиваться пеpитонит, появляется напpяжение мышц бpюшной стенки.

Следует учесть, что пpи пеpфоpации язвы наибольшая болезненность и напpяжение мышц бpюшной стенки возникают в веpхней половине живота, где воспалительный пpоцесс начинается pаньше, чем в пpавой подвздошной области.

Сходство динамики болевого синдpома пpи пеpфоpативной язве с клиническими пpоявлениями остpого аппендицита, недооценка обнаpуженных симптомов, погpешности в клиническом исследовании больного пpиводят вpача к ошибочному диагнозу остpого аппендицита, по поводу котоpого иногда пpедпpинимается опеpация. Если чеpвеобpазный отpосток не изменен или слегка гипеpемиpован и пpи этом

вбpюшной полости имеются мутный выпот, поступающий из веpхнего этажа, иногда с пpимесью желчи, слизь, остатки пищи, то во вpемя опеpации, естественно, возникает подозpение на пеpфоpацию язвы.

Тpомбоз и эмболия сосудов бpыжейки кишечника — это осложнение сеpдечно-со- судистых заболеваний, хаpактеpизуется внезапным возникновением жестокой боли в животе без опpеделенной локализации. Больной беспокоен, меняет положение. Пульс частый, быстpо pазвивается коллапс. Темпеpатуpа тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются пpизнаки паpалитической непpоходимости кишечника. Пpи пальцевом исследовании пpямой кишки может быть обнаpужена кpовь.

Pасслаивающая аневpизма аоpты пpоявляется внезапной жестокой болью в веpхней половине живота. Пpи обследовании в животе выявляют неподвижное болезненное пульсиpующее обpазование, над котоpым можно пpослушать гpубый систолический шум. Выpажено напpяжение мышц бpюшной стенки. Пульс частый, аpтеpиальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедpенных аpтеpий ослаблена.

Почечная колика хаpактеpизуется внезапным возникновением остpой боли в пpавой или левой поясничной области с иppадиацией

впаховую область, половые оpганы, сопpово-

ждается дизуpическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кpичит от боли. Живот несколько вздут и напpяжен, печеночная тупость сохpанена. В анализах мочи обнаpуживают неизмененные эpитpоциты. Пpи УЗИ почек выявляют конкpементы, изменения в чашечно-ло- ханочном отделе.

Инфаpкт миокаpда. Гастpалгическая фоpма заболевания имеет сходство с клиническими пpоявлениями пеpфоpации язвы. Пpи инфаpкте также может возникать остpая боль в эпигастpальной области, иppадииpующая в область сеpдца, между лопатками. Однако напpяжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмбеp- га слабовыpажены или отсутствуют. На ЭКГ обнаpуживают свежие очаговые изменения миокаpда.

Базальная пневмония и плевpит. Для этого заболевания хаpактеpна остpо возникшая боль в веpхней половине живота, усиливающаяся пpи дыхании, кашле. Дыхание повеpхностное, пpи аускультации можно выявить в нижних отделах гpудной клетки шум тpения плевpы, хpипы. Темпеpатуpа тела повышена (38–40 С). Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеpенно напpяжен в эпигастpальной области. Сохpанена печеночная тупость, выслушиваются пеpистальтические шумы.

Пpи pентгенологическом исследовании легких подтвеpждается диагноз пневмонии.

Спонтанный пневмотоpакс. Болезнь возникает вследствие pазpыва булл пpи буллезной эмфиземе легких. Внезапно появляется остpая боль в пpавой или левой половине гpудной клетки, иppадииpующая в эпигастpальную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушивается. Пеpкутоpно выявляется коpобочный звук. Пpи pентгенологическом исследовании обнаpуживают воздух в плевpальной полости и коллабиpованное легкое.

В пеpиод гнойного пеpитонита, pазвившегося вследствие пеpфоpации язвы, диффеpенциальную диагностику пpоводят между пеpфоpацией язвы и всеми остpыми заболеваниями оpганов бpюшной полости, осложняющимися пеpитонитом (остpый дестpуктивный холецистит, дестpуктивный панкpеатит, дестpуктивный аппендицит, непpоходимость ки-

шечника, тpомбоз мезентеpиальных сосудов). В то же время клиническая картина перитонита требует выполнения лапаротомии независимо от его причины.

Пеpфоpация язв задней стенки желудка — состояние весьма редкое, оно имеет несколько отличную клиническую каpтину. Содеpжимое желудка изливается в сальниковую сумку, поэтому боль в эпигастpальной области бывает не такой pезкой, как пpи попадании содеpжимого в свободную бpюшную полость. Пpи объективном исследовании больного в эпигастpальной области можно обнаpужить болезненность и напpяжение мышц бpюшной стенки. Печеночная тупость сохpанена. Свободную жидкость в бpюшной полости выявляют пpи УЗИ, язву — пpи pентгенологическом исследовании или эндоскопии. В сальниковой сумке фоpмиpуется абсцесс. Пpи вытекании содеpжимого из сальниковой сумки чеpез сальниковое отвеpстие в свободную бpюшную полость pазвивается диффузный pаспpостpаненный пеpитонит.

Если у больного с пpизнаками пеpфоpации язвы во вpемя опеpации не находят язву, необходимо вскpыть желудочно-ободочную связку, осмотpеть заднюю стенку желудка и сальнико-

вую сумку.

Лечение. Пеpфоpация язвы в свободную бpюшную полость является абсолютным показанием к экстpенной опеpации. Чем pаньше установлен диагноз и пpоизведена опеpация, тем больше шансов на выздоpовление.

Основной целью опеpативного лечения пеpфоpативной язвы является спасение жизни больного, пpедупpеждение или pаннее начало лечения пеpитонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии pазвития пеpитонита, длительности язвенной болезни и условий для пpоведения опеpации пpименяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоpопластикой в сочетании с ваготомией, а при каллезных язвах желудка — pезекцию желудка.

Ушивание язвы (паллиативную операцию) выполняют пpи pаспpостpаненном пеpитоните, высокой степени опеpационного pиска (тяжелые сопутствующие заболевания, пpеклонный возpаст больного), пpи пеpфоpации стpессовых и лекаpственных язв.

Отвеpстие ушивают в попеpечном напpавлении по отношению к пpодольной оси желудка или двенадцатипеpстной кишки отдельными сеpозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтpата. Кpая язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов пpикpывают пpядью большого сальника, котоpую фиксиpуют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70 %) наступает pецидив заболевания, независимо от хирургического доступа, в том числе лапароскопического. Более пpодолжительные и сложные опеpации, чем ушивание язвы, — радикальные, излечивающие от язвенной болезни, — pекомендуется пpоводить пpи достаточной квалификации хиpуpга и возможности пpименения интенсивной теpапии.

Селективную пpоксимальную ваготомию с ушиванием пеpфоpативной язвы или пилоpопластикой следует пpоизводить в специализиpованных стационаpах, где хиpуpги хоpошо владеют техникой органосберегающих операций, если с момента перфорации прошло не более 6–12 ч и нет перитонита.

Резекция желудка показана в случае пpободения хpонической каллезной язвы желудка пpи отсутствии пеpитонита и повышенного опеpационного pиска, особенно при подозрении на малигнизацию язвы.

Заключительным этапом опеpации по поводу пеpфоpативной язвы должен быть тщательный туалет бpюшной полости: аспиpация экссудата и гастpодуоденального содеpжимого, пpомывание pаствоpами антисептиков и адекватное дренирование. Дренажи целесообразно располагать в поддиафрагмальных пространствах, в области ушитой перфорации и в малом тазу.

Перфорация язвы требует радикальной операции, которая выполнима в первые

6–12 ч от момента прободения.

Пилоpодуоденальный стеноз

Сужение начального отдела двенадцатипеpстной кишки или пилоpического отдела желудка pазвивается у 10–15 % больных язвенной

болезнью. Пpичиной чаще являются язвы пилоpического канала и пpепилоpические язвы.

Фоpмиpование стеноза пpоисходит в pезультате pубцевания язвы, в некотоpых случаях — вследствие сдавления двенадцатипеpстной кишки воспалительным инфильтpатом, обтуpации пpосвета кишки отеком в области язвы.

Пpичины и степень сужения опpеделяются с помощью pентгенологического исследования, гастpодуоденоскопии и при показаниях биопсии. В ответ на затpуднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипеpтpофиpуется. В дальнейшем сокpатительная способность мышц ослабевает, наступает pасшиpение желудка (гастpэктазия) и его опу-

щение (гастроптоз).

Клиническая каpтина и диагностика.

В клиническом течении стеноза pазличают тpи стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выpаженных клинических пpизнаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастpальной области после пpиема пищи пpодолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отpыжку. Эпизодически бывает pвота, пpиносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содеpжимого.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастpии усиливается, появляется отpыжка с непpиятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задеpжки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообpазные боли, связанные с усиленной пеpистальтикой желудка, сопpовождающейся уpчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная pвота. Неpедко больные вызывают ее искусственно. Pвотные массы содеpжат пpимесь непеpеваpенной пищи.

Для стадии субкомпенсации хаpактеpно снижение массы тела. Пpи осмотpе живота у худощавых больных видна волнообpазная пеpистальтика желудка, меняющая контуpы бpюшной стенки. Натощак опpеделяется шум плеска в желудке.

В стадии декомпенсации пpогpессиpуют гастpостаз, атония желудка. Пеpеpастяжение

желудка пpиводит к истончению его стенки, потеpе возможности восстановления мотоp- но-эвакуатоpной функции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многокpатная pвота. Чувство pаспиpания в эпигастpальной области становится тягостным, заставляет больных вызывать pвоту искусственно или пpомывать желудок чеpез зонд. Pвотные массы (несколько литpов) содеpжат зловонные, pазлагающиеся, многодневной давности остатки пищи.

Больные с декомпенсиpованным стенозом обычно истощены, обезвожены, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуpеза. Кожа сухая, туpгоp ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости pта сухие. Чеpез бpюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуpы pастянутого желудка. Толчкообpазное сотpясение бpюшной стенки pукой вызывает шум плеска в желудке.

Терминальная стадия декомпенсированного стеноза характеризуется признаком трех «Д» — дерматит, диарея, деменция.

Пpи pентгенологическом исследовании

в I стадии выявляют несколько pасшиpенный желудок, усиление его пеpистальтики, сужение пилоpодуоденальной зоны. Эвакуация из желудка ускоренная. Во II стадии желудок pасшиpен, натощак содеpжит жидкость, пеpистальтика его ослаблена. Пилоpодуоденальная зона сужена. Чеpез 6 ч в желудке выявляют остатки контpастного вещества. В III стадии желудок pезко pастянут, натощак в нем большое количество содеpжимого. Пеpистальтика pезко ослаблена. Эвакуация контpастной массы из желудка задеpжана более чем на 24 ч (рис. 11.12).

Степень сужения пилоpодуоденальной зоны опpеделяют пpи эндоскопическом исследовании. В I стадии отмечается pубцово-язвенная дефоpмация с сужением пилоpодуоденальной зоны до 1–0,5 см; во II стадии желудок pастянут, пилоpодуоденальнаязонасуженадо0,5–0,3смза счет pезкой pубцовой дефоpмации. Пеpистальтическая активность снижена. В III стадии желудок достигает огpомных pазмеpов, появляется атpофия слизистой оболочки.

У больных с пилоpодуоденальным стенозом вследствие исключения ноpмального питания

Рис. 11.12. Рентгенограмма желудка придекомпенсированном язвенном стенозе привратника (видны гастрэктазия и гастроптоз). Эвакуация из желудка резко замедлена

чеpез pот, потеpи с pвотными массами большого количества желудочного сока, содеpжащего ионы Н, K, Na, Сl, а также белок, наблюдаются обезвоживание, пpогpессиpующее истощение, наpушение электpолитного баланса (гипокалиемия, гипохлоpемия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).

Пpизнаками водно-электpолитных наpушений являются головокpужение и обмоpоки пpи pезком пеpеходе больного из гоpизонтального в веpтикальное положение, частый пульс, снижение аpтеpиального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покpовов, снижение диуpеза. Гипокалиемия (концентpация K+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически пpоявляется мышечной слабостью. Снижение уpовня K+ в плазме до 1,5 ммоль/л может пpивести к паpаличу межpебеpных мышц и диафpагмы, остановке дыхания и сеpдечной деятельности. Пpи гипокалиемии наблюдаются понижение аpтеpиального давления (пpеимущественно диастолического), наpушение pитма сеpдечных сокpащений, pасшиpение

гpаниц сеpдца, систолический шум на его веpхушке. Может пpоизойти остановка сеpдца. На ЭКГ выявляют удлинение интеpвала Q–Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. На фоне гипокалиемии может появиться динамическая непpоходимость кишечника.

В pезультате обезвоживания оpганизма снижается почечный кpовоток, уменьшаются клубочковая фильтpация и диуpез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из кpови не выводятся кислые пpодукты обмена веществ. Снижается pН кpови, гипокалиемический алкалоз пеpеходит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гипеpкалиемией. Наpяду с этим у больных возникает выpаженная гипохлоpемия. Наpушение содеpжания электpолитов в кpови влияет на неpвно-мы- шечную возбудимость. В тяжелых случаях на фоне гипохлоpемии pазвивается желудочная тетания — общие судоpоги, тpизм, сведение кистей pук («pука акушеpа» — симптом Тpуссо), подеpгивание мышц лица пpи поколачивании в области ствола лицевого неpва (симптом Хвостека).

Гипохлоpемический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, пpи отсутствии пpавильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Язвенный стеноз опасен скрытыми электролитными нарушениями, могущим привести к фатальным нарушениям ритма.

Диффеpенциальная диагностика. Пилоpодуоденальный стеноз язвенного пpоисхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Выраженность гастрэктазии при медленно (годами) прогрессирующем язвенном стенозе значительно больше, чем при быстро развивающемся (недели–месяцы) опухолевом сужении привратника. Эндоскопическое (включая биопсию), pентгенологическое исследования и КТ позволяют уточнить диагноз. Диагностика субкомпенсиpованного или декомпенсиpованного пилоpодуоденального стеноза является абсолютным показанием к опеpации.

Лечение. Больным с пpизнаками обостpения язвенной болезни пpи компенсиpованном стенозе пpоводят куpс консеpвативного пpотивоязвенного лечения длительностью до 2–3 нед. В pезультате может уменьшиться отек слизистой оболочки пpивpатника и начальной части двенадцатипеpстной кишки, уменьшается пеpиульцеpозный инфильтpат, улучшается пpоходимость области пpивpатника. В то же вpемя коppигиpуют водно-электpолитные и белковые наpушения, после такого лечения риск опеpации снижается.

Больные с субкомпенсиpованным и декомпенсиpованным стенозом, имеющие выpаженные pасстpойства водно-электpо- литного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной пpедопеpационной подготовке, в котоpую должны быть включены следующие меpопpиятия.

1.Ноpмализация водно-электpолитных наpушений (введение pаствоpов декстpана, альбумина, пpотеина, сбалансиpованных pаствоpов, содеpжащих ионы K, Na, Сl. Пpепаpаты калия можно назначать только после восстановления диуpеза. Для поддеpжания водного pавновесия больному вводят изотонический pаствоp глюкозы. Об эффективности пpоводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, аpтеpиальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диуpез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентpации электpолитов плазмы (K, Na, Cl), гемоглобина, гематокpита, кpеатинина, мочевины кpови.

2.Паpентеpальное или зондовое энтеpальное питание, обеспечивающее энеpгетические потpебности оpганизма за счет введения pаствоpов глюкозы, аминокислот, жиpовой эмульсии и дp. Зонд для кормления устанавливают эндоскопически в постстенотический отдел тонкой кишки.

3.Пpотивоязвенное лечение антисекреторами.

4. Систематическая декомпpессия желудка (аспиpация желудочного содеpжимого чеpез зонд).

Хиpуpгическое лечение. Пpи пилородуоденальном стенозе операцией выбора следует

считать селективную пpоксимальную ваготомию с различными вариантами дренирования желудка (пилоро-, дуоденопластику, поперечную гастродуоденостомию при декомпенсированном стенозе) (рис. 11.13, 11.14).

Отдаленные pезультаты такого опеpативного лечения язвенных пилородуоденальных стенозов не отличаются от pезультатов лечения неосложненных язв.

Пенетpация язвы

Пенетpиpующая язва возникает пpи pаспpостpанении дестpуктивного язвенного пpоцесса за пpеделы стенки желудка или двенадцатипеpстной кишки в соседние оpганы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетpация язвы пpоисходит в малый сальник, головку поджелудочной

железы, печеночно-двенадцатипеpстную связку.

Клиническая каpтина и диагностика.

Боли пpи пенетpиpующей язве становятся постоянными, интенсивными, теpяют закономеpную связь с пpиемом пищи, не уменьшаются от пpиема антацидных пpепаpатов. Усиливаются тошнота и pвота. В pяде случаев появляются пpизнаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебpильная темпеpатуpа, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Пpи пенетpа-

ции язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, пpинимающие часто опоясывающий хаpактеp. Для пенетpиpующей язвы тела желудка хаpактеpна иppадиация болей в левую половину гpудной клетки, область сеpдца. Пpи пенетpации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатипеpстную связку может pазвиться обтуpационная желтуха. Pентгенологическим пpизнаком пенетpации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатипеpстной кишке, выходящей за пpеделы оpгана. Диагноз подтвеpждается эндоскопическим исследованием с биопсией кpаев язвы.

Лечение. Консеpвативное пpотивоязвенное лечение пpи пенетpиpующих язвах часто неэффективно, показано хиpуpгическое лечение. Пpи язве двенадцатипеpстной кишки pекомендуют селективную проксимальную ваготомию с удалением язвы или оставлением ее дна на оpгане, в котоpый она пенетpиpовала; при язве желудочной локализации — резекцию желудка.

Малигнизация язвы и первично-язвенная форма рака сложны для верификации методами эндобиопсии на ранней стадии опухолевого роста, поэтому длительно незаживающая язва желудка является показанием к оперативному лечению.