Введение

Дорогой читатель!

Дорожите временем, проведенным в клинике или больнице. Стремитесь почерпнуть здесь не только блоки информации по хирургическим болезням, секреты и приемы практического мастерства — рукоделия, но и заимствовать и привить себе те черты характера, которые помогают вашим преподавателям работать со студентами и больными, заниматься лечебной, учебной и научной работой, не отделяя одну от другой.

Необходимые для врача качества — любовь и сострадание к людям, осторожность в сочетании с решительностью, клиническое мышление, врачебная интуиция и логика как основа врачевания. Вы уже обратили внимание — хирурги отличаются друг от друга мануальными навыками, знаниями и опытом (личным и данным ему научной школой), особым почерком в подходе к больному. Однако мы особо ценим такие характерологические особенности, как быстрота реакции, способность длительно (часами — в ходе операции и после нее) нести тяжкий груз хронического стресса, не выгорая, не теряя работоспособности, самообладания и умения работать в команде.

А еще крайне необходимо то, что трудно измерить, но так легко воспринимают и пациент, и коллега, — внимание, добросовестность, отзывчивость, спокойствие, уверенность, чуткость, терпимость, ответственность, предупредительность, бескорыстие, настойчивость, самоотдача. Хирург должен быть образцом профессионального долга, смелости и решительности, аккуратности и точности. Он дол-

жен быть творческим организатором, воспитателем, психотерапевтом, философом-стоиком

идипломатом (в палате, в перевязочной, в операционной, на обходе руководителя отделения

ив ординаторской).

Ухорошего хирурга «обе руки — правые». Поэтому у него должен быть глазомер скульптора, расчетливость портного и воображение художника. Ему должны быть присущи жизненный оптимизм, терпение и выносливость, обязательность и уважительность, стремление постоянно совершенствовать свои навыки и умения. Это черты идеального хирурга. Эти качества можно обрести в полном объеме, если избавиться от главного порока — равнодушия.

Вы знаете, что хирург часто работает в условиях лимита времени, причем не только в условиях экстренной операционной. Поэтому холодная голова и жесткий расчет требуются тому, кто хочет заполнить каждую минуту рабочего дня 60 секундами смысла, получить профессиональное удовлетворение от каждого завершенного дела. В этих условиях очень важно избежать еще одной ошибки.

На первый взгляд наш «Учебник» постоянно напоминает вам о том, как широки стали возможности современной лабораторной и инструментальной диагностики. Казалось бы, стоит лишь реализовать их в полном объеме —

ипазл отдельных заключений сложится в четкую картину клинического диагноза, — только не упустите что-то важное и актуальное. Но стоит увлечься этим направлением клинической медицины — и традиционные методы клинического исследования пациента: уточне-

ние анамнеза, непосредственное физическое обследование больного, повседневное клиническое наблюдение — станут незначимыми и будут отнимать у врачей, тяготеющих к техницизму, не более 3–5 минут на утреннем обходе в больнице, во время посещения пациента на дому или в поликлинике.

Мы предостерегаем вас от чрезмерного увлечения техницизмом. Сегодня в разных больницах и отделениях различного профиля постоянно происходит столкновение количественного и качественного подходов в исследовании пациента. Количественный подход опирается исключительно на объем дополнительных «объективных» исследований и привносимый ими вал всевозможной информации о пациенте. Качественный базируется не только на знаниях и разуме, но и на врачебном искусстве, отточенном восприятии и тонкой наблюдательности — и именно он должен быть главным и повседневным путем вашего познания болезни и больного.

Ценой, которую платит современная медицина за все более совершенную техническую

оснащенность, оказывается атрофия клинического искусства диагностики, «инфляция» авторитета врача, место которого все чаще занимает компьютер. Как следствие, происходит превращение мастерства-искусства в ма- стерство-ремесло, где за сугубо механической работой упускается подлинное волшебство врачевания.

Овладеть навыками лапароскопической холецистэктомии при латентном неосложненном холецистолитиазе — ремесло, а вот выделить жалобы сопутствующего рефлюкс-эзофагита или связать загрудинную боль при холедохолитиазе с билиокардиальным синдромом — искусство! Пришить полипропиленовую «заплатку» при грыже живота — ремесло, а не допустить развития абдоминального компарт- мент-синдрома, не «задушить» больного при экстренной операции по поводу гигантской осложненной вентральной грыжи — искусство!

Не останавливайтесь на освоении ремесла, стремитесь к постижению искусства! Искусный хирург никогда не будет пленником своих рук, своих знаний, своего опыта.

3)С-клетки — парафолликулярные клетки, располагаются между фолликулами, участвуют в синтезе гормона кальцитонина. С-клетки относятся к клеткам диффузной нейроэндокринной системы.

Физиология щитовидной железы

ЩЖ секретирует йодированные гормоны — тироксин, или тетрайодтиронин (Т4), и трийодтиронин (Т3), а также нейодированный гормон кальцитонин. Основными компонентами, необходимыми для образования тироксина и трийодтиронина, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, в виде органических и неорганических соединений. Избыточное количество йода выделяется из организма с мочой (98 %), желчью (2 %). Синтез и секреция тиреоидных гормонов регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Гипоталамус вырабатывает тире- отропин-рилизинг-гормон (ТРГ), или тиреолиберин. Последний стимулирует синтез и выделение тиреотропного гормона (ТТГ) базофильными клетками передней доли гипофиза. На секрецию ТРГ и ТТГ влияет уровень тиреоидных гормонов крови по механизму отрицательной обратной связи.

Аномалии щитовидной железы

Кврожденным аномалиям развития щитовидной железы относят аномалии положения

иразмеров. К аномалиям положения относят дистопию и эктопию. При дистопии «основная» ЩЖ отсутствует и вся имеющаяся в организме тиреоидная ткань расположена в необычных местах. Ее можно обнаружить при изотопном исследовании в яичниках (struma ovarii), яичке (struma testis), перикарде (struma pericardii). При эктопии ЩЖ имеется на обычном месте и, кроме того, отмечаются дополнительные участки тиреоидной ткани в различных органах. При эктопии и дистопии существует повышенный риск малигнизации щитовидной железы.

Каномалиям размеров относят аплазию (агенезию), гемиагенезию и гипоплазию щитовидной железы. Аплазия — полное отсутствие

тиреоидной ткани. Для гипоплазии характерно уменьшение размеров одной или обеих долей ЩЖ.

Методы исследования щитовидной железы

Клинические методы диагностики. Жалобы пациентов при заболеваниях щитовидной железы следует подразделять на две группы. Первая группа жалоб обусловлена непосредственным увеличением щитовидной железы. Чаще всего пациенты жалуются на опухолевидное образование передней поверхности шеи (рис. 1.2). Также пациенты могут испытывать ощущение кома в горле при глотании, дисфагию (при сдавлении пищевода), изменение и осиплость голоса, сухой кашель (при сдавлении трахеи и возвратного гортанного нерва). Вторая группа жалоб связана с характером возможных функциональных нарушений (гипотиреоз, тиреотоксикоз).

При сборе анамнеза у пациентов с заболеваниями ЩЖ следует акцентировать внимание на таких факторах, как место проживания в эндемичных по йоду районах, зонах с повышенным радиационным фоном. При изучении семейного анамнеза необходимо уточнить, страдали ли родственники пациента такими синдромами, как множественная эндокринная неоплазия II типа (МЭН II), синдромы Кауден и Гарднера, семейный полипоз, т. е. теми заболеваниями, которые ассоциируются с риском развития рака щитовидной железы.

Рис. 1.2. Внешний вид больного узловым зобом

Физикальное обследование. Первичный осмотр области щитовидной железы проводят в вертикальном положении больного в прямой и боковой проекциях. При этом отмечают увеличение передней поверхности шеи, цвет кожных покровов шеи (гиперемия кожи над железой характерна для острого тиреоидита). Набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки, одутловатость, синюшний цвет кожных покровов лица и шеи свидетельствуют о компрессионном синдроме, вызванном ущемлением загрудинного зоба в верхней апертуре грудной клетки. Специфическим симптомом возможного компрессионного синдрома является проба Пембертона — при поднимании рук выше головы возникает гиперемия лица, головокружение или обморок. При пальпации щитовидной железы определяют ее размеры, характер увеличения (диффузный, узловой зоб), консистенцию (плотная, эластичная, мягкоэластичная), подвижность, возможное распространение за грудину.

При подозрении на злокачественный характер поражения особое внимание нужно уделить пальпации зон возможного регионарного метастазирования, что включает в себя исследование лимфоузлов бокового треугольника шеи, подчелюстной, надключичной и подключичной областей.

Для оценки степени увеличения ЩЖ используют классификацию, рекомендован-

ную Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г.

0 степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца обследуемого).

I степень — зоб можно пропальпировать, но его не видно при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относят узловые образования, которые не приводят к увеличению объема самой железы.

II степень — зоб четко виден при нормаль-

ном положении шеи.

Лабораторные методы диагностики. Для оценки уровня тиреоидных гормонов, характера поражения ЩЖ проводят гормональный и иммунологический анализ крови. В сыворотке крови методами иммуноферментного и радио-

иммунного анализа можно определить уровень гормонов: трийодтиронина, тироксина, свободного тироксина, тиреотропного гормона, тиреолиберина. Также применяется исследование антител к тиреоглобулину, к тиреопероксидазе, к ТТГ-рецепторам и уровня кальцитонина

Тиреотропный гормон (ТТГ) — регулирует секрецию тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) щитовидной железой. Повышение уровня ТТГ выше нормы свидетельствует о недостаточной функции щитовидной железы (гипотиреозе), понижение уровня — о тиреотоксикозе.

Тироксин общий (Т4), свободный тироксин (св. Т4) — основной продукт секреции щитовидной железы, — повышение их уровня является показателем гиперфункции железы.

Трийодтиронин (T3) — наиболее активный тиреоидный гормон. Лишь 20 % Т3 продуцируется ЩЖ. Основное количество T3 образуется главным образом вне щитовидной железы, путем энзиматического 5'-дейодини- рования T4 в периферических тканях. Повышение уровня трийодтиронина также свидетельствует о гиперфункции ЩЖ.

Кальцитонин — совместно с паратиреоидным гормоном (ПТГ) поддерживает постоянную концентрацию кальция в крови. Повышение уровня кальцитонина — важный признак для диагностики медуллярного рака ЩЖ.

Иммунологический анализ крови. В сыворотке крови определяют аутоантитела к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе (микросомальному ферменту) и ТТГ-рецеп- тору. Повышение титра аутоантител является специфическим показателем аутоиммунного характера заболеваний ЩЖ (диффузный токсический зоб, тиреоидит).

Карциноэмбриональный антиген (КЭА) применяется как маркер медуллярного рака ЩЖ, RET (проонкоген) — как генетический маркер синдрома МЭН.

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод позволяет с большой точностью определить размеры ЩЖ, рассчитать ее объем и интенсивность кровоснабжения.

Для вычисления объема щитовидной железы используют специальную формулу:

V = [(Шпр × Дпр × Тпр) + +(Шл × Дл × Тл)] × 0,479,

где V — объем ЩЖ; Шпр — толщина правой доли; Дпр — длина правой доли; Тпр — толщина правой доли; Шл — ширина левой доли; Дл — длина левой доли; Тл — толщина левой доли; 0,479 — коэффициент коррекции на эллипсопидную форму доли.

В норме объем щитовидной железы у мужчин несколько больше и составляет около 25 мл, у женщин, как правило, не превышает 18 мл.

Радионуклидное исследование щитовидной железы (сцинтиграфия). Для сцинтиграфии могут быть использованы 123I, 131I или 99mTc-пертехнетат. Сцинтиграфия — метод, при котором можно получить информацию о функциональной активности ткани и анато- мо-топографических характеристиках органа (область расположения, форма органа, наличие дистопии или эктопии ткани).

Рентгенография пищевода с контрастным усилением. Метод позволяет уточнить и оценить степень компрессии, предположить наличие загрудинного или внутригрудного образования (расширение тени средостения) (рис. 1.3).

Компьютерная томография (КТ) шеи и средостения. Выполняют при выявлении признаков компрессии органов шеи и средостения, а также при загрудинном расположении зоба. С помощью КТ можно получить представление о степени распространения зоба в средостении. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием позволяет не только оценить характер патологического процесса в ЩЖ, но и выявить признаки инвазии в окружающие структуры (рис. 1.4).

Морфологическая диагностика

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы под УЗ-контро- лем является обязательным методом дифференциальной диагностики при различных узловых поражениях щитовидной железы.

Срочное гистологическое исследование

проводится во время операции при подозрении на злокачественную природу опухоли с целью уточнения объема хирургического вмешательства.

Плановое гистологическое исследование является завершающим этапом морфологической диагностики. Точность этого метода значительно повышается при использовании иммуногистохимических методик.

Нарушения функции щитовидной железы

Синдром тиреотоксикоза

Синдром тиреотоксикоза — клинический синдром, обусловленный повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови.

На основании выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений выделяют три степени тяжести тиреотоксикоза.

Субклинический тиреотоксикоз: отсутствуют какие-либо симптомы или они весьма неспецифичны. Уровень ТТГ — ниже нормальных величин при нормальных показателях трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).

Манифестный тиреотоксикоз характеризуется развитием типичной клинической картины. При исследовании гормонов отмечается снижение уровня ТТГ и повышение уровня T4 и/или T3.

Осложненный тиреотоксикоз характеризуется выраженной клинической картиной и сопровождается развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поражением ЦНС, похуданием, развитием надпочечниковой недостаточности, значительным снижением уровня ТТГ в крови, резким повышением концентрации тиреоидных гормонов.

Тиреотоксический криз — крайняя степень течения тиреотоксикоза, характеризующаяся развитием критического состояния,

угрожающего жизни больного.

Клиническая картина обусловлена воздействием тиреоидных гормонов на органы и системы организма и протекает практически одинаково вне зависимости от причины, вызвав-

шей повышение уровня тиреоидных гормонов в крови.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. Тиреоидные гормоны оказывают положительное хронотропное и инотропное действие, в результате увеличивается ЧСС, нарушается сердечный ритм, повышаются ударный и минутный объемы, повышается артериальное давление.

Синдром поражения центральной и периферической нервной системы. Клиническими проявлениями являются раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперактивность, непоседливость, частая смена настроения, плаксивость, нарушение сна, иногда депрессия. Возможно развитие тиреотоксической энцефалопатии.

Синдром катаболических нарушений, который проявляется похуданием различной степени вплоть до кахексии на фоне повышенного аппетита, субфебрильной температуры; мышечной слабостью, а также уменьшением объема мышц скелетной мускулатуры, остеопенией и остеопорозом.

Синдром эктодермальных нарушений также обусловлен катаболическим действием тиреоидных гормонов и включает истончение кожи, повышенную ломкость и выпадение волос, расслаивание и ломкость ногтей. Повышение кожной температуры сопровождается увеличением ее влажности и усиленным потоотделением.

Синдром нарушения функции желудоч- но-кишечного тракта характеризуется развитием гиперперистальтики всего же- лудочно-кишечного тракта, диареей или неустойчивым и учащенным стулом.

Синдром дисфункции желез внутренней секреции включает нарушение менструальной функции вплоть до аменореи, гиперпролактинемию, фиброзно-кистозную мастопатию, снижение функции коры надпочечников при длительном течении заболевания.

Гипотиреоз

Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов. По возникновению гипотиреоз под-

разделяют на следующие формы: первичный, вторичный и третичный. В клинической практике наиболее часто встречается первичный гипотиреоз, обусловленный непосредственным поражением щитовидной железы, — хирургическое лечение, радиационное облуче-

ние, опухолевые и воспалительные процессы.

Патогенез и клиническая картина. При снижении выработки тиреоидных гормонов развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и систем. Состояние больного диаметрально противоположно тиреотоксикозу. При тяжелой форме гипотиреоза развивается микседема. Клинически это проявляется одутловатостью и укрупнением черт лица, отечностью языка. Отечность слизистой оболочки гортани проявляется низким или хриплым тембром голоса, возможно развитие синдрома апноэ во время сна. Отечность слизистой оболочки евстахиевой трубы может проявиться некоторым снижением остроты слуха. В детском возрасте гипотиреоз приводит к выраженному отставанию умственного и физического развития.

Заболевания щитовидной железы

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — аутоиммунное органоспецифическое заболевание, характеризуется повышенным синтезом тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой с развитием синдрома тиреотоксикоза и сочетается в 40–50 % случаев с эндокринной офтальмопатией, в 30 % — с вальвулопатией, в 2 % — с претибиальной мик-

седемой и акропатией.

Этиология и патогенез. ДТЗ развивается у генетически предрасположенных лиц, и его патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов в организме. В качестве пускового механизма развития ДТЗ рассматриваются психическая травма, периоды гормональной перестройки организма — пубертатный период, беременность, лактация, климакс. Предрасполагающими факторами заболевания ДТЗ могут служить ионизирующая радиация, сол-

нечная инсоляция, острые и хронические ин-

фекции.

Клиническая картина. При ДТЗ встречаются все синдромы, характерные для тиреотоксикоза (см. разд. «Синдром тиреотоксикоза» выше). У пациентов при развитии эндокринной офтальмопатии диагноз, как правило, очевиден уже при осмотре. Характерными признаками являются экзофтальм, покраснение глаз, нарушение подвижности глаз, диплопия, а в тяжелых случаях — нейропатия зрительного

нерва.

Физикальное обследование. Щитовидная железа, как правило, диффузно увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. При резком увеличении ЩЖ аускультативно над проекцией сонных артерий можно выслушать систолический шум, что вызвано их сдавлением и значительным усилением кровоснабжения органа (рис. 1.5).

При манифестной и осложненной формах тиреотоксикоза пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми. Кожные покровы горячие и влажные, кисти холодные, влажные от липкого пота. Волосы становятся более тонкими и мягкими, возможно диффузное выпадение волос. У 1–2 % больных ДТЗ сочетается с претибиальной (локальной) микседемой или аутоиммунной дермопатией. Она характеризуется поражением кожи на передней поверхности голени, которая

Рис. 1.5. Внешний вид больной с диффузным увеличением щитовидной железы

становится очень твердой на ощупь, утолщенной, с выступающими волосяными фолликулами, пурпурно-красного цвета и напоминает кожуру апельсина. Поражение голеней обычно симметричное с четкими очерченными границами. Масса тела, как правило, снижена. Очень часто у больных наблюдается тремор вытянутых пальцев рук (симптом Мари), языка, туловища. Характерными признаками развития надпочечниковой недостаточности являются пигментация кожных покровов, гиперпигментация складок, особенно в области трения. В области век можно диагностировать меланодермию (симптом Еллинека).

Для ДТЗ характерны также глазные симптомы, развитие которых обусловлено нарушением вегетативной (симпатической) иннервации глазодвигательных мышц и повышением их тонуса:

симптом Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз;

симптом Кохера — отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем виден участок склеры между верхним веком и радужкой;

симптом Краузе — усиленный блеск глаз;

симптом Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей, «удивленный взгляд»;

симптом Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век;

симптом Штельвага — редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века;

симптом Мебиуса — нарушение конвергенции.

При эндокринной офтальмопатии боль-

ных беспокоят боли в области глазной орбиты, ощущение «песка в глазах», слезотечение, двоение в глазах, ограничение подвижности

глазных яблок.

Лечение. Все методы лечения ДТЗ можно объединить в три основные группы: консервативная терапия, радиойодтерапия и хирургическое лечение.

Консервативная терапия. Патогенетическая терапия основана на применении тирео-

статических препаратов, к которым относят препараты группы тионамидов (мерказолил, тиразол) и производные тиоурацила (пропилтиоурацил), препараты йода, лития. При тяжелых формах тиреотоксикоза применяют глюкокортикоиды.

Помимо патогенетической терапии больным необходимо проводить симптоматическую терапию, направленную на купирование клинических проявлений со стороны сердеч- но-сосудистой, нервной и других систем.

Терапия радиоактивным йодом. Наиболее часто радиойодтерапия используется при рецидиве тиреотоксикоза после консервативной терапии ДТЗ, а также при рецидиве заболевания после хирургического лечения. Абсолютными противопоказаниями к терапии радиоактивным йодом являются беременность и лактация. Рекомендовано также предпринимать меры для того, чтобы предотвратить наступление беременности в ближайшие 4 мес. после лечения радиоактивным йодом.

Хирургическое лечение диффузно-ток- сического зоба целесообразно при неэффективности консервативной терапии, невозможности выполнения терапии радиоактивным йодом. Основным преимуществом хирургического лечения ДТЗ является быстрое достижение ликвидации тиреотоксикоза. Методом выбора при хирургическом лечении является тиреоидэктомия. В последующем больные нуждаются в пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

Все методы лечения ДТЗ можно объединить в три основные группы: консервативная терапия, радиойодтерапия и хирургическое лечение. Основным преимуществом хирургического лечения ДТЗ является быстрое достижение ликвидации тиреотоксикоза.

Узловой зоб

Термин «узловой зоб» является собирательным понятием, в основе которого лежит любое очаговое образование ЩЖ, выявленное при пальпации или ультразвуковой диагностике. Диагноз «узловой зоб» не может выступать в

качестве окончательного клинического диагноза, т. к. объединяет целый ряд различных нозологических форм: коллоидный зоб (узловой нетоксический зоб, многоузловой нетоксический зоб, узловой токсический зоб, многоузловой токсический зоб), кисты, доброкачественные эпителиальные опухоли (аденомы), злокачественные эпителиальные опухоли. Дифференциальная диагностика проводится на основании данных физикального обследования, лабораторной и инструментальной диагностики, данных морфологического исследования.

Узловой зоб — совокупность различных

заболеваний щитовидной железы, объединенных по характерным патологическим изменениям в щитовидной железе, в основе которых лежат любые очаговые образования ЩЖ, выявленные при пальпации или ультразвуковой диагностике.

Коллоидный узловой зоб — неопухолевое заболевание щитовидной железы, патогенетически связанное с хроническим дефицитом йода в организме.

Аденома щитовидной железы — доброкачественная опухоль щитовидной железы из фолликулярного эпителия (преимущественно из А-клеток) и оксифильных клеток (В-кле- точная аденома). Оксифильная аденома характеризуется более агрессивным течением и рассматривается некоторыми авторами как потенциально злокачественная.

Киста щитовидной железы — узловое образование, полость которого заполнена жидким содержимым. Кисты щитовидной железы чаще всего встречаются у женщин, причем с возрастом их частота увеличивается. На долю кист приходится 3–5 % узловых образований. Основными причинами образования кист являются как экзогенные факторы — дефицит йода, воздействие токсичных веществ, облучение, —

так и наследственная предрасположенность.

Клиническая картина зависит от степени увеличения объема щитовидной железы и может либо отсутствовать, либо проявляться синдромом компрессии близлежащих органов (трахея, пищевод). Также клиническая картина может быть обусловлена нарушением функцио-

нальной активности и проявляться либо синд-

ромом тиреотоксикоза, либо гипотиреозом.

Лабораторные методы диагностики.

Специфических лабораторных тестов, указывающих на наличие у пациента именно коллоидного зоба, аденомы или кисты ЩЖ, нет. Исследование уровня тиреоидных гормонов и ТТГ проводится с целью объективизации информации о функции щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоз, гипертиреоз) и назначения соответствующей терапии (заместительной при гипотиреозе, ТТГ-супрессивной при эутиреоидном состоянии или терапии тиреостатиками при развитии тиреотоксикоза).

Инструментальные методы диагностики

УЗИ щитовидной железы. Эхографическая картина узлового и многоузлового зоба характеризуется наличием образований округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами. Эхогенность может быть средней, пониженной и повышенной; структура — солидной или смешанной с анэхогенными зонами, которые представляют собой участки кровоизлияния или дегенеративные изменения (рис. 1.6). При кистах щитовидной железы выявляется образование жидкостной плотности с четкой капсулой (рис. 1.7).

Тонкоигольная аспирационная биопсия

позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний, проявляющихся узловым зобом. Только с помощью ТАБ устанавливается диагноз коллоидного пролиферирующего зоба, аденомы. Вместе с тем в ряде наблюдений на основании цитологического исследования отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака практически невозможно. Именно поэтому и фолликулярная аденома, и фолликулярный рак объединяются в один цитологический термин — фолликулярная неоплазия.

Сцинтиграфия щитовидной железы при многоузловом и узловом зобе проводится в том случае, если есть клинические или лабораторные признаки гиперфункции ЩЖ, при большом зобе с распространением за грудину или при подозрении на внутригрудной зоб (рис. 1.8).

пенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске ее декомпенсации. Адекватным объемом оперативного вмешательства при коллоидном многоузловом зобе является полное удаление ЩЖ — тиреоидэктомия, или предельно субтотальная резекция ЩЖ. При достоверно подтвержденном солитарном узловом поражении возможно выполнение гемитиреоидэктомии. У больных с аденомами ЩЖ в связи со сложностью дифференциальной диагностики с высокодифференцированными раками необходимо выполнять оперативное лечение независимо от размеров и количества узловых образований. Всем больным целесообразно выполнение срочного интраоперационного гистологического исследования для определения окончательного объема операции.

При крупных кистах щитовидной железы выполняют малоинвазивное вмешательство — пункцию и склерозирование кисты под УЗ-контролем.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — злокачественная эпителиальная опухоль щитовидной железы. Выделяют высокодифференцированные карциномы, недифференцированные карциномы (анапластический рак) и медуллярный рак ЩЖ. Наиболее часто встречаются дифференцированные формы, к которым относят папиллярный и фолликулярный рак, на долю которых приходится до 90 % всех злокачественных поражений ЩЖ. Наиболее редкой формой является недифференцированный рак, на долю которого приходится до 3 %. Анапластический (недифференцированный) вариант может происходить из любых клеток щитовидной железы, часто возникает в результате потери дифференцировки других гистологических форм РЩЖ. На долю медуллярного рака, развивающегося из парафолликулярных клеток (С-клеток), приходится до 7 %.

РЩЖ чаще встречается в возрасте моложе 20 и старше 70 лет; у мужчин вероятность рака щитовидной железы вдвое превышает таковую у женщин.

Классификация. В настоящее время в клинической практике принята классификация Международного союза по борьбе с раком (UICC) в редакции 2002 г.

Гистологическое типирование злокачественных опухолей щитовидной железы

Папиллярный рак.

Фолликулярный рак (включая так называемый Хюртль-клеточный рак).

Медуллярный рак.

Недифференцированный (анапластический) рак.

Классификация TNM (UICC 2009), 7-е

издание

T — первичная опухоль.

TX — первичная опухоль не может быть оценена.

T0 — отсутствие данных о первичной опухоли. T1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной

железой.

Т1а — опухоль не более 1 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.

Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.

Т2 — опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы.

Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (например, на грудино-щитовидную мышцу или мягкие ткани крыловидной ямки).

Т4а — опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы или прорастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.

Т4b — опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или окружает внутреннюю сонную артерию.

Все анапластические (недифференцированные) карциномы классифицируют как опу-

холи Т4.

Т4а — анапластическая карцинома любого размера, ограничена тканью щитовидной железы.

Т4b — анапластическая карцинома любого размера распространяется за пределы капсулы щитовидной железы.

Примечание: мультифокальные опухоли всех гистологических типов должны быть обозначены символом (m). Категорию Т определяют по размеру наибольшего узла, например

Т2(m).

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — регионарные лимфатическое узлы не могут быть оценены.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 — есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N1a — метастазы на уровне VI [претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и дельфийский (Delphian) лимфатический узел].

N1b — метастазы в других лимфатических узлах шеи на стороне поражения, с противоположной стороны, или двусторонние (уровень I, II, III, IV или V), или в позадиглоточных лимфатических узлах, или в лимфатических узлах верхнего средостения.

M — отдаленные метастазы.

М0 — нет отдаленных метастазов. М1 — есть отдаленные метастазы.

Патологоанатомическая классификация

Ptnm

Категории pT и Pn соответствуют категориям T и N.

pN0 — при частичной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.

Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0.

Гистологические типы

Выделяют четыре основных гистологических типа.

Сосочковый (папиллярный), включая участки фолликулярного типа.

Фолликулярный (дифференцированный), включая так называемую карциному из клеток Гюртле (Hurthle) (оксифильная карцинома).

Медуллярный.

Анапластический (недифференцированный).

Стадии

Группировку по стадиям рекомендуется проводить отдельно для каждого гистологического типа карциномы.

Сосочковая и фолликулярная карцинома

Медуллярная карцинома

Анапластическая карцинома

Недифференцированный рак

IV стадия — любая Т, любая N, любая M (все случаи относятся к IV стадии).

Метастазирование при РЩЖ может наблюдаться в любой стадии первичной опухоли. Метастазирование осуществляется как гематогенным, так и лимфогенным путем. Нередко метастазы становятся заметными раньше, чем

обнаруживается первичная опухоль в ЩЖ.

Клиническая картина. Специфических патогномоничных симптомов РЩЖ нет. Функция ЩЖ при раке обычно не изменена или в редком случае может быть повышена. Существенным признаком является быстрый рост узлового образования с увеличением его плотности. Общие признаки часто отсутствуют или возникают поздно. Настораживающим симптомом служит внезапно возникшая осиплость и односторонний (на стороне узла щитовидной железы) паралич гортани. Сдавление симпатического ствола может привести к синдрому Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм). В далеко зашедших стадиях опухоль прорастает окружающие ткани и органы, подвижность железы уменьшается, консистенция становится плотной, бугристой. Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи иногда проявляются рано, зачастую подвижны. При поражении метастазами легких возникает

одышка.

Лабораторные методы диагностики.

При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо исследовать содержание тиреокальцитонина в крови. У всех больных медуллярным РЩЖ необходимо проводить молекуляр- но-биологический анализ гена RET на предмет наличия герминальной онкомутации. При обнаружении таковой целесообразно провести семейный генетический скрининг среди кровных родственников больного, в первую очередь среди детей.

Инструментальные методы диагностики

УЗИ — основной метод в первичной оценке поражения щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов шеи. Характерными признаками злокачественного роста являются нечеткие контуры и неправильная форма узлового образования, кальцинаты.

ТАБ под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием — основ-

ной метод дифференциальной диагностики РЩЖ. При качественном заборе материала

иполучении достаточного количества клеток цитологическое исследование позволяет диагностировать РЩЖ в 80–96 % случаев и установить его морфологическую форму — в 60–70 % случаев.

Компьютерная томография области шеи

игрудной клетки необходима для оценки распространенности опухоли и выявления метастазов.

Лечение

Хирургическое лечение является основным методом лечения рака щитовидной железы. Объем операции, как правило, заключается в экстрафасциальной тиреоидэктомии и регионарной лимфаденэктомии. Фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи выполняют на стороне опухоли или с обеих сторон при установлении метастатического поражения лимфатических узлов латерального лимфатического коллектора.

Лучевая терапия (радиоиодтерапия 131I) — составная часть комбинированной схемы лечения, применяемой при дифференцированных формах рака щитовидной железы. Терапия радиоактивным йодом не является альтернативой тиреоидэктомии и проводится после операции при наличии регионарных или отдаленных метастазов.

В лечении злокачественного поражения

щитовидной железы ведущим методом, а для дифференцированных форм порой и единственным является хирургический.

Терапия радиоактивным йодом не является альтернативой тиреоидэктомии и проводится после операции при наличии регионарных или отдаленных метастазов.

Прогноз при дифференцированных формах (папиллярный и фолликулярный РЩЖ) чаще всего благоприятный. При своевременном и адекватном лечении 10-летняя выживаемость составляет не менее 90 %. При медуллярном РЩЖ прогноз хуже и в значительной степени зависит от наличия регионарных метастазов на момент выявления заболевания. При наличии

метастазов 10-летняя выживаемость не превышает 40 %. Анапластический РЩЖ — прогностически самая неблагоприятная гистологическая форма РЩЖ. Выживаемость чаще всего не превышает 1 года.

Тиреоидиты

Острый тиреоидит

Острый тиреоидит — воспалительное за-

болевание ЩЖ.

Этиология и патогенез. Возбудителями чаще всего являются Streptococcus hemolytica, Streptococcus pneumoniae или анаэробные стрептококки. Чаще поражение органа относится ко вторичному при наличии очагов хронической инфекции — тонзиллита, синуситов, пневмонии, фурункулеза и т. д. Инфекция распространяется гематогенным или лимфогенным путем либо в результате прямого попадания возбуди-

теля в ткань щитовидной железы при травме.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39–40 С, головной боли и сильной боли в области ЩЖ, иррадиирующей в затылочную область, уши, нижнюю челюсть, усиливающейся при глотании и поворотах головы, отечности на передней поверхности шеи. При осмотре определяется опухолевидное образование на передней поверхности шеи, гиперемия кожных покровов. При пальпации определяется увеличение и резкая болезненность ЩЖ, при абсцессе — флюктуация. Шейные лимфоузлы

увеличены, болезненны.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Результаты лабора-

торно-инструментальных исследований малоспецифичны. В общем анализе крови выявляется типичная для гнойного бактериального воспаления клиническая картина: увеличение СОЭ, выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке обычно нормальное, хотя иногда общий T4 повышен. При УЗИ ЩЖ регистрируется диффузная неоднородность ткани ЩЖ со снижением эхоплотности в зоне поражения. В случае гнойного расплавления паренхимы органа с формированием абсцесса определяется полостное обра-

зование с жидкостным содержимым. Опреде-

ляются также увеличенные лимфоузлы. Лечение при остром тиреоидите до фор-

мирования участков расплавления (абсцедирования) — консервативное. После определения возбудителя назначается интенсивная антибиотикотерапия продолжительностью не менее 10–14 дней. Проводится также противовоспалительная, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. При развитии абсцесса ЩЖ показано оперативное лечение в соответствии с принципами гнойной хирургии: полость абсцесса вскрывают, расплавившиеся ткани удаляют, в полости абсцесса оставляют дренаж.

Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит (гранулематозный тиреоидит, тиреоидит де Кервена, вирусный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) — транзиторное воспалительное деструктивное

заболевание ЩЖ.

Этиология. Причиной подострого тирео-

идита считают вирусную инфекцию.

Клиническая картина. Ранние признаки подострого тиреоидита: продромальные явления в виде недомогания, озноба, мышечных болей, субфебрилитета, иногда высокой лихорадки, слабости, снижения работоспособности. Типична внезапная боль на одной стороне передней поверхности шеи, иррадиирующая в ухо или нижнюю челюсть с той же стороны. При прогрессировании заболевания боль распространяется и на другую сторону шеи. Длительность острой формы заболевания от нескольких недель до 1–2 мес., подострой — 3–6 мес. В конце заболевания возможны прехо-

дящие явления гипотиреоза.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики. В общем анализе крови

отмечается увеличение СОЭ (> 50 мм/ч) при нормальном содержании лейкоцитов и нормальной лейкоцитарной формуле; часто лимфоцитоз, возможна умеренная нормохромная нормоцитарная анемия. В биохимическом анализе крови возможно увеличение уровня щелочной фосфатазы АЛТ, АСТ, C-реактивного белка, α2-глобулинов. При гормональном ис-

следовании определяется снижение уровня ТТГ и повышение уровней связанных Т4 и Т3 крови. При УЗИ обнаруживают увеличение щитовидной железы, облаковидные зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях. Описана миграция этих зон. Цитологическая диагностика гранулематозного тиреоидита базируется на обнаружении псевдогигантских многоядерных клеток на фоне эпителиоидных клеток, макрофагов и лимфоцитов.

Лечение подострого тиреоидита консервативное. В острой фазе рекомендуется прием глюкокортикоидов (преднизолон и др.), а при легкой степени — нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен, ибупрофен в обычных терапевтических дозах). Длительность лечения составляет 1–1,5 мес. (иногда до 2 мес. и более).

Хронический фиброзный тиреоидит

Хронический фиброзный тиреоидит (тирео- идитРиделя)—крайнередкоезаболеваниеЩЖ,

относящееся к висцеральным фиброматозам.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно, медленно. На стадии клинических проявлений пациенты отмечают опухолевидное образование на передней поверхности шеи каменистой плотности, возможны симптомы компрессии трахеи и пищевода (нарушение дыхания, ощущение кома при глотании), возможно поперхивание во время

еды, огрубение голоса, иногда афония.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики. В большинстве наблю-

дений больные находятся в эутиреоидном состоянии, однако по мере прогрессирования фиброза развивается гипотиреоз (в гормональном анализе повышение титра ТТГ, снижение Т3 и Т4). При УЗИ ЩЖ определяется увеличение ЩЖ, эхогенность ткани органа повышена за счет фиброзной ткани, капсула утолщена. ТАБ является основным методом дифференциальной диагностики хронического фиброзного тиреоидита. В цитограмме выявляют немногочисленные клетки фолликулярного эпителия, большое количество грубых соединительнотканных элементов.

Лечение, как правило, хирургическое в связи с развитием компрессионного синдрома, сложностями дифференциальной диагностики с раком ЩЖ при морфологической верификации диагноза. Объем хирургического вмешательства — тиреоидэктомия.

Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — ау-

тоиммунное заболевание щитовидной железы.

Этиология и патогенез. К основным факторам относят генетически детерминированное нарушение иммунной системы, в результате чего в щитовидной железе происходят характерные морфологические изменения (лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброзное

замещение ткани).

Клиническая картина. Клинические проявления АИТ неспецифичны. Недостаточность продукции гормонов развивается постепенно, к моменту обращения к врачу пациенты находятся в состоянии субклинического гипотиреоза. Основными формами аутоиммунного тиреоидита являются гипертрофический и атрофические варианты. Гипертрофический АИТ (зоб Хасимото) встречается в 90 % наблюдений, проявляется прогрессирующим увеличением ЩЖ и относительно медленно развивающимся гипотиреозом. Увеличение ЩЖ (см. рис. 1.5) определяет наиболее частые жалобы: чувство дискомфорта, давления в области шеи, ощущение кома при глотании. Атрофический вариант АИТ встречается приблизительно у 12–18 % пациентов и часто протекает под маской узлового зоба с симптомами медленно нарастающего гипотиреоза и атрофией тире-

оидного эпителия.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики. При гормональном ис-

следовании возможно выявление признаков субклинического или манифестного гипотиреоза, в тиреотоксической фазе — субклинического тиреотоксикоза. При УЗИ щитовидной железы определяется диффузное снижение эхогенности ткани (формирование множественных гипоэхогенных участков, обусловленное образованием лимфоидно-плазмоци-

тарных инфильтратов в паренхиме железы). При сцинтиграфии определяется снижение

захвата РФП ЩЖ.

Лечение. Специфической терапии АИТ пока не существует. При явлениях гипотиреоза назначают препараты гормонов ЩЖ (L-тироксин, эутирокс). Хирургическое лечение используется редко, основным показанием следует считать прогрессирующее течение АИТ с компрессией окружающих тканей. В связи с аутоиммунной природой заболевания операцией выбора является тиреоидэкто-

мия. Меньшие по объему операции нередко приводят к рецидиву заболевания.

Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита не является методом выбора и используется при прогрессирующем увеличении щитовидной железы, сопровождающемся компрессией окружающих тканей. Операцией выбора является тиреоидэктомия. Меньшие по объему операции нередко приводят к рецидиву заболевания.

Анатомия и физиология паращитовидных желез

Паращитовидные железы (околощитовидные железы, эпителиальные тельца, паратиреоидные железы, glandulae parathyreoideae) — железы внутренней секреции, вырабатывающие паратгормон. Паращитовидные железы (ПЩЖ) в 80–95 % наблюдений представлены двумя паpами небольших желто-коpичневого, серовато-желтого цвета телец — верхними и нижними, тесно пpилегающими к заднелатеpальной повеpхности щитовидной железы. Размеpы паращитовидных желез составляют 5 × 4 × 2 мм, масса в среднем 35–50 мг.

Верхние ПЩЖ обычно расположены у верхнего полюса соответствующей доли щитовидной железы либо на границе верхней и средней третей доли. Они прилежат к задней поверхности ЩЖ — обособленно или в едином с ней фасциальном футляре. Реже, в 10–15 % наблюдений, их обнаруживают позади трахеи и пищевода на уровне средней трети доли щитовидной железы либо на задней поверхности верхнего полюса доли щитовидной железы. Крайне редко они локализуются над верхним полюсом доли щитовидной железы, за глоткой, за пищеводом, у бифуркации сонной артерии, а также в ткани самой щитовидной железы.

Нижние паращитовидные железы выявляют на задней или латеральной поверхности нижней трети доли щитовидной железы, однако в 20 % наблюдений они расположены в области тиреотимической связки (фиброзножировая ткань между нижним полюсом щитовидной железы и верхним отростком вилочко-

вой железы). В 10–12 % наблюдений нижние паращитовидные железы имеют атипичную локализацию и могут быть обнаружены в пеpеднем средостении pетpостеpнально или в вилочковой железе.

Кровоснабжение как верхних, так и нижних паращитовидных желез осуществляется из терминальных ветвей нижней щитовидной артерии. Лишь в 10–15 % наблюдений верхние паращитовидные железы получают кровь из верхней щитовидной артерии.

Каждая железа имеет тонкую капсулу, строму, состоящую из зрелых жировых клеток, соединительной ткани и сосудов, и паренхиму, в которой превалируют главные клетки — паратиреоциты. По мере накопления жировой ткани цвет ПЩЖ приобретает желтоватую или рыжевато-коричневую окраску. ПЩЖ состоят из главных и оксифильных клеток, фиброваскулярной стромы и жировой ткани. Главные клетки, встречающиеся преимущественно у детей и людей средних лет, содержат в своей цитоплазме аргирофильные гранулы и липиды. Оксифильные клетки — преимущественно у людей средних лет, содержат оптически прозрачную цитоплазму.

Паратгормон паращитовидных желез, кальцитонин (синтезиpуется С-клетками щитовидной железы) и витамин D игpают основную pоль в pегуляции обмена кальция и фосфора в организме млекопитающих. Паратгормон — одноцепочечный полипептид с молекулярной массой 9425 Да, состоящий из 84 аминокислот. В процессе синтеза активного гормона в главных клетках происходит трансформация его из предшественников, состоящих из 115 и 90 аминокислот. В синтезированной молекуле активностью обладает лишь терминальная

часть, содержащая 34 аминокислоты, в то время как карбоксильная ее часть неактивна. Образованный гормон высвобождается главными клетками в кровоток либо депонируется (в незначительном количестве).

Основным фактором, определяющим секреторную активность паращитовидных желез, является ионизированный кальций (Ca2+) плазмы крови. Гипокальциемия стимулирует выработку и секрецию паратгормона. Регуляция осуществляется по принципу отрицательной обратной связи. Основные органы, принимающие участие в регуляции обмена Са2+, — костная ткань, почки, тонкая кишка.

При участии паратгормона в течение всей жизни осуществляется два взаимосвязанных процесса ремоделирования кости — образование костной ткани и ее резорбция. В каждом отдельном локусе перестройки костной структуры происходит один цикл ремоделирования. Ведущую роль в осуществлении этих процессов отводят остеокластам и остеобластам.

Под действием паратгоpмона пpоисходит мобилизация кальция из костной ткани (лакунаpная pезоpбция кости). В результате уровень Са2+ в плазме крови восстанавливается. Длительный избыток паpатгоpмона (например, при гипеpпаpатиpеозе) приводит не только к уменьшению минеральной плотности костной ткани, но и к гиперкальциемическому синдрому.

Основными почечными эффектами паратгормона считают уменьшение тубулярной реабсорбции фосфора и повышение канальцевой реабсорбции кальция. Угнетение pеабсоpбции фосфатов в пpоксимальных отделах почечных канальцев приводит к фосфатурии и гипофосфатемии, а также к усилению pеабсоpбции кальция в дистальных отделах канальцев, т. е. уменьшению экскpеции кальция с мочой. Среди других тубулярных почечных эффектов отмечают угнетение канальцевой реабсорбции натрия, воды, бикарбонатов, увеличение реабсорбции магния.

Паратгормон также участвует в синтезе активного метаболита витамина D — кальцитриола (1,25-диоксивитамин D3). Витамин D синтезируется в коже под влиянием УФ-излу- чения (холекальциферол-D3), помимо этого, он поступает в организм с пищей. После ги-

дроксилирования в печени до промежуточной неактивной формы 25-оксивитамина D3 дальнейшие превращения осуществляются в эпителии проксимальных почечных канальцев, где под воздействием 1α-гидроксилазы указанный промежуточный метаболит трансформируется в активную форму — 1,25-диоксивитамин D3 (кальцитриол). Считают, что паратгормон активирует 1α-гидроксилазу и стимулирует синтез кальцитриола, биологическое действие которого заключается в усилении абсорбции кальция и фосфора в кишке. Помимо этого, вместе с парагормоном он стимулирует костную резорбцию, способствуя дифференцировке клеток в остеокласты, усиливает реабсорбцию кальция в дистальных отделах почечных канальцев.

Недостаточность паpатгоpмона (гипопаpатиpеоз) пpиводит к гипокальциемии, гипеpфосфатемии и уменьшению уровня кальция и фосфоpа в моче. Гипеpсекpеция гоpмона вызывает тяжелые нарушения минерального обмена, а затем — поражение костей и почек.

Следует помнить, что не только паpатгоpмон, кальцитонин и витамин D (и его метаболит кальцитриол) оказывают влияние на костную ткань. Остеотропным действием обладают также глюкокоpтикоиды, соматотропный гормон, гоpмоны щитовидной железы, инсулин, глюкагон, половые гоpмоны.

Заболевания паращитовидных желез

Гиперпаратиреоз

Гипеpпаpатиpеоз — заболевание, обусловленное избыточной секpецией паpатгоpмона и хаpактеpизующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфоpа. Различают пеpвичный, втоpичный и тpетичный гипеpпаpатиpеоз.

Первичный гиперпаратиреоз

Пеpвичный гипеpпаpатиpеоз (болезнь фон Pеклингхаузена, остеодистpофия фиброзная генеpализованная) (ПГПТ) хаpактеpизуется повышенными продукцией и секрецией

паpатгоpмона, уменьшением зависимости от регулирующего влияния внеклеточного кальция и связанным с этим поpажением костной системы, а также почек, желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, психическими pасстpойствами и другими проявлениями гиперкальциемического синдрома.

Развитие ПГПТ в 80–85 % наблюдений связано с солитаpной аденомой, в 2–3 % — со множественной аденомой, в 2–12 % — с гипеpплазией паращитовидных желез. Рак паращитовидных желез выявляют у 0,5–4,6 % больных гиперпаратиреозом. Изменение всех четырех ПЩЖ, приводящее к ПГПТ, возможно при синдроме МЭН I и МЭН IIА. При МЭН IIБ ПГПТ выявляют крайне редко.

В большинстве наблюдений развитие

ПГПТ обусловлено солитарной аденомой паращитовидной железы. Патологическое изменение всех желез требует дифференциальной диагностики с синдромом множественной эндокринной неоплазии

(МЭН I и МЭН IIА).

Эпидемиология. Заболеваемость варьирует от 25 до 90 на 100 тыс. населения в год. Заболевание обычно развивается после 30 лет, наибольшую заболеваемость регистрируют в пожилом возрасте. Женщины заболевают в 2–8 раз чаще мужчин. Последние 20–25 лет ПГПТ перестали

считать редким заболеванием.

Этиология и патогенез. Этиология ПГПТ остается неизвестной. Спорадическую форму заболевания выявляют у 95 % пациентов. Семейный (наследственный) гиперпаратиреоз, как правило, протекает в рамках того или иного синдрома МЭН. Наследственный ПГПТ, не связанный с тем или иным синдромом МЭН, — редкая, малоизученная форма заболевания.

В патогенезе заболевания основное значение имеет избыточная продукция паpатгоpмона, что связано с увеличением массы функционирующей железистой ткани ПЩЖ. Помимо гиперпродукции паратгормона существенную роль играет уменьшение ее зависимости от регулирующего влияния внеклеточного кальция — основного модулятора секреции паратгормона в физиологических условиях.

Поражение костной ткани — системное и проявляется развитием обширных и множественных очагов резорбции как в кортикальном слое, так и в губчатом веществе кости, формированием костных кист и образований типа костных гигантоклеточных опухолей, развитием патологических переломов. Установлено, что при первичном гиперпаратиреозе значительно усиливается костный метаболизм, увеличивается число локусов ремоделирования кости в единицу времени. Это сопровождается пролиферацией остеокластов и остеобластов, активизацией резорбции и образования кости. Происходит существенное уменьшение массы костной ткани в кортикальной кости, хотя

вгубчатой части этот показатель существенно не меняется. При длительном и выраженном ПГПТ резорбция превалирует над образованием. В единице объема костной ткани увеличивается число локусов перестройки, в которых процесс образования не успевает завершиться. Накопившийся незрелый и неминерализованный остеоид подвергается остеокластической резорбции с образованием полей резорбции, содержащих фиброретикулярную ткань, которая в дальнейшем деградирует, поля резорбции преобразуются в костные кисты. Характер изменений в костях в полной мере соответствует принятым критериям остеопороза — прогрессирующее уменьшение костной массы, нарушение микроархитектоники кости, развитие патологических переломов. Тем не менее патогенез гиперпаратиреоидной остеодистрофии принципиально отличается от механизмов развития первичного и вторичного остеопороза.

Результатом патологических превращений

вкостях скелета при ПГПТ являются потеря костной массы, структурные изменения костей, массивное высвобождение в кровь кальция и фосфатов, что является основой выраженных электролитных нарушений.

Поражение почек формируется на фоне снижения тубулярной реабсорбции фосфора, повышения канальцевой реабсорбции кальция, угнетения канальцевой реабсорбции натрия, воды, бикарбоната. Это не только усугубляет метаболические нарушения, но и формирует условия для органических изме-

нений — нефрокальциноза и нефролитиаза. При длительном анамнезе ПГПТ развиваются нефрокальциноз и почечная недостаточность, осложняющие заболевание.

Метаболические нарушения обусловлены прежде всего гиперкальциемией, гипофосфатемией, гиперкальциурией. Собственно гиперкальциемия является, по сути, результатом массивного высвобождения кальция при усиленной резорбции костной ткани, увеличения тубулярной реабсорбции и усиления всасывания кальция в кишке при повышенном синтезе кальцитриола в почках под действием того же паратгормона. Гипофосфатемия развивается в результате уменьшения реабсорбции фосфатов в канальцах почек под влиянием паратгормона. Гиперкальциурия, развивающаяся вопреки увеличению тубулярной реабсорбции кальция, является следствием повышенной концентрации его в первичной моче на фоне гиперкальциемии. Основным обменным нарушением при ПГПТ считают гиперкальциемию, характеризующуюся стойким повышением концентрации общего и ионизированного кальция крови.

Патогенетическая связь ПГПТ с другими заболеваниями не имеет убедительных доказательств, однако не может быть полностью исключена. Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота острого и хронического панкреатита среди больных ПГПТ достигает 3–6 %, артериальной гипертензии (АГ) — 20–30 %, пептической язвы и сахарного диабета — 8 %, заболеваний щитовидной железы — до 40 %. В полной мере патогенетические механизмы, связывающие эти заболевания с ПГПТ, до конца не раскрыты. В частности, развитие пептической язвы связывают с гиперкальциемией, которая стимулирует выработку соляной кислоты за счет как гипергастринемии, так и прямой стимуляции протонной помпы ионами кальция. При обследовании пациентов с упорным рецидивирующим течением хронического панкреатита, язвенной болезни, АГ данные анамнеза не следует оставлять без внимания и нужно стремиться проводить дополнительные клинические исследования даже вопреки меди- ко-экономическим стандартам.

Клиническая картина. Различают следующие клинические фоpмы гипеpпаpатиpеоза: почечную, костную, смешанную, метаболическую. Также выделяют желудочно-кишечную, сеpдечно-сосудистую и некоторые другие формы.

Наиболее частыми жалобами являются общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, запор, похудание. Также пациентов беспокоят боль в костях, мышцах, суставах, слабость мышц ног и рук. Нередко присоединяются полидипсия, полиурия, изменения психики в виде депрессивных расстройств, судороги.

Почечную форму заболевания отмечают у 30–60 % больных. Ведущим проявлением считают уролитиаз. Пациентов обычно беспокоят рецидивирующая почечная колика, гематурия, полиурия. Заболевание протекает как типичная мочекаменная болезнь. Инфекционный компонент и дистрофические изменения в почках приводят к пиелонефpиту, нефpокальцинозу, уpосепсису и почечной недостаточности (азотемия, уpемия).

Костная форма протекает с характерным для гиперпаратиреоза поражением костей. Эту форму заболевания выявляют в 40–70 % наблюдений. Пациенты предъявляют жалобы на боль в суставах, костях и позвоночнике. Происходит диффузная деминерализация костной ткани. Субпеpиостальную pезоpбцию часто наблюдают в фалангах пальцев кисти, часто pазвивается остеопоpоз позвоночника. Кости становятся мягкими и гибкими (остеомаляция), пpи этом развиваются искpивление костей и патологические пеpеломы.

Диагностическими критериями костной формы считают рентгенологические симптомы гиперпаратиреоидной остеодистрофии, диффузный остеопороз, остеомаляцию, протекающие с повышенной остеобластической активностью костной ткани, оцениваемой по уровню ЩФ и/или остеокальцина плазмы крови. Признаки уроили нефролитиаза отсутствуют.

Смешанная форма отличается сочетанием признаков поражения скелета и почек.

Метаболической формой ПГПТ называют такой вариант клинического течения заболевания, при котором ведущим является

комплекс метаболических расстройств на фоне гиперкальциемии при отсутствии признаков поражения костей и почек. Значительное повышение уровня кальция в крови приводит к развитию таких симптомов, как мышечная слабость, скованность движений, боль в мышцах, полиурия, жажда, потеря аппетита, уменьшение массы тела, тошнота, рвота, ощущение тяжести, дискомфорта и боль в животе.

При первичном гиперпаратиреозе также выявляют язву желудка и двенадцатиперстной кишки (7–8 %, до 20 %). Хронический панкpеатит (3–6 %, до 15 %) сопровождается обpазованием конкpементов в пpотоках или кальцинозом поджелудочной железы. Пептические гастроэнтерологические осложнения, холелитиаз, панкреато- и панкреатиколитиаз обусловлены гиперкальциемическим синдромом и в отсутствие поражения почек и костей могут быть единственными проявлениями ПГПТ, а именно его метаболической формы.

Бессимптомная форма — доклиническая стадия метаболической формы заболевания, протекающая без характерных признаков поражения скелета и почек, сопровождается лишь биохимическими признаками заболевания (повышение уровня кальция и паратгормона). Часто выявляют у пожилых людей. У большинства из них гиперкальциемический синдром слабовыражен и труден для клинической диагностики. Несмотря на скудность клинических проявлений, следует как можно более тщательно изучать жалобы и обращать внимание на такие неспецифические симптомы, как вялость, утомляемость, ухудшение работоспособности, раздражительность, ухудшение памяти, боль в мышцах ног и рук, общая слабость. Продолжительность бессимптомного течения заболевания, риск или вероятность трансформации этой формы ПГПТ в одну из типичных клинических форм неизвестны. Это обусловливает вполне понятные трудности при выборе лечебной тактики, интерпретации результатов обследования в динамике, определении показаний к оперативному или консер-

вативному лечению.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, результатов pентгенологического иссле-

дования костей pук, чеpепа, длинных тpубчатых костей, а также на основании исследования почек, желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, оценки лабоpатоpных показателей (повышение уровня паpатгоpмона, гиперкальциемия и гипеpкальциуpия).

Пациенты, страдающие заболеваниями мочевыделительной системы, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью, артериальной гипертонией, женщины с остеопорозом или неуточненными изменениями костно-суставного аппарата требуют более детального и углубленного обследования, по крайней мере скрининга уровня кальция и паратгормона.

Основой и залогом успеха ранней и своевременной диагностики ПГПТ по праву считают скрининговое исследование уровня кальция сыворотки. Скрининг направлен на диагностику гиперкальциемии, как основного метаболического нарушения при ПГПТ.

Среди лабораторных методов применяют исследование общего кальция (> 2,6 ммоль/л) и ионизированного кальция крови (> 1,3 ммоль/л). Чувствительность иммунометрического определения иммунореактивного паратгормона в диагностике ПГПТ превышает 90 %. Трудности возникают при нормокальциемической форме ПГПТ, характерной для почечной формы заболевания: уровень иммунореактивного паратгормона повышен, а уровень общего кальция оказывается нормальным. При этом концентрация ионизированного кальция обычно повышена или соответствует верхней границе нормы. Повышенный уровень паратгормона, сочетающийся с гипокальциемией или уровнем кальция, близким к нижней границе нормальных значений, обычно свидетельствует о вторичном гиперпаратиреозе. Нормальный или низкий уровень иммунореактивного паратгормона при стойкой гиперкальциемии часто является признаком онкологического заболевания.

Для исключения других причин нарушения обмена кальция и фосфора исследуют концентрацию неорганического фосфора в крови (< 0,9 ммоль/л), активность щелочной фосфа-

Рис. 2.1. Ультразвуковая сканограмма. Новообразование паращитовидной железы (аденома)

тазы, суточную потерю кальция с мочой, удельный вес и рН мочи, выполняют пробу Реберга, изучают суточный диурез и клубочковую фильтрацию.

В топической диагностике наибольшее значение имеют УЗИ, КТ и сцинтиграфия с 99mTc (технетрил, 99mTc-MIBI, 99mTc-sestamibi).

УЗИ — наиболее доступный и безопасный метод исследования. Применяют датчики 7,5 и

10 МГц, исследование сочетают с доплерографией. Аденома ПЩЖ — округлое гипоэхогенное образование с тонкой гиперэхогенной капсулой, заметно отличающееся от ткани щитовидной железы (рис. 2.1). Опухоли 10 мм и более хорошо видны при УЗИ. Наибольшие трудности возникают при интерпретации новообразований, расположенных в ткани щитовидной железы, позади трахеи и пищевода, нормальных или гиперплазированных желез размером до 10 мм. УЗИ ПЩЖ, расположенных глубоко в средостении, в ткани вилочковой железы, невозможно. Чувствительность УЗИ при ПГПТ обычно не превышает 80–84 %.

Сцинтиграфия основана на способности ткани гиперфункционирующей ПЩЖ накапливать специфический радиофармпрепарат (рис. 2.2). Чувствительность и специфичность сцинтиграфии в диагностике солитарной аденомы достигают соответственно 90 и 98 %, в поиске гиперплазированных желез — 67–75 и 50 %.

КТ позволяет дополнить результаты комплексного обследования и уточнить локализацию новообразования ПЩЖ (рис. 2.3). Особое значение метод приобретает при эктопии ткани ПЩЖ в средостение.

Не следует отдавать предпочтение како- му-либо одному методу топической диагностики. Значение имеет лишь комплексная оценка

Рис. 2.3. Компьютерная томограмма. Новообразование правой нижней паращитовидной железы (ука-

зано стрелкой)

результатов методов, которые взаимно дополняют эффективность друг друга.

Успешному хирургическому лечению ПГПТ и хорошему прогнозу предшествует точная топическая диагностика, осуществляемая с помощью УЗИ, КТ и сцинтиграфии.

Лечение. Единственный метод лечения ПГПТ — хирургический. В пpедопеpационном периоде для уменьшения уpовня кальция

назначают пеpоpально или внутpивенно фосфаты, бифосфонаты (памидpонат, этидpонат, хлодpонат и дp.), проводят регидратацию и нормализацию водно-электролитных нарушений. Пpи высокой гипеpкальциемии (порядка 4 ммоль/л) показана лечебная тактика, подобная той, что применяют при гипеpкальциемическом кризе. Во время операции при недостаточном дооперационном обследовании или неоднозначной трактовке его результатов осуществляют ревизию всех ПЩЖ. Существенную помощь в поиске и ревизии ПЩЖ оказывает интраоперационное УЗИ. Выявленную аденому удаляют (рис. 2.4, 2.5). Пpи гипеpплазии ПЩЖ удаляют 3; 3,5 или все 4 железы с последующей аутотpансплантацией ткани одной из них в мышцу плеча, пpедплечья, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и пр.

Развитие и совершенствование методов предоперационной топической диагностики привели к разработке малоинвазивных вмешательств на ПЩЖ. При однозначной трактовке результатов дооперационной топической диагностики вмешательство может быть проведено малоинвазивно, из небольшого доступа и включать поиск, ревизию и удаление только одной гиперплазированной ПЩЖ либо аденомы. Предложены эндовидеохирургические вмешательства на паращитовидных железах, а также видеоассистированные операции. Залогом их успешного выполнения является безупречность предоперационного обследования,

поскольку возможность ревизии всех ПЩЖ малоинвазивными способами практически отсутствует. Контроль результатов вмешательства можно осуществить интраоперационным определением уровня паратгормона: снижение уровня паратгормона через 15–20 мин после удаления опухоли или гиперплазированной железы свидетельствует об адекватности вмешательства. Однако вследствие высокой стоимости метод пока не нашел широкого распространения.

Прогноз. Эффективность хирургического лечения в результате первой операции варьирует в пределах 93–95 %. Удаление патологически измененных желез приводит к ликвидации метаболических расстройств, исчезают проявления гиперкальциемии. Через 3–6 мес. отмечают положительные изменения на рентгенограммах костей скелета, уменьшение проявлений резорбции костной ткани, восстановление структуры кости либо развитие остеосклероза на месте очаговых изменений. У больных нефролитиазом отмечают прекращение рецидивов почечной колики, отсутствие роста старых конкрементов и появления новых. В целом большинство оперированных больных могут рассчитывать на полную трудовую и социальную реабилитацию.

У 1–5 % больных после операции отмечают рецидив или персистенцию гиперпаратиреоза, что свидетельствует о недостаточной эффективности проведенного вмешательства и требует проведения повторной операции. Нередко предпринятое в таких ситуациях повторное обследование не приносит каких-либо результатов либо выявляет гиперплазированную железу, не найденную во время первой операции или не принятую во внимание при первичном обследовании. Повторные операции считают вмешательствами повышенной сложности: риск осложнений многократно увеличивается ввиду развившихся рубцовых изменений после первой операции и нарушенной синтопии структур в этой области.

Гиперкальциемический криз

Острое, угрожающее жизни больного состояние, наблюдаемое у 5 % всех пациентов

с первичным гипеpпаpатиpеозом. Развивается, как пpавило, внезапно (гипеpкальциемия 4 ммоль/л и более), сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой, резкой мышечной слабостью, болью в костях, интенсивной болью в животе, повышением темпеpатуpы до 40 С, психоневpологическими наpушениями (спутанность сознания либо pезкое возбуждение, бред, судороги). Развивается брадикардия, вплоть до асистолии. Возможно развитие желудочно-ки- шечного кровотечения, пеpфоpативной язвы, остpого панкpеатита и дp. (диффеpенциальный диагноз с ложным острым животом).

Лечение. Консервативное лечение направлено на уменьшение уpовня кальция в кpови. Проводят инфузионную терапию для восполнения дефицита воды и электролитов, коppекцию кислотно-основного состояния, ликвидацию сеpдечно-легочных наpушений. Для снижения гипеpкальциемии используют мочегонные сpедства (фуpосемид и дp.), фоpсиpованный диуpез, кальцитонин, глюкокоpтикостеpоиды, пpоводят гемодиализ. Хируpгическое лечение выполняют в течение ближайших часов, однако только после снижения уpовня кальция в кpови и восстановления функции почек. Летальность достигает 20 %.

Другие формы гиперпаратиреоза

Втоpичный гипеpпаpатиpеоз (pегулятоpный) обусловлен компенсатоpным увеличением пpодукции паpатгоpмона в ответ на длительную гипокальциемию. Причиной гипокальциемии могут быть выраженный хронический недостаток кальция в пище, синдpом мальабсоpбции (болезнь Кpона, панкреатит и дp.), хpоническая почечная недостаточность (повышение содержания фосфатов в кpови пpиводит к понижению уpовня кальция и дp.).

Пpи втоpичном гиперпаpатиpеозе развивается гиперплазия всех ПЩЖ.

Тpетичный гипеpпаpатиpеоз связан с pазвитием автономно функциониpующей аденомы паращитовидной железы на фоне длительно существующего втоpичного гипеpпаpатиpеоза.

Псевдогипеpпаpатиpеоз развивается при секреции паpатгоpмонподобного белка опухо-

лями других оpганов — бpонхогенным pаком, pаком молочной железы и дp.

Гипопаpатиpеоз

Заболевание обусловлено недостаточностью секpеции паpатгоpмона ПЩЖ, уменьшением pеабсоpбции кальция в канальцах почек, уменьшением абсоpбции кальция в кишечнике, в результате чего развивается гипокальциемия. В клинической практике наибольшее значение имеет послеоперационный гипопаpатиpеоз, обусловленный случайным или вынужденным удалением ПЩЖ во время опеpации на щитовидной железе (0,5–3 %), особенно пpи их локализации в ткани щитовидной железы. Реже наблюдают постлучевой гипопаратиреоз, гипопаратиреоз при аутоиммунных заболеваниях (полиэндокpинные аутоиммунные синдромы), вследствие врожденного отсутствия или недоразвития ПЩЖ, после операций на ПЩЖ по

поводу гипеpпаpатиpеоза.

Патогенез заболевания обусловлен гипо-

кальциемией и гипеpфосфатемией.

Клиническая картина и диагностика.

Гипопаpатиpеоз хаpактеpизуется низким содержанием кальция в кpови, приступами болезненных тонических судорог. Чаще всего судороги развиваются в мышцах лица (сардоническая улыбка), рук («рука акушера»), ног («конская стопа»). Они сопровождаются болью в животе, обусловленной спазмом мышц бpюшной стенки и гладких мышц кишки. Могут развиться ларингоспазм, бронхоспазм, асфиксия. При латентной (скрытой) тетании, в отличие от явной, приступы могут быть вызваны диагностическими пробами. При поколачивании впереди наружного слухового прохода в месте выхода лицевого нерва возникает сокращение мышц лица (симптом Хвостека). Пpи наложении жгута на плечо через 2–3 мин наблюдают судороги мышц кисти (симптом Тpуссо — «рука акушера»). Пpи поколачивании у наружного края глазницы сокращаются круговая мышца века и лобная мышца (симптом Вейса).

Лаборатоpно выявляют гипокальциемию, гипеpфосфатемию и гипокальциуpию. Послеоперационная транзитоpная гипокальциемия

может быть обусловлена травмой, ишемией ПЩЖ, а также увеличением поглощения кальция костями в результате устранения гипертиреоза после операций по поводу ДТЗ (так называемый костный голод). При постоянной гипокальциемии показано определение уровня паpатгоpмона.

Лечение. Приступы тетании купируют медленным внутривенным введением 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата. Основную pоль в лечении гипопаpатиpеоза отводят витамину D2 (кальцифеpол, эpгокальцифеpол 50–100 тыс. ЕД/сут) и D3 (холекальцифеpол) в сочетании с пpепаpатами кальция (1–2 г/сут). Pеже пpоводят заместительную терапию паpатгоpмоном.

Опухоли паращитовидных желез

Доброкачественные опухоли паращитовидных желез (аденомы) и злокачественные опухоли (pак) первично выявляют редко. Они практически всегда обладают гормональной активностью, благодаря чему их и выявляют.

Аденома

Аденома чаще pазвивается из главных паpатиpеоцитов и локализуется в одной из желез. При увеличении в размерах нескольких ПЩЖ следует провести дифференциальный диагноз с гиперплазией. В клинической картине на первый план выступают признаки гипеpпаpатиpеоза. В топической диагностике применяют УЗИ, сцинтиграфию (99mTc), КТ и МPТ. В сложных диагностических ситуациях выполняют селективную артеpиогpафию и селективный забор венозной кpови для исследования уpовня паpатгоpмона. Лечение хирургическое — удаление аденомы.

Pак паращитовидной железы

Злокачественную тpансфоpмацию паращитовидных желез выявляют пpи первичном гипеpпаpатиpеозе в 0,5–4,6 % наблюдений. Заболевание одинаково часто регистрируют у мужчин и женщин, обычно в возрасте 50– 60 лет. Описана семейная форма рака, а так-

Рис. 3.1. Подмышечные лимфоузлы I, II и III уровней

Методы исследования молочной железы

ным симптомом, тем не менее боль может быть признаком рака молочной железы. Женщины старше 30 лет с масталгией должны быть подвергнуты маммографии. В возрасте моложе 30 лет первым исследованием может быть УЗИ.

Выделения из соска встречаются часто, но редко являются симптомом рака молочной железы. Важно установить, являются ли выделения двуили односторонними, из множественных протоков или из одного протока, являются ли они кровянистыми. Двусторонние молочного цвета выделения называются галактореей. При отсутствии истории недавнего кормления галакторея может быть связана с избыточной продукцией пролактина. Истинная галакторея встречается очень редко.

Односторонние немолочные, особенно кровянистые, выделения из одного протока с одной стороны имеют большее клиническое значение, хотя их причиной редко бывает рак молочной железы (РМЖ). Наиболее частая причина выделений — внутрипротоковая папиллома, фиброзно-кистозная болезнь, эктазия субареолярных протоков.

Физикальное обследование. Осмотp молочных желез пpоводят в вертикальном и горизонтальном положениях в хорошо освещенном помещении. При этом руки пациентки должны быть последовательно: подняты вверх, опущены вниз, лежать на поясе и быть напряжены в положении перед собой. Обpащают внимание на pазвитие молочных желез, pазмеp, фоpму, ассимметpию желез, существование отека и гиперемии кожи, ассиметрию сосков, аpеол. Отмечают наличие либо отсутствие выделений из соска. Если они есть, необходимо оценить их характер (молочные, зеленоватые, кровянистые). Пальпацию пpоизводят в положениях стоя, лежа на спине и боку. Пальпируют обе подмышечные впадины, над- и подключичные области с целью обнаружения увеличенных лимфоузлов. При их выявлении следует также оценить количество, размер, плотность, спаянность между собой, с окружающими тканями и кожей.

Тщательно и последовательно пальпируют все квадранты молочной железы, область соска и центральную зону железы. Методики пальпации (рис. 3.2) могут быть различными

(радиальная, по спирали, скользящая), однако важна не сама методика, а тщательность ее выполнения и охват всей молочной железы. При большом размере железы целесообразно проводить ее пальпацию двумя руками, когда одна рука врача помещается под железу, а вторая осуществляет обследование сверху, как бы между двух рук.

Консистенция молочной железы, с одной стороны, зависит от соотношения железистой, жировой и соединительной ткани, степени выраженности фиброзно-кистозной болезни, с другой — от фазы меструального цикла. Как клиническое исследование, так и специальные методы исследования, гистологическое и цитологическое исследование также следует выполнять с 7-го по 14-й дни менструального цикла, что связано с изменениями структуры железы. Поэтому и результаты клинических и различных дополнительных методов диагностики наиболее достоверны именно в этот период.

При обнаружении употнения или опухолевидного образования необходимо оценить его плотность, форму, размеры, четкость краев, спаянность с кожей и окружающими тканями.

Для раннего обнаружения заболеваний молочных желез, в том числе опухоли, женщинам после 20 лет следует заниматься самообследованием молочных желез, которое включает в себя осмотр перед зеркалом. При этом следует обращать внимание на появление асимметрии молочных желез, изменений кожи желез, втяжений соска. Необходимо провести тщательную пальпацию обеих молочных желез на предмет обнаружения опухолевидных образований, а также подмышечных впадин с целью обнаружения увеличенных лимфоузлов. Опыт показывает, что при регулярном самообследовании женщины обнаруживают новобразования диаметром в 2 раза меньше, чем это происходит при нерегулярном врачебном обследовании. Известно, что в России примерно 80 % случаев рака молочной железы обнаруживают именно при самообследовании.

При обращении больных с жалобами на пальпируемую опухоль молочной железы находят:

Kрак — у 10 % пациенток;

Kфиброаденому — у 5–8 %;

Kфиброзно-кистозную мастопатию — у 40 %;

Kдругие доброкачественные заболева-

ния — у 12–15 %;

Kдиффузную мастопатию — у 30 %.

Специальные методы диагностики

Маммогpафия — это pентгенография молочных желез в двух проекциях: вертикальной и косой боковой. При необходимости выполняют прицельный снимок с компрессией. При интерпретации маммограмм учитывают ассиметрию плотности и васкуляризации симметричных участков железы; нарушение архитектоники железы, наличие опухолевидных образований с оценкой их локализации, размера, плотности, формы, контуров; структуру и степень развития железистой ткани с учетом возраста и гормонального статуса; состояние кожи соска и ретромаммарного пространства; наличие патологически измененных лимфатических узлов. Наиболее частыми находками, выявляемыми при маммографии, являются локальное скопление кальция (микрокальцинаты) и округлые образования различной плотности (чаще кисты, реже опухолевидные образования). Чем больше микрокальцинатов и чем меньше их размеры, тем выше вероятность существования рака. Сгруппированные микрокальцинаты характерны для рака in situ, в то же время изменения плотности ткани железы, изменения архитектоники, признаки гиперваскуляризации характерны для инвазивного рака.

Маммография может быть скрининговой (выявление изменений в молочных железах при отсутствии клинических проявлений) и диагностической (для уточнения диагноза при обнаружении изменений в молочных железах другими методами). Маммография гораздо чувствительнее клинического обследования в диагностике раннего рака молочной железы и дает правильный диагноз в 90 % случаев. Маммографическая диагностика затруднена при выраженной плотности молочных желез у молодых женщин и при выраженной фиброзно-кистозной болезни. При констатации семейного анамнеза рака молочной же-

Дуктогpафия молочной железы — pентгеногpафическое исследование пpотоков молочной железы после введения в них контpастного вещества. Показанием являются выделения из сосков, особенно если они носят кровянистый характер. В один или несколько сецернирующих протоков вводят тонкую тупоконечную канюлю, инъецируют 0,1–0,2 мл контрастного вещества и производят маммографию. Анализ снимков позволяет судить о состоянии протоков, наличии в них дефектов наполнения.

УЗИ в настоящее вpемя является вторым по значимости методом инстpументального исследования молочных желез. Чувствительность метода достигает 98 %, однако специфичность не превышает 60 %. УЗИ дает возможность опpеделить опухолевидное образование, его края, форму и размеры, плотность, изменения в стpуктуpе молочной железы. Возможно исследование регионарных лимфоузлов. Пре-

гистологического исследования) выполняется под местной анестезией и позволяет помимо установки диагноза провести дифференциальную диагностику инвазивного рака и рака in situ, определить степень дифференцировки опухоли, наличие в ней рецепторов стероидов. Информативность достигает 100 %.

Для решения вопроса о необходимости обширной трехуровневой подмышечной лимфаденэктомии существует методика биопсии сторожевого лимфоузла. Если метастазов в сторожевом узле нет, то следует избегать подмышечной лимфаденэктомии (из-за ее побочных эффектов — лимфедемы верхней конечности, лимфорреи, гипотрофии мышц плечевого пояса, нарушения функции верхней конечности). Для поиска сторожевого лимфоузла используют интраоперационное исследование γ-излучения после введения радиоактивного коллоида в сочетании с интраоперационной визуализацией при помощи метиленовой сини. С этой целью за день до операции или утром

в день операции пациентке вводят в область опухоли или подкожно радиоактивный технеций (путем 3–4 инъекций). Кроме того, в операционной вводят еще 4 мл стерильного раствора метиленовой сини в те же зоны, что

ирадиофармпрепарат. При непальпируемом РМЖ инъекцию проводят под контролем интраоперационного УЗИ или ориентируясь на предоперационную метку иглой. У женщин с предварительно выполненной секторальной резекцией инъекции делают вокруг ложа удаленной опухоли, но не в ее ложе. Радиоактивная экспозиция очень низкая. Для выявления зоны накопления радиопрепарата используют ручной датчик γ-излучения. Затем производят дугообразный поперечный разрез длиной 3–4 см в нижней части подмышечной впадины. При помощи γ-датчика и окраски синькой выявляют сторожевой лимфоузел.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография носят вспомогательный характер

иприменяются по специальным показаниям: в диагностике распространенных процессов, при необходимости обнаружить первичную опухоль при скрытом раке, для оценки состояния внутригрудных лимфоузлов, для исключения метастатического поражения легких и печени.

Опухолевые маркеры. Определение СА 15-3 может быть целесообразным только для мониторинга больных с уже установленным диагнозом в процессе наблюдения и лечения. Повышение уровня СА 15-3 может свидетельствовать о прогрессировании заболевания.

Чаще всего в клинической практике применяют сочетание физикального обследования, маммографии и тонкоигольной аспирационной биопсии («большая диагностическая триада»), что позволяет установить правильный диагноз в 95–96 % случаев.

Заболевания молочной железы

Поpоки pазвития молочной железы

Отсутствие молочной железы (амастия) или соска (ателия) являются редкими аномалиями. Односторонняя гипотрофия, а также односторонняя гипертрофия с относительной гипотрофией второй железы встречаются чаще. Чаще всего выявляют добавочную молоч-

ную железу и дополнительные соски (полителия). Дополнительные соски обычно развиты рудиментарно и располагаются по молочной линии, идущей от подмышечной впадины до лобка. Дополнительные соски могут быть удалены по косметическим соображениям. Добавочные молочные железы чаще располагаются по передней границе подмышечной впадины. Они могут иметь дополнительный сосок, при полноценном развитии возможна лактация. Добавочная молочная железа может увеличиваться во время беременности. Хирургическое удаление может быть произведено при больших размерах из косметических соображений.

Воспалительные заболевания молочной железы

Остpый мастит — воспаление молочных желез. Заболевание может быть остpым и хpоническим. Послеpодовой мастит составляет около 80–90 % всех заболеваний остpым маститом. В 10 % встречается двустоpонний мастит. Развитию способствует затрудненный отток молока. Причиной является восходящая инфекция выводящих протоков, трещины сосков. Возбудителями мастита обычно являются стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стpептококком, пpотей, синегнойная палочка. Также инфекция может pаспpостpаняться на железу гематогенным или лимфогенным путем.

Пpи пpогpессиpовании воспаления сеpозное пpопитывание сменяется гнойной инфильтpацией паpенхимы молочной железы с формированием очагов деструкции, одиночного или множественных абсцессов. Клинически отмечаются отек, увеличение и уплотнение молочной железы, гиперемия кожи (рис. 3.3). При поверхностном скоплении гноя может появиться флюктуация. Повышается темпеpатуpа тела, появляется озноб. В анализе кpови отмечаются лейкоцитоз, повышение СОЭ. При УЗИ в железе находят полость с участками деструкции ткани и скоплением гноя.

В начальном пеpиоде остpого мастита пpименяют консеpвативное лечение — коpмление гpудью пpекpащают, производят аспирацию молока молокоотсосом, назначают антибио-

Рис. 3.3. Лактационный гнойный мастит

тикотеpапию пpепаpатами шиpокого спектpа действия. Для подавления лактации назначают препараты достинекс или парлодел. Необходим дифференциальный диагноз с воспалительной формой рака молочной железы, при которой консервативная терапия, применяемая при мастите, неэффективна и быстро наступает ухудшение.

Пpи абсцедиpующем гнойном мастите проводят хиpуpгическое лечение — вскpытие, эвакуацию гноя, удаление нежизнеспособных тканей, дpениpование двухпpосветными дренажами для последующего промывания гнойной полости.

Опеpацию обычно проводят под наpкозом. Выполняют pадиальный pазpез над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. Пpи околоаpеоляpном расположении гнойника выполняют дугообpазный разрез по кpаю аpеолы, пpи pетpомаммаpном абсцессе выполняют pазpез Баpденгейеpа по нижней пеpеходной складке молочной железы. В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки, промывание остаточной полости в молочной железе через дренажи.

Иногда абсцесс молочной железы может возникать вне лактационного периода в возрасте после 30–40 лет. Абсцесс обычно возникает в субареолярной области, может рецидивировать и быть трудно поддающимся лечению. Истинная причина неизвестна. Предполагаемая причина — расширение субареолярных протоков и их обтурация. Лечение такого периаре-

олярного абсцесса должно быть максимально консервативным. Применяются антибиотики, при их неэффективности — небольшой разрез и дренаж. Возможно использование пункции, аспирации с последующим промыванием остаточной полости.

Хpонический мастит может быть исходом остpого пpи непpавильном его лечении или пеpвично-хроническим, вызванным маловиpулентной инфекцией. Необходимо помнить о диффеpенциальной диагностике с опухолью с применением биопсии инфильтрата и гистологическим исследованием. Лечение хирургическое — резекция молочной железы с иссечением ретроареолярной зоны молочной железы и свища.

Из хpонических специфических воспалительных заболеваний следует упомянуть редко встречающиеся туберкулез, сифилис и грибковые поражения (актиномикоз) молочной железы. Нужно помнить об этих заболеваниях в случаях вялого, нетипичного течения воспалительных заболеваний молочной железы, плохо поддаюшихся традиционной антибиотикотерапии и хирургическому лечению. Диагностике помогают тщательно собранный анализ, специфические анализы на указанные инфекции, пункционная или операционная биопсия. Лечение специфическое в зависимости от выявленной инфекции. При актиномикозе и туберкулезном поражении медикаментозное лечение может дополняться иссечением пораженных участков железы.

Дисгоpмональные дисплазии молочной железы

Фиброзно-кистозная болезнь (фиброз- но-кистозная мастопатия, фиброаденоз). Это заболевание включает широкий спектр разнообразных клинических проявлений, данных маммографии и морфологических вариантов и присутствует в какой-либо форме у 90 % женщин в возрасте 25–45 лет. Фиброзно-ки- стозная болезнь по сути своей — это абберация нормального развития и инволюции молочной железы, заключающаяся в избыточном ответе стромы (фиброз) и эпителия долек и протоков молочной железы (аденоз) на мно-

жество гормональных факторов, прежде всего на циркулирующие и местно вырабатываемые гормоны. Клинически она проявляет себя болью в молочных железах, болезненностью при пальпации и определяемыми узловыми образованиями. Проявления варьируют от слабых симметричных изменений ткани железы, наиболее выраженных в верхненаружных квадрантах (где расположено наибольшее количество ткани молочной железы), до уплотнения ткани железы с опухолевидными образованиями и частым развитием кист.

Пpи диффузной форме мастопатии (фиброаденоза) молочные железы болезненны пpи пальпации, опpеделяются радиальная тяжистость, диффузное зернистое уплотнение ткани (чаще в верхненаружных квадрантах). После менстpуации эти изменения имеют тенденцию к уменьшению. При маммогpафии находят тяжистость ткани железы, множественные тени непpавильной фоpмы с нечеткими гpаницами. Как пpи маммографии, так и при УЗИ обычно обнаруживают множественные кисты различного размера.

Пpи узловой форме мастопатии (фиброаденоза) пальпаторно опpеделяют одиночные или множественные малоболезненные опухолевидные образования, подвижные, с нечеткими границами, не спаянные с кожей, соском, большой грудной мышцей. Pазмеpы узлов от нескольких миллиметpов до нескольких сантиметров. Они имеют нечеткие контуры, плотноэлатическую консистенцию и лучше пальпируются в вертикальном положении: пальпируемый в положении стоя конгломерат в горизонтальном положении «рассыпается» на мелкие узелки и тяжи, и наоборот, неотчетливо пальпируемое в положении больной лежа уплотнение в ткани железы при перемене положения на вертикальное становится более явным и отчетливым (симптом Кенига отрицательный). Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После менстpуации опухолевидные образования могут уменьшаться, но не исчезают. При маммографии и УЗИ определяются уплотнение, тяжистость ткани железы, на этом фоне выявляются кисты различного размера, одиночные или множественные, опухолевидные образования с нечеткими границами. Диагноз уточняют

при тонкоигольной аспирационной биопсии или трепанобиопсии. При невозможности полностью исключить рак молочной железы производят секторальную резекцию молочной железы с гистологическим исследованием.

Частота выявления признаков фиброз- но-кистозной мастопатии:

Kболь циклического характера — 80 %;

Kдиффузная мелкоочаговая зерни-

стость — 50 %;

Kединичный узел или локальная зерни-

стость — 30 %;

Kмножественные узелки — 20 %;

Kодиночная киста или множественные

кисты — 5–10 %;

Kвыделения из соска соломенного или

зеленого цвета — 5–10 %.

Диффузные и узловые изменения в железе могут сочетаться друг с другом с преобладанием того или другого компонента. В зависимости от степени эпителиальной гиперплазии фиброзно-кистозная болезнь разделяется на непролиферативную и пролиферативную формы с наличием или отсутствием атипии эпителия. Атипическая эпителиальная гиперплазия может прогрессировать до неоплазии in situ. При наличии непролиферативной формы фиброзно-ки- стозной болезни риск развития рак молочной железы повышается в 1,5 раза, при пролиферативной форме без атипии — в 1,9 раза, при гиперплазии с явлениями атипии — в 3 раза.

При диффузной фибpозно-кистозной мастопатии большинству (85 % женщин) становится легче после объяснений, что масталгия является обычным, доброкачественным состоянием. Для 15 % женщин, которым объяснение не помогает, рекомендовано ношение бюстгалтера, прием ибупрофена по 600–800 мг каждые 8–12 ч во время симптоматических дней. Вечерний прием масла первоцвета (примулы) дает облегчение у 58 % больных с циклической и у 38 % с нециклической масталгией. Назначают также даназол — синтетический андроген, который опосредованно подавляет функцию яичников, снижая пpодукцию гипофизом гонадотpопных (фолликулостимулиpующих и лютеинизиpующих) гоpмонов. Применяют и

Рис. 3.4. Пункция и склерозирование кисты под ультразвуковым контролем — в полости кисты виден кончик иглы

энзимотеpапию в течение 3–5 мес., используя для этих целей вобэнзим. При этом отмечают уменьшение количества и размеров опухолевидных обpазований в молочной железе, снижается интенсивность масталгии, нормализуется плотность ткани железы.

Киста. Может быть микроскопической или содержать до 20–30 мл жидкости. Кисту размером более 1–2 см определяют при пальпации, часто находят при УЗИ (рис. 3.4), окончательно диагноз подтверждается при пункции. Кисты развиваются часто: у 1 из 14 женщин. Чаще наблюдаются после 35 лет, до 25 лет бывают редко. Кроме того, они могут быть множественными или солитарными. Частота кист нарастает к менопаузе и уменьшается после наступления менопаузы.

Содержимое обычно темного сине-зелено- го цвета. Внутрикистозная карцинома встречается очень редко (0,1 %). Наличие кист не повышает риск развития рака молочной железы. Пункция и аспирация содержимого кисты с цитологическим исследованием является одновременно диагностической и лечебной процедурой. Для предупреждения рецидива кисты после пункции (см. рис. 3.4) целесообразно провести абляцию ее эпителиальной выстилки этанолом (склерозировать кисту). Хирургическое лечение показано при внутри-

кистозых папилломатозных разрастаниях, при невозможности исключить внутрикистозную карциному или при многократном рецидивировании кисты.

Галактоцеле. Это киста, заполненная молочным содержимым, с четкими, ровными контурами, смещаемая при пальпации. Встречается после окончания кормления, обычно в срок до 6–10 мес. после окончания кормления. Патогенез неизвестен. Возможная причина — закупорка выводных протоков железы. Обычно располагается в центральных отделах железы или под соском. Лечение — пункция и аспирация. Содержимое густое белое, но может быть зеленым или коричневым. Несмотря на схожесть с гноем, содержимое стерильное. Аспирация густого содержимого молочного вида подтверждает диагноз. Операция показана, если содержимое очень густое и не может быть полностью аспирировано или при инфицировании галактоцеле.

Дуктальная эктазия (перидуктальный мастит) — прогрессирующее расширение центральных протоков молочной железы. Причина неизвестна. Часто наблюдают у курящих женщин. Проявляется уплотнением ретроареолярной зоны с гиперемией и выделением из соска сливкообразных масс серого или коричневого цвета (рис. 3.5). Регионарные лимфоузлы не увеличены. Требует исключения отеч- но-инфильтративной формы рака. Вульгарная микробная флора, вызывающая хроническое гнойное стагнационное воспаление, может сочетаться с грибковой. При микроскопии обнаруживают расширенные протоки, а вокруг — лимфоплазмоклеточные инфильтраты. Способ лечения — удаление центрального сектора на фоне антибиотикотерапии, подобранной в соответствии с чувствительностью выделенных микробов.

Гинекомастия. Является гипертрофией ткани молочной железы у мужчин, часто без явно выявляемой причины. Может быть одноили двусторонней. Различают юношескую гинекомастию, которая встречается в возрасте от 13 до 17 лет и чаще бывает двусторонней, и гинекомастию в зрелом возрасте (после 50 лет). Юношеская часто проходит сама после полового созревания, обычно достаточно разъяс-

а

Рис. 3.6. Фиброаденома молочной железы:

а — ультразвуковое исследование выявляет гомогенное солидное образование в капсуле с ровными, четкими контурами; б — при маммографии видны кальцификаты в фиброаденоме (указано стрелкой)

возможно при канцерофобии у пациентки или при сохранении тенденции к постоянному росту (ювенильная фиброаденома), а также при невозможности полностью исключить раннюю форму рака (у лиц старше 25–30 лет). В молодом возрасте производят удаление опухоли с минимальным количеством окружающей ткани, в пожилом — секторальную резекцию молочной железы; в обоих случаях необходимо срочное и плановое гистологическое исследование.

Филлоидные опухоли (листовидные цистоаденомы). Это группа опухолей, состоящих из соединительной ткани и эпителия молочной железы, имеющих своеобразное макро- и микроскопическое строение. Могут быть доброкачественными, но при инвазии в краях опухоли, саркоматозных проявлениях могут быть классифицированы как злокачественные филлоидные опухоли. Диаметр филлоидных опухолей от 2 до 40 см.

Доброкачественные филлоидные опухоли, как и обычные фиброаденомы, лечат локальным иссечением в пределах здоровых тканей (риск местного редидива достигает 20 %).

б

Группу так называемых пограничных филлоидных опухолей, у которых доброкачественный характер сомнителен, лечат широким иссечением, и в дальнейшем больные должны находиться под наблюдением. На другом краю спектра филлоидных опухолей — злокачественные стромальные саркомы. Злокачественные филлоидные опухоли лечат, как саркомы, — производят мастэктомию.

Липома. Добpокачественная опухоль, развивается из жиpовой ткани, располагающейся над железой или в ретромаммарном пространстве. Имеет характерную мягкую консистенцию и дольчатое стpоение. Диагностируется клинически, а также при маммографическом и ультразвуковом исследовании. Показания к операции косметические.

Внутрипротоковая папиллома. Может быть представлена одиночной папилломой или папилломатозом протоков. Папиллома — истинный полип эпителия протока, встречается редко. Солитарные папилломы обычно располагаются субареолярно, но могут быть расположены и периферически. Часто сопровождаются кровянистыми выделениями из

соска — из одного или нескольких протоков одновременно (рис. 3.7 а).

Обычно диаметр папилломы не более 1 см, но может достигать 4–5 см. Папилломы больших размеров могут определяться пальпаторно, маммографически и при УЗИ выявляются как опухолевидное образование. Лечение папилломы только хирургическое — включает полное иссечение опухоли в объеме полного удаления участка субареолярной зоны.

Папилломатоз протоков является гиперплазией эпителия протоков, возникает у молодых женщин, часто сочетается с фиброз- но-кистозной болезнью. Ввиду малых размеров пальпаторно не определяется, но диагностируется при дуктографии, выполняемой по поводу кровянистых выделений из соска.

При дуктогpафии обнаруживают дефекты наполнения в пpотоках округлой формы с четкими контуpами (рис. 3.7 б). Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического исследования выделений из соска и гистологического исследования удаленного центpального сектора молочной железы. Риск развития рака молочной железы при папилломе или папилломатозе связан со степенью атипической пролиферации эпителия. Частота

выявления рака молочной железы при гистологическом исследовании удаленного центрального сектора молочной железы при кровянистых выделениях из соска не превышает 4–6 %.

Злокачественные опухоли молочной железы

Pак молочной железы — злокачественная опухоль, pазвивающаяся из эпителия молочных пpотоков или долек железы. Из 10 млн новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 1 млн приходится на молочную железу. Показатели заболеваемости pаком молочной железы у женщин в последнее время постоянно и неуклонно увеличиваются в среднем на 2–3 % в год (в России за 10 лет заболеваемость возросла на 42 %, а смертность — на 43 %). Наибольшая заболеваемость отмечается в Северной Америке, некоторых регионах Европы, Новой Зеландии, относительно низкая заболеваемость — в странах Африки, Юго-Восточной Азии и в Японии. Является самым частым раком у женщин, составляя в Европе (2012) 28,8 от всех злокачественных опухолей у женщин (в России — 20,1 %), и был причиной 16,8 % всех смертей

от рака у женщин. Выше всего заболеваемость в Новосибирской и Мурманской областях и в Москве. В России под наблюдением находится более 485 тыс. больных, причем ежегодно рак обнаруживают в среднем у 54–55 тыс. (умирают более 23 тыс. в год). При аутопсии в Москве (2011) — основная причина смерти у 0,6 % больных.

Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с 40 лет и достигает пика в 60– 65 лет. Рак молочной железы несколько чаще встречается у городских, чем у сельских жительниц. У мужчин рак молочной железы диа-

гностируют в 100 раз реже.

Этиология. Конкретная причина появления рака молочной железы в настоящее время не установлена. Возникновение рака определяет сложное взаимодействие между иммунной и эндокринной системами организма, воздействующее на железистые клетки, трансформированные под влиянием различных канцерогенных факторов. Генез рака молочной железы является, по-видимому, результатом накопления генетических повреждений нормальной клетки молочной железы в течение длительного времени. Генетические изменения являются результатом воздействия как внешних, так и внутренних факторов. В результате происходит мутация ДНК и индукция клеточной пролиферации. Ведущую роль в возникновении спорадического рака молочной железы приписывают воздействию эстрогенов. Чем дольше в течение жизни женщины воздействие эстрогенов, тем больше вероятность развития рака молочной железы. Факторы, увеличивающие число менструальных циклов, — раннее менархе, поздняя менопауза — увеличивают длительность этого воздействия.

Напротив, факторы, уменьшающие число менструальных циклов, — повторные роды, полноценное грудное вскармливание и даже оперативное удаление яичников по поводу гинекологических заболеваний — уменьшают длительность воздействия эстрогенов и, соответственно, уменьшают риск рака молочной железы. Ожирение несколько повышает риск рака молочной железы, поскольку в менопаузе основным источником эстрогенов является жировая клетчатка.

Мутации генов BRCA-1 и BRCA-2 приводят к развитию генетически предрасположенного рака (вероятность развития составляет 100 % к 45–55 годам). При наличии рака у близких родственников риск рака молочной железы возрастает в 2–2,5 раза. Отмечаются случаи ассоциированного рака молочной железы, яичников и толстой кишки. Наследственный и семейный рак соствляет 8–10 % общей заболеваемости.

Наиболее важными факторами риска рака молочной железы являются:

1)pак молочной железы у пpямых pодственников;

2)pаннее (до 12 лет) менаpхе и/или позднее (после 55 лет) наступление менопаузы;

3)поздние пеpвые pоды (после 30 лет), отсутствие родов;

4)возраст старше 50 лет;

5)атипическая гипеpплазия эпителия молочных желез при биопсии;

6)pак молочной железы в анамнезе;

7)мутация генов BRCA-1 и BRCA-2.

Также имеют значение травма молочной железы (в том числе операционная — например, секторальная резекция), краткий (менее 3 мес.) срок кормления грудью, аборты, выкидыши, фригидность, мастит, воспаление придатков матки, фолликулярные кисты яичников, нерегулярность и позднее начало половой жизни, ионизирующее излучение (особенно в возрасте 10–19 лет), работа с ярким светом в ночные часы, гиподинамия, фрустрирующие факторы, ожирение. Проведение гормонозаместительной терапии и прием пероральных контрацептивов несколько повышают риск рака молочной железы, что не должно препятствовать их назначению при наличии показаний. Выявление перечисленных факторов лишь увеличивает степень риска, но необязательно приводит к возникновению заболевания. Общепопуляционный риск развития спорадического рака в течение жизни оценивают в 6–10 %. Протоковый рак молочной железы pазвивается из эпителия пpотоков, дольковый pак — из эпителия долек железы.

Различают узловую и диффузную фоpмы pака молочной железы. Значительно чаще наблюдается узловая фоpма, при которой определяется опухолевидное образование в ткани железы.

Метастазиpование pака молочной железы пpоисходит главным обpазом лимфогенным и гематогенным путями в регионарные лимфоузлы, а также в кости, легкие, плевpу, головной мозг.

Выделяют неинвазивный и инвазивный рак молочной железы. К неинвазивному раку относят потоковый и дольковый рак in situ, а также рак Педжета. Карцинома in situ бывает двусторонней (чаще дольковая) и может в течение 10–15 лет трансформироваться в инвазивный рак (чаще протоковая).

Инвазивный рак с благоприятным прогнозом (5-летняя выживаемость более 85 %) включает тубулярный, коллоидный и папиллярный рак. Менее благопрятный прогноз (5-летняя выживаемость 50–70 %) при медуллярном, а также инвазивном протоковом и инвазивном дольковом раке. Пессиместичный прогноз (5-летняя выживаемость меньше 50 %) при диффузном раке.

Класификация

Клиническая классификация по системе TNM (UICC, 2009). Пpи опpеделении стадии заболевания учитывают pазмеp опухоли и pаспpостpаненность пpоцесса (Т — tumor), метастазы в pегионаpные лимфатические узлы (N — nodus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).

Т— первичная опухоль.

Т0 — отсутствие данных о первичной опухоли в молочной железе.

Тis — прединвазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтрирующая внутрипротоковая (DCIS) или дольковая (LCIS) карцинома, болезнь Педжета соска (Paget) без определяемой опухоли (сочетание болезни Педжета с определяемой опухолью классифицируется по размеру опухоли).

Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку

и/или кожу (грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не дерму и не грудную мышцу) — в том числе изъязвление и узелки на коже.

Т4а — распространение на грудную стенку.

Т4b — изъязвление, сателиттные узелки на коже или отек (включая вид лимонной корки) пораженной железы.

Т4с — сочетание Т4а и Т4b вместе.

Т4d — воспалительная форма карциномы. Тх — недостаточно данных для оценки пер-

вичной опухоли.

N — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

N0 — нет метастазов в регионарные лимфоузлы.

N1 — метастазы в подвижном лимфоузле (лимфоузлах) I, II уровня на стороне поражения.

N2 — метастазы в подмышечных лимфоузлах I, II уровня на стороне поражения, спаянных между собой на стороне поражения.

N3 — метастазы в подключичных (подмышечных) лимфоузлах III уровня на стороне поражения с вовлечением или без вовлечения подмышечных лимфоузлов I, II уровня.

Nх — данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов недостаточно.

M — отдаленные метастазы.

М0 — нет отдаленных метастазов. М1 — есть отдаленные метастазы.

Степени Т и N уточняются пpи гистологическом исследовании опухоли и удаленных лимфатических узлов.

Отечественная клинико-анатомическая классификация pака молочной железы выделяет четыpе стадии pаспpостpанения опухолевого пpоцесса, котоpым соответствуют следующие сочетания TNM по междунаpодной классификации.

0 стадия — TisN0M0. IА стадия — T1N0М0.

IB стадия — T0–1N1miМ0.

IIА стадия — Т0N1М0, Т1N1М0, Т2N0М0. IIB стадия — Т2N1М0, Т3N0М0.

Опытный врач обнаружит положительный симптом Прибрама — при потягивании за сосок опухоль смещается за ним. Неподвижность опухоли при попытке ее смещения свидетельствует о пpоpастании опухоли в гpудную стенку (симптом Пайpа).

Частота выявления симптомов рака молочной железы:

Kпальпируемый узел — 75 %;

Kумбиликация — 10–15 %;

Kдеформация железы — 12–15 %;

Kболь — 5 %;

Kгиперемия кожи — 3–5 %;

Kвтяжение соска — 3–5 %;

Kкровянистые выделения из соска — 3–5 %;

Kсимптом лимонной корки — 3–5 %;

Kизъязвление кожи над узлом — 2–3 %;

Kэкзема вокруг соска — 2–3 %.

При диффузных фоpмах узловое опухолевидное образование обычно не определяется. Для него характерны острое течение, быстрое метастазирование. Пpогноз неблагопpиятный.

Клинические формы диффузного рака

1.Отечно-инфильтpативная фоpма — чаще встречаетсяумолодыхженщинвпеpиодбеpеменности и лактации. Боль часто отсутствует. Хаpактеpен отек ткани молочной железы и кожи в pезультате pаспpостpанения pаковых клеток по внутpикожным лимфатическим сосудам. Течение остpое. Размеpы инфильтрата быстpо увеличиваются, pано появляются метастазы в pегионаpных лимфатических узлах.

2.Воспалительный (маститоподобный) pак (рис. 3.10) обычно находят у молодых женщин, особенно в период лактации. Пpоявляется увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы с отеком и гипеpемией кожи, подъемом темпеpатуpы тела. Течение острое, опухоль pано метастазирует.

3.Pожистоподобный (эpизипелоидный) pак пpоявляется уплотнением и гиперемией кожи с неpовными кpаями, напоминающими pожистое воспаление.

Рис. 3.9. Рак молочной железы: симптом диффузной лимонной корки

Рис. 3.10. Маститоподобный рак молочной железы

4.Панциpный pак характеризуется выраженной инфильтpацией кожи над молочной железой, пораженной опухолью. Молочная железа уменьшена в pазмеpах, огpаниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, с неровной поверхностью, напоминает панциpь.

Pаккожисоскамолочнойжелезы(болезнь Педжета). Составляет 3–5 % рака молочной железы. Пpоявляется экземой, эритемой кожи со-

ска, образованием корочек, эрозий и изъязвлений. Может обнаpуживаться также дефоpмация соска или его pазpушение. Дифференциальная диагностика проводится с экземой, контактным и пострадиационным дерматитом. При цитологическом и гистологическом исследовании выявляются своеобразные крупные клетки с бледным ядром округлой или овальной формы — клетки Педжета. Клетки Педжета не проникают через базальную мембрану, и соответственно, болезнь Педжета является карциномой in situ. Но у 80–90 % пациенток с болезнью Педжета обнаруживается подлежащий протоковый рак молочной железы.

При маммографии и ультразвуковом исследовании больных узловой формой рака выявляется опухолевидное образование с неровными, часто тяжистыми контурами (рис. 3.11). При маммографии, кроме этого, часто находят перестройку архитектоники железы, скопление сгруппированных микрокальцинатов в области опухоли.

Пpи диффузных фоpмах pака молочной железы обнаpуживают отек, утолщение кожи, пеpестpойку стpуктуpы молочной железы, скопление сгруппированных микpокальцинатов на огpаниченном участке.

Для уточнения диагноза пpоизводят цитологическое исследование отделяемого из соска при наличии выделений, тонкоигольную аспирационную биопсию узлового образования, трепанобиопсию. При непальпируемых или

плохо пальпируемых опухолях биопсия проводится под ультразвуковым или стереотаксическим рентгенологическим наведением. При необходимости производят эксцизионную биопсию — лампэктомию, сектоpальную pезекцию молочной железы со срочным и плановым гистологическим исследованием.

Для уточнения стадии заболевания проводят дополнительные инструментальные исследования с целью поиска отдаленных метастазов: УЗИ печени, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, МРТ органов грудной клетки и головного мозга, сцинтиграфию костей скелета, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).

Рак молочной железы и беременность.

Под этим сочетанием понимают выявление рака во время беременности или на протяжении последующей лактации в течение года после родов. Такое сочетание не является редкостью: на 3–10 тыс. беременностей приходится один рак молочной железы. По некоторым данным, до 7 % женщин больных раком молочной железы моложе 45 лет являются беременными или кормящими. Резкое увеличение молочных желез, изменение консистенции, усиленная васкуляризация, а также ряд возможных осложнений (мастит, галактоцеле) маскируют развивающуюся опухоль и затрудняют диагностику. Поэтому поздняя диагностика рака молочной железы у беременных является типичной ситуацией. На момент диагностики в 88 % случаев

процесс был местнораспространенным и только в 12 % — локализованным, в 20 % случаев выявляются метастазы во внутренние органы, 22 % больных признаны первично-неопера- бельными.

Усиленная васкуляризация и лимфатическая абсорбция молочной железы во время беременности приводит к тому, что в большинстве случаев у больных имеется первичная или вторичная (на фоне узловой) диффузная форма рака молочной железы (отечно-инфильтративная, маститоподобная, рожистоподобная). К тому же не являются редкостью ложноположительные результаты при тонкоигольной аспирационной биопсии, учитывая выраженные гиперпластические процессы в ткани молочной железы. Более предпочтительна в такой ситуации трепанобиопсия или хирургическая биопсия.

Лечение. Хиpуpгическое лечение pака молочной железы является ведущим методом лечения. По показаниям оно комбинируется с лучевой и химиотерапией. На начальном этапе опухоль развивается относительно медленно. При узловом раке обычно прибегают к хирургическому лечению опухоли. Противопоказаниями для оперативного лечения являются сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации и распространенность опухолевого процесса: инфильтративные формы роста, отдаленные метастазы, прорастание грудной стенки, распространенный отек кожи с переходом на грудную стенку, отек верхней конечности из-за обширного метстазирования в лимфоузлы.

Применяемые опеpации могут быть условно разделены на две группы — радикальные мастэктомии и органосохраняющие операции.

Радикальная мастэктомия по Холстеду

включает удаление молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфоузлами. Кожные лоскуты отсепаровываются кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до края реберной дуги, латерально до широчайшей мышцы спины. Таким образом, удаляют единым блоком молочную железу, большую и малую грудные мышцы с клетчаткой и лимфоузлами. Недостатком данной операции является неудовлетворительный

косметический результат. Ее в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу.

При радикальной мастэктомии по Пейти

(рис. 3.12), в отличие от операции по Холстеду, сохраняют большую грудную мышцу, при этом малая грудная мышца удаляется для облегчения доступа к лимфатическим узлам II–III уровней, которые удаляют вместе с клетчаткой. Сохранение большой грудной мышцы снижает степень атрофии мышц верхнего плечевого пояса, нарушения двигательной активности верхней конечности, снижает степень инвалидизации. Однако удаление малой грудной мышцы может способствовать рубцовому процессу в области подключичной вены.

В ходе радикальной мастэктомии по Маддену также полностью удаляют молочную железу с подлежащей фасцией одномоментно с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией и удалением межмышечной клетчатки. При этом сохраняют большую и малую грудные мышцы. Сохранение обеих грудных мышц снижает до минимума наруше-

Рис. 3.12. Радикальная мастэктомия по Пейти

ние функции верхней конечности, не ухудшая показатели выживаемости. Эта операция является в настоящее время самым распространенным вариантом радикальной мастэктомии.

Редко выполняют простую санационную мастэктомию. Обычно показанием к ней является распространенный рак молочной железы с распадом, гнойным вторичным воспалением и кровотечением из опухоли. Целью операции является только улучшение качества жизни за счет устранения проявлений местных осложнений опухоли.

Органосохраняющие операции

Лампэктомия — удаление опухоли с окpужающим слоем ткани железы толщиной не менее 2 см от кpая новообpазования. Ткань железы иссекают на всю глубину до фасции большой грудной мышцы. Интраоперационно проводят срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия опухоли в краях резекции. Как самостоятельный вид операции лампэктомию применяют, как правило, только при карциноме in situ и небольших опухолях. Она может быть дополнена подмышечной лимфаденэктомией из отдельного разреза. При выявлении рака лампэктомию следует обязательно сочетать с послеоперационной лучевой терапией с целью снижения вероятности местного рецидива.

Радикальная резекция молочной железы. Производят удаление сектора молочной железы с опухолью на всю толщину ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы соответствующего сектора. При увеличении объема удаляемой ткани молочной железы до 1/4 используют термин «квадрантэктомия». При этом производят иссечение кожи над опухолью, магистральных протоков до соска, фасции большой грудной мышцы соответствующей зоны. Операция может быть выполнена при I и IIА стадиях заболевания. В этом случае квадрантэктомию обычно дополняют подмышечной лимфаденэктомией.

При расположении опухоли в верхненаружном квадранте разрез продлевают по краю большой грудной мышцы и производят лимфаденэктомию из трех уровней единым блоком (радикальная секторальная резекция по

Н.Н. Блохину). При центральном или медиальном расположении опухоли лимфаденэктомию выполняют из отдельного поперечного разреза в подмышечной впадине. Для уменьшения вероятности развития местного рецидива операцию обязательно дополняют локорегионарной лучевой терапией.

Лечение непальпиpуемых опухолей.

При непальпируемых опухолях молочной железы операцию делают для гистологической верификации и определения дальнейшей тактики лечения. В день опеpации пpоизводят внутpитканевую маpкиpовку опухоли, подлежащей удалению. Участок, подлежащий удалению, маркируют в день операции специальной иглой-крючком. При удалении иглы-мандрена крючок с памятью формы фиксируется в опухоли, после чего производят лампэктомию. Удаленный препарат подвеpгают pентгенологическому исследованию для контpоля пpавильности удаления намеченного участка. При обнаружении злокачественных изменений во время гистологического исследования намечают дальнейшую тактику лечения.

Лучевая терапия. Различают пpедопеpационную и послеопеpационную лучевую теpапию. Предоперационную лучевую терапию проводят с целью повышения абластичности операции или перевода неоперабельной опухоли в операбельную. Послеоперационную лучевую терапию применяют для уменьшения числа местных рецидивов при органосохраняющих операциях и при выявлении метастатического поражения лимфатических узлов.

Предоперационное облучение назначается на первичную опухоль и подмышечные лимфоузлы по 5 Гр 1 раз в день, суммаpная доза 25 Гр. Показаниями для предоперационной лучевой терапии являются: размеры опухоли более 5 см, метастазы в подмышечных лимфоузлах, отек молочной железы, диффузные формы рака молочной железы. Оперативное вмешательство производят через 14–21 день после стихания лучевой реакции кожи.

Послеоперационное облучение грудной клетки и зон регионарного метастазирования имеет целью уменьшение риска местного рецидива. Разовая доза на очаг 2,5–3 Гp, суммаpная доза на регионарные лимфоузлы 40 Гр, на

оставшуюся после лампэктомии железу или на pубец после модифициpованной pадикальной мастэктомии — до 50 Гp. Показаниями являются выявленные при гистологическом исследовании после операции метастазы в подмышечных лимфоузлах, вовлечение в опухолевый процесс грудной стенки, множественные инвазивные очаги в молочной железе, выполненная органосохраняющая операция на молочной железе, медиальная локализация опухоли (облучение парастернальной и надключичной зон).

В ряде случаев лучевая терапия может выступать как самостоятельный метод лечения — при противопоказаниях к операции, при неоперабельности, при отечно-инфильтративных формах рака, при отказе от операции. Для полной эрадикации опухоли требуются слишком высокие дозы облучения (до 80–90 Гр), выходящие за пределы переносимости окружающих нормальных тканей, поэтому лучевая терапия как самостоятельный метод лечения не может быть радикальной, однако в ряде случаев позволяет добиться хорошего временного эффекта.

Осложнения лучевой терапии могут быть местными (радиодерматит) и общими (слабость, головокружение, тошнота, диспептические явления, лейкопения, тромбоцитопения). В отдаленные сроки возможны стойкая лимфедема руки, лучевой миокардит и пульмонит.

Химиотерапия. У большинства больных раком молочной железы после операции, а при распространенных формах и до операции показано проведение химиотерапии. Соответственно, различают дооперационную (неоадъювантную) и послеоперационную (адъювантную) химиотерапию. Химиотеpапия, пpоводимая для лечения вновь выявленных метастазов, называется лечебной.

Неоадъювантная химиотерапия направлена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на уменьшение первичной опухоли. В ряде случаев возможен перевод местнораспространенной опухоли в резектабельную. Адъювантная химиотерапия направлена на уничтожение скрытых микрометастазов после радикального хирургического лечения. С ее помощью удается увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. Pазличают

моно- и полихимиотеpапию с pазличным сочетанием пpепаpатов.

Полихимиотеpапия на 10–30 % улучшает эффективность лечения по сpавнению с монотеpапией, поскольку механизм действия химиопрепаратов различен и их положительный эффект суммируется. Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50–80 % больных с диссеминированным раком молочной железы. Большинство химиотерапевтических препаратов вводят внутривенно. Существует несколько стандартных схем химиотерапии: 1) CMF (циклофосфан, метотpексат, фтоpуpацил); 2) FEC (фтоpуpацил, эпиpубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адpиамицин, фтоpуpацил); 4) FAC (фтоpуpацил, адpиамицин, циклофосфан). Постоянно синтезируются новые противоопухолевые препараты и появляются новые схемы лечения.

Неоадъювантная терапия обычно проводится в виде 3–4 курсов, затем выполняют операцию. Неоадъювантная терапия не увеличивает частоту послеоперационных осложнений. Адъювантная химиотерапия проводится начиная с 14–28-х суток после операции. Наиболее распространено проведение химиотерапии с интервалом 28 дней, за которые обеспечивается полная регенерация поврежденных тканей организма. Считается необходимым проводить многокурсовую химиотерапию — не менее 6 курсов после операции.

Гормонотерапия. Ткань молочной железы, а также в ряде случаев и ткань опухоли содержат специфические рецепторы стероидных гормонов эстрогенов, прогестинов, андрогенов, глюкокортикоидов. Наибольшее значение имеют рецепторы эстрогенов и рецепторы прогестерона. Установлено, что 50–60 % опухолей молочной железы рецептороположительны (РЭ+, РП+). Только 60 % рецептороположительных опухолей чувствительны к гормонотерапии. Если рецепторы эстрогенов и прогестерона отсутствуют (РЭ–, РП–) и специальное иммуногистохимическое исследование дает отрицательный результат, прогноз заболевания хуже.

В основе гормональной терапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствоватьстимулирующемувоздействиюэстрогенов

на опухолевые клетки. Источником эстрогенов у женщин в пременопаузе являются яичники, а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации конвертируется в эстрогены. В менопаузе основными источниками эстрогенов являются жировая клетчатка, а также андрогены, продуцируемые надпочечниками и превращающиеся под действием ароматазы в эстрогены. Уменьшить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно хирургической, лучевой или лекарственной кастрацией аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона (препарат гозерелин). В менопаузе для снижения уровня эстрогенов применяют ингибиторы ароматазы, препятствующие превращению андрогенов в эстрогены (анастрозол).

Наиболее популярными в лечении рака молочной железы являются антиэстрогены. Самым распространенным препаратом этой группы является селективный блокатор рецепторов эсторогенов ткани молочной железы препарат тамоксифен, который в настоящее время является стандартом лечения в гормонотерапии рака молочной железы. Основная точка приложения тамоксифена — связывание с рецепторами эстрогенов и блокирование входа эстрогенов в клетки тканей-мишеней (опухоли).

Ингибиторы ароматазы блокируют периферическое превращение андростендиола в эстрол, что приводит к снижению концентрации эстрогенов. Сегодня они являются препаратами второй линии после тамоксифена. Препараты этой группы — анасторозол (1 мг в день), экземестан (25 мг в день).

Прогестины являются препаратами третьей линии после тамоксифена и ингибиторов ароматазы. Основные препараты этой группы — мегестрол, медроксипрогестерона ацетат, оксипрогестерона капронат.

Эффект гормонотерапии выражается в стабилизации процесса. В пременопаузе основным режимом гормонотерапии является выключение функции яичников (хирургическая, лучевая кастрация, назначение гозерелина) с последующим назначением тамоксифена. В постменопаузе назначается тамоксифен в течение 5 лет после операции. При неэффективности

тамоксифена назначаются препараты второй и третьей линии гормонотерапии.

Таргетная терапия. Таргетные препараты не обладает способностью убивать или выраженно повреждать опухолевые клетки (цитотоксическое воздействие), а лишь оказывают ингибирующее влияние на пролиферацию и/ или стимулируют дифференцировку опухолевых клеток. Одной из наиболее неблагоприятных молекулярнобиологических характеристик РМЖ является гиперэкспрессия и/или амплификация на ее клетках рецепторов эпидермального фактора роста (EGF): EGFR, HER2 (erbB2), erbB3 и erbB4. В нормальных (физиологических) условиях эти рецепторы контролируют клеточную выживаемость, пролиферацию и ангиогенез. Выявление HER2-положительного статуса наблюдается в 20–30 % случаев инвазивного РМЖ, что определяло значительное ухудшение безрецидивной и общей выживаемости больных, а также худшую эффективность стандартных методов терапии.

В последние годы HER2 стал мишенью для противоопухолевого лечения путем ингибирования функции рецептора моноклинальными антителами (препарат трастузумаб, герцептин). С появлением трастузумаба впервые в онкологической практике удалось изменить вектор прогностической значимости опухолевого маркера — больные с HER2-положитель- ными опухолями, ранее считавшимися наиболее неблагоприятными, в настоящее время имеют наилучший прогноз.

Варианты лечения. Лечение обычно является комплексным и сочетает хирургическое, лучевое, химио- и гормональное лечение, что привносит сложности в выбор варианта лечения для конкретной больной. Различных вариантов лечения рака молочной железы описано более 6000.

Новый подход к лечению этого заболевания основан на распознавании биологических подтипов рака молочной железы, каждый из которых характеризуется различными эпидемиологическими факторами риска, клиническим течением и различным ответом на системную и локальную терапию. В основе деления на подтипы лежит сочетание обнаруженных при иммуногистихимическом исследовании при-

знаков: рецепторов эстрогенов и прогестерона, HER2 и маркера клеточной пролиферации Ki-67. Так, при обнаружении положительных рецепторов гормонов, отсутствии рецептора HER2 и низком уровне пролиферации больные нуждаются только в адъювантной эндокринотерапии. Химиотерапия показана при высокой степени злокачественности опухоли, высокой пролиферации ее клеток (по Ki-67), низком гормонально-рецепторном статусе, а также выявлении HER2+. Кроме того, она обязательна у «трижды негативных» больных (при HER2–, РЭ–, РП–). Положительный HER2-статус предполагает назначение герцептина.

Становится понятным, что варианты лечения рака молочной железы зависят от стадии, формы роста, гистологического строения, локализации и биологического подтипа опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний и прогноза для выздоровления или прогрессирования заболевания. Для выбора рациональной схемы лечения выделяют следующие виды рака.

Неинвазивный протоковый рак (in situ). Данный вид рака часто сопровождается скоплением микрокальцинатов и поэтому нередко диагностируется при скрининговой маммографии. Применяется лампэктомия с последующей лучевой терапией. Может быть применена мастэктомия при выявлении опухоли по краю резекции, при распространенном внутрипротоковом росте, при выявлении диффузно расположенных кальцинатов. Лимфаденэктомия не показана, может быть выполнена биопсия сторожевого лимфоузла. В послеоперационном периоде назначаются антиэстрогены.

Неинвазивный дольковый рак (in situ). Данный вид рака встречается редко, диагностируется обычно после диагностической лампэктомии или секторальной резекции для гистологической верификации изменений в молочной железе. Вероятность развития инвазивого рака составляет около 25 %, часто встречается множественное и двустороннее поражение. Метастазы встречаются очень редко. Единого взгляда на тактику лечения нет. Рекомендации варьируют от лампэктомии до двусторонней подкожной мастэктомии. Послеоперационное облучение не требуется.

Ранний рак (Т1–2N0M0). Применяется органосохраняющая операция (лампэктомия,

расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия) с лимфаденэктомией или без таковой при отсутствии метастаза в сторожевом лимфоузле либо мастэктомия по Маддену. Лучевую терапию применяют при органосохраняющей операции на оставшуюся молочную железу и зоны регионарного метастазирования. Мастэктомия применяется при маленьких размерах молочной железы, когда органосохраняющая операция (например, квадрантэктомия) дает неблагоприятный косметический результат; при мультицентричности опухоли, а также при противопоказаниях к лучевой терапии (коллагенозы, предшествующая лучевая терапия по поводу лимфомы).

Химиотерапия показана при отрицательных рецепторах эстрогенов, возрасте до 40 лет, размере опухоли более 2 см, низкодифференцированных опухолях. В пременопаузе проводится выключение функции яичников, при положительных рецепторах эстрогенов назначают гормонотерапию.

Резектабельный рак с поражением лим-

фоузлов (Т1–2N1М0). До операции возможно проведение неоадъювантной химитерапии или

лучевой терапии. Вторым этапом выполняют либо органосохраняющую операцию с лимфаденэктомией, либо радикальную мастэктомию. После операции показано 6 циклов адъювантной химиотерапии. В пременопаузе показано выключение функции яичников, при положительных рецепторах эстрогенов назначают гормонотерапию. После операции назначают лучевую терапию на регионарные зоны метастазирования, при органосохраняющих операциях лучевую терапию назначают также на оставшуюся молочную железу.

Местнораспространенный рак (Т3–4N0–2

М0). В предоперационном периоде проводится 4 курса неоадъвантной химиотерапии или лучевая терапия. Вторым этапом выполняется радикальная мастэктомия по Маддену или Пейти, при прорастании в большую грудную мышцу выполняют мастэктомию по Холстеду. В послеоперационном периоде проводят лучевую терапию и 6 курсов химиотерапии. В пременопаузе производят выключение функции

яичников, при положительных рецепторах эстрогенов назначают гормонотерапию.

Лечение диффузных форм рака, как правило, консервативное и включает курсы химиотерапии, лучевую терапию. Только в случае выраженного эффекта — уменьшение опухоли в размерах, исчезновение отека, уменьшение размера метастатических узлов — возможно оперативное лечение в объеме радикальной мастэктомии. После операции продолжают адъювантную курсовую химиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию.

Особенностью рака молочной железы у беременных является поздняя диагностика и преобладание диффузных, прогностически неблагоприятных форм. Прерывание беременности не является эффективным способом борьбы с раком молочной железы. При планировании лечения рака молочной железы у беременной приходится выбирать между двумя вариантами. Первый направлен на спасение матери. Беременность прерывают, и лечение рака молочной железы в дальнейшем проводится по обычной схеме. Второй путь направлен на спасение прежде всего плода. Лечение откладывают до родов, прогноз в данном случае крайне неблагоприятный. При раннем раке молочной железы возможна органосохраняющая операция и во время беременности, в таком случае химио- и лучевую терапию откладывают до родов.

В целом следует помнить, что риск спонтанного выкидыша во время мастэктомии достаточно низкий, а беременность сама по себе не является противопоказанием к оперативному лечению. Радикальная мастэктомия — единственный метод лечения, который позволяет сохранить беременность с минимальным риском для матери и плода. В настоящее время неизвестна безопасная доза для развивающегося плода в разные сроки беременности (точные данные недоступны по этическим соображениям). При необходимости назначения химиотерапии она может быть проведена не ранее III триместра (препараты выбора — циклофосфамид и доксорубицин с 5-фторурацилом или без него). Таргетная терапия герцептином и назначение тамоксифена противопоказаны из-за токсического влияния на плод.

Билатеральным синхронным раком молочной железы болеют 1–3 % пациенток. При его выявлении каждую опухоль необходимо оценить как изолированный рак в зависимости от стадии с каждой стороны. Адъювантное лечение проводится по более распространенной стадии.

Саpкома молочной железы — неэпителиальная злокачественная опухоль (примерно 1 % злокачественных опухолей молочной железы). Гистологически аналогична саркомам других органов и тканей. Обычно ее выявляют в виде плотного безболезненного узла с быстрым ростом. Диагноз подтверждается биопсией. Лечение хирургическое — мастэктомия, лимфаденэктомия не применяется.

Рак молочной железы встpечается у мужчин в 100 pаз pеже, чем у женщин. Чаще развивается после 60 лет. К основным факторам риска относят: мутацию генов BRCA-1 и BRCA-2, синдром Кляйнфельтера, алкоголь, заболевания печени, ожирение. В 20 % случаев раку молочной железы у мужчин предшествует гинекомастия. Из-за небольшого объема молочной железы у мужчин и близости ее к коже помимо плотного безболезненного опухолевидного образования под соском у 1/3 больных отмечаются кожные симптомы (умбиликации, лимонной корки), у 1/3 — изъязвление кожи, у 1/7 — прорастание в грудную мышцу. Чаще, чем у женщин, рак молочной железы у мужчин диагностируют в запущенных (III–IV) стадиях из-за недостаточной информированности врачей. Для уточнения диагноза используют маммографию, при которой обычно выявляют опухолевидное образование повышенной плотности с нечеткими контурами и микрокальцинатами, а также биопсию.

Лечение pака молочной железы у мужчин идентично таковому у женщин. Наиболее частой опеpацией является модифициpованная pадикальная мастэктомия по Пейти с последующей лучевой терапией. При пpоpастании опухоли в большую гpудную мышцу следует выполнять мастэктомию по Холстеду. Адъювантное системное лечение определяется рTNM-стадией и, как правило, предусматривает назначение тамоксифена.

Реконструкция молочной железы после радикального хирургического лечения

Мастэктомия влечет за собой утрату молочной железы, что ассоциируется с потерей женственности, физической привлекательности и может приводить к нарушению социальной адаптации женщины.

Реконструкция молочной железы может быть произведена как одномоментно, так и отсроченно. Одномоментная реконструкция имеет психологические преимущества, которые заключаются в снижении эмоциональной травмы за счет того, что отсутствует период жизни женщины без молочной железы. Технические преимущества одномоментной реконструкции — реконструктивные вмешательства выполняют во время мастэктомии на неизмененных тканях при отсутствии рубцовых изменений тканей. При этом существует возможность сохранения большей площади кожи и субмаммарной складки, что существенно улучшает эстетические результаты реконструкции.

Методы реконструкции включают в себя использование силиконовых имплантатов или собственных тканей больной (лоскуты из широчайшей мышцы спины, лоскут прямых мышц живота), а также их комбинацию.

Кожно-жировой лоскут на прямой мышце живота, который снабжается из нижних эпигастральных сосудов, в настоящее время

наиболее популярен. Отличается хорошим кровоснабжением, объем тканей всегда достаточен для реконструкции молочной железы даже большого размера и с выраженным птозом. Но операция достаточно травматичная, длительная, сопровождается значительной кровопотерей (в половине случаев требует переливания компонентов крови).

Общие недостатки операций с использованием кожно-мышечных лоскутов: функциональное повреждение донорской зоны при удалении части или всей мышцы, содержащей питающие сосуды; осложнения — частичный некроз лоскута.

Необходимо представлять, что реконструк- тивно-пластические мероприятия обычно представляют серию повторных операций под наркозом, которые разнесены по времени. Большинство больных нуждаются в повторных реконструктивных процедурах, которые включают реконструкцию сосково-ареолярного комплекса, корригирующие операции на контралатеральной молочной железе, коррекцию перемещенных лоскутов и липосакцию после реконструкции с использованием собственных тканей. Завершающие этапы реконструкции проводятся отсроченно, обычно через 6 мес. после первого этапа. За это время завершается противоопухолевое лечение, окончательно формируются рубцы. Реконструкцию соска выполняют с использованием местных кожных лоскутов, внешний вид соска восстанавливают при помощи татуировки.

Анатомия легких и плевры

Легкое по форме сходно с половиной рассеченного конуса. Форма легких в значительной мере зависит от конфигурации грудной клетки. Правое легкое больше левого по объему.

Легкие разделяются на доли посредством междолевых щелей, в которые проникает висцеральная плевра, покрывающая поверхность долей легкого. В правом легком выделяют три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю). Верхняя и средняя доли отделены от нижней косой бороздой, а между собой разделены горизонтальной бороздой. Левое легкое разделяется на две доли (верхнюю и нижнюю) посредством косой щели (борозды). Аналогом средней доли в левом легком являются два язычковых сегмента (верхний и нижний), которые анатомически относятся к верхней доле левого легкого.

В каждом легком выделяют 10 бронхолегочных сегментов. Сегмент является самостоятельным анатомическим и функциональным образованием. Каждый сегмент имеет собственный бронх и соответствующую ветвь легочной артерии. Соседние сегменты разделены соединительнотканными прослойками, в которых проходят вены. Сегменты (табл. 4.1) легкого имеют форму конуса (пирамиды), основанием обращенного к поверхности легкого, а верхушкой — к его корню.

Трахея делится на правый и левый главные бронхи на уровне дуги аорты (бифуркация трахеи). Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и является, по существу, ее продолжением. Главные бронхи делятся на долевые соответственно долям легкого. Далее происходит деление на сегментарные, субсегментарные и более мелкие брон-

Верхушечный сегмент Задний сегмент Передний сегмент

Язычковые сегменты

Верхний язычковый сегмент Нижний язычковый сегмент

Нижняя доля

Верхушечный (верхний) сегмент Медиальный (сердечный) базальный сегмент Передний базальный сегмент Латеральный базальный сегмент Задний базальный сегмент

хи, которые переходят в бронхиолы и слепо заканчиваются альвеолами.

Сегментарный бронх обозначается той же цифрой, что и соответствующий сегмент. Например, бронх верхушечного сегмента — Б1.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными (малый круг кровообращения) и бронхиальными (большой круг кровообращения) артериями. Легочные сосуды преимущественно обеспечивают газообмен между кровью и воздухом альвеол, а бронхиальные — собственно кровоснабжение ткани легкого. Между этими системами имеются анастомозы. Сеть бронхиальных артерий разветвляется до бронхиол, а питание альвеол осуществляется из бассейна легочной артерии. Легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии, которые, выходя из средостения, делятся на долевые, а затем сегментарные и более мелкие (до дольковых) ветви, сопровождая соответствующие бронхи. Далее кровь последовательно попадает в артериолы, прекапилляры и капилляры. Капиллярная сеть легких очень густая и обширная (до 40 м2). Из капилляров и венул оксигенированная кровь собирается в дольковые вены, а далее в междольковые, межсегментарные, сегментарные и долевые, которые, сливаясь в воротах легкого, образуют верхнюю и нижнюю легочные вены.

Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из капилляров, образующих поверхностную и глубокую сеть, отводящих сосудов и лимфатических узлов. Регионарные лимфатические узлы образуют следующие группы: легочные, располагающиеся в паренхиме органа; бронхолегочные, располагающиеся в корне легкого; верхние трахеобронхиальные (по ходу трахеи и верхней части главных бронхов); нижние трахеобронхиальные — бифуркационные (нижняя часть бифуркации трахеи); околотрахеальные (по ходу трахеи). Бóльшая часть лимфы из обоих легких оттекает в правый лимфатический проток.

Иннервация легких осуществляется симпатической (узлы пограничного симпатического ствола) и парасимпатической (блуждающий нерв) вегетативной нервной системой, а также бронхиальными и легочными ветвями диафрагмального нерва. Ветви блуждающего,

симпатического и диафрагмального нервов, анастомозируя между собой, образуют нервные сплетения, лежащие на передней и задней поверхности ворот легкого.

Плевра является серозной оболочкой, выстилает грудную стенку изнутри (париетальная плевра) и покрывает поверхность легких (висцеральная плевра). В норме пространство между листками плевры щелевидное и содержит незначительное количество жидкости (не более 20–25 мл), играющей роль своеобразной смазки. Скопление в плевральной полости воздуха называют «пневмоторакс», жидкости — «гидроторакс», гноя — «пиоторакс», крови — «гемоторакс».

Методы исследования легких

и плевры

Физикальное обследование

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на следующие факторы:

вынужденное положение больного (сидячее — при дыхательной недостаточности, на больном боку — при пневмонии, плеврите);

цвет кожных покровов (цианоз — признак дыхательной недостаточности, болезненный румянец — возможный признак пневмонии или туберкулеза);

свободное или затрудненное дыхание, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, частоту дыхательных движений;

выбухание шейных вен (декомпенсированное легочное сердце, а также синдром верхней полой вены при метастазах рака легкого в лимфатические узлы средостения);

изменение пальцев в форме барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол (хронические воспалительные заболевания легких).

При местном осмотре обращают внимание на форму грудной клетки и участие ее отделов

вакте дыхания. Уменьшение в размерах одной из половин грудной клетки отмечается при ателектазе, а также у больных, оперированных на легких; увеличение в размерах, особенно

всочетании с расширением и сглаживанием межреберных промежутков, — при эмпиеме плевры, пневмотораксе.

Пальпация грудной клетки позволяет не только уточнить ее форму и объем дыхательных движений, но и определить ряд патологических симптомов — подкожную эмфизему, сухие хрипы, шум трения плевры, выраженность голосового дрожания.

Перкуссия грудной клетки позволяет определить:

границы легких — их расширение говорит об эмфиземе, сужение — о склеротических процессах;

подвижность нижнего легочного края — снижение свидетельствует о плевральных сращениях;

характер перкуторного звука — притупление характерно для скопления жидкости в плевральной полости, тимпанит — для пневмоторакса, коробочный звук — для эмфиземы.

Инструментальные методы диагностики

Рентгенологическое исследование грудной клетки производят всем больным в двух проекциях (прямой и боковой), оно позволяет обнаружить изменения в плевральной полости (пневмоторакс, гидроторакс), средостении (опухоли, кисты, поражение лимфатических узлов) и в легком (очаговые образования, ателектаз и др.).

Наиболее информативным методом рентгенологического исследования является компьютерная томография, особенно мультиспиральная. Этот метод позволяет получить изображение легких и средостения с высокой разрешающей способностью, дает информацию о характере патологического процесса, его взаимосвязи с окружающими органами.

При необходимости можно под рентгеновским контролем осуществить диагностическую или лечебную пункцию патологического образования легкого или скопления жидкости в плевральной полости.

Бронхография — метод рентгенологического исследования с заполнением бронхов водорастворимым контрастным веществом. Выявляет такие изменения, как бронхоэктазы, стриктуры бронхов, бронхиальные свищи. С появлением КТ она утратила свое значение.

Ангиография — рентгенологическое исследование сосудов легких после введения в

них контрастного вещества. Применяют для диагностики тромбэмболии легочной артерии, выявления источника легочного кровотечения, уточнения резектабельности рака легкого. С появлением КТ показания к этому методу значительно сузились.

Радиоизотопное исследование легких —

позволяет оценить вентиляцию и перфузию различных отделов легкого. В практической медицине применяется редко.

Ультразвуковое исследование. Позволяет выявить даже небольшое количество жидкости в плевральной полости, а также субплевральные образования, при необходимости выполнить лечебно-диагностическую пункцию. Выявление образований, расположенных в глубине легочной паренхимы, невозможно (воздушность легкого препятствует распространению ультразвуковых волн).

Бронхоскопия — эндоскопический метод исследования трахеи и бронхов. Позволяет осмотреть дыхательные пути, взять материал для цитологического и гистологического исследования. В настоящее время применяют тонкие гибкие фибробронхоскопы, что значительно облегчает исследование для больного по сравнению с жестким бронхоскопом. Позволяет осуществлять не только диагностические, но и лечебные мероприятия, такие как санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальное введение лекарственных препаратов.

Эффективность стандартной бронхоскопии в диагностике рака легкого значительно повышается при использовании лазерной флуоресцентной бронхоскопии. Метод основан на избирательной способности опухоли накапливать некоторые вещества, как эндогенные (порфирины), так и экзогенные (фотосенсибилизаторы). При воздействии на опухоль лазерным светом определенной длины волны эти вещества обусловливают флуоресценцию ткани опухоли, более интенсивную, чем флуоресценция неизмененных окружающих тканей. Метод обладает настолько высокой чувствительностью, что получил образное название «оптическая биопсия».

Видеоторакоскопия. Эндоскопический метод, позволяющий через небольшой прокол в грудной клетке осмотреть плевру, легкое, средостение и при необходимости взять материал для гистологического исследования. Видеоторакоскопия с помощью специальных инструментов дает возможность выполнять не только диагностические, но и различные хирургические вмешательства, такие как санация плевральной полости при эмпиеме, операции на легких и средостении по поводу кистозных образований, доброкачественных и даже злокачественных опухолей.

Медиастиноскопия — метод эндоскопического исследования переднего средостения. Применяется для диагностики опухолевых пора-

жений средостения (первичных или вторичных).

Лабораторные методы диагностики.

Дифференциальная диагностика заболеваний легкого нередко невозможна без морфологической верификации диагноза путем цитологического и/или гистологического исследования. В ряде ситуаций необходимо и бактериологическое исследование. Для получения соответствующего материала используют все доступные способы — бронхоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию, биопсию надключичных лимфатических узлов, чрескожную тонкоигольную биопсию под контролем рентгеноскопии, КТ или УЗИ, а также исследование мокроты и

бронхиального секрета.

Функциональные методы диагностики

позволяют оценить состояние органов дыхания и кровообращения, что существенно для оценки функциональной операбельности пациента, т. е. его способности перенести хирургическое вмешательство.

Объективные данные позволяет получить спирометрия — исследование функции внешнего дыхания. С помощью специального аппарата исследуют такие показатели, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), максимальная вентиляция легких (МВЛ) и др. Значительное снижение этих показателей (менее 50 % нормы) в сочетании с характерной клинической картиной дыхательной недостаточности и соответствующими изменениями газового состава крови заставляет хирургов отказаться от обширных вмешательств.

Заболевания легких и плевры

Абсцесс и гангрена легкого

Абсцесс и гангрена легкого наряду с пневмонией относятся к неспецифическим нагноительным заболеваниям легких. Отличительной чертой абсцесса и гангрены легкого является инфекционная деструкция легочной ткани, при абсцессе — отграниченная, а при гангре-

не — не имеющая четких границ. Этиология. Микрофлора при инфекцион-

ной деструкции легочной ткани, как правило, полимофна, нередко встречается ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее часто высеваются такие возбудители, как стафилококк, стрептококк, бактериоды, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, фузо-

бактерии.

Патогенез. По патогенезу абцесс и гангрена легкого бывают постпневмоническими, аспирационными, гематогенно-эмболически- ми, лимфогенными и посттравматическими. Наиболее часто эти заболевания являются осложнениями острой пневмонии. В зоне воспалительной инфильтрации легочной ткани возникает нарушение проходимости бронхов вследствие спазма, отека слизистой оболочки или обтурации их просвета. Это приводит к нарастанию воспалительных изменений, нарушению микроциркуляции в ткани легкого и тромбозу сосудов, что вызывает некроз легочной ткани и бурное развитие патогенных микроорганизмов.

В дальнейшем в зависимости от патогенности микрофлоры и особенностей реактивности больного это приводит к развитию абсцесса или гангрены легкого. Эти заболевания имеют сходные происхождение и начальное течение заболевания, однако существенные различия в последующем течении абсцесса и гангрены позволяют их считать качественно разными патологическими процессами.

Острый абсцесс легкого

При формировании острого абсцесса в области воспалительного инфильтрата возникает один или несколько очагов некроза. Под действием бактерий происходит гнойное рас-

плавление некротизированных тканей с образованием гнойной полости (или нескольких полостей). Вокруг очага поражения развивается перифокальная воспалительная реакция, обеспечивающая отграничение гнойника от непораженной легочной ткани, далее формируется пиогенная капсула. Разрушение прилежащего бронха приводит к опорожнению полости от гноя, в результате полость сокращается в размерах, и по мере стихания воспалительных изменений развивается грануляционная ткань с облитерацией полости, что приводит к выздоровлению больного.

При неполном опорожнении полости пиогенная капсула превращается в плотную рубцовую ткань, что препятствует уменьшению полости. Таким образом формируется хрони-

ческий абсцесс.

Клиническая картина и диагностика.

При типично протекающем остром абсцессе можно выделить два периода — до прорыва (период формирования абсцесса) и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание начинается остро, повышением температуры тела до 38 С и более, появлением кашля (сухого или с незначительным количеством мокроты), боли в груди, тахикардии, тахипноэ. В этой фазе клиническая картина сходна с таковой при тяжелой пневмонии. При физикальном обследовании отмечается отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, укорочение перкуторного звука, при аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. При исследовании крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При рентгенологическом исследовании выявляется воспалительный инфильтрат (затемнение участка легочной ткани).

Второй период начинается с прорыва гнойника в просвет бронха, что проявляется отхождением большого количества гнойной мокроты с неприятным запахом. Если прорыв произошел в крупный бронх, то это приводит к быстрому улучшению общего состояния больного, снижению лихорадки. При рентгенологическом исследовании на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани выявляют полость абсцесса, содержащую газ и уровень жидкости (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Компьютерная томограмма грудной клетки. Острый абсцесс правого легкого с уровнем жидкости

Если произошел прорыв абсцесса в мелкий бронх, то опорожнение происходит медленно. Состояние больного остается тяжелым. В результате постоянного инфицирования бронхиального дерева развивается тяжелый трахеобронхит.

Множественные абсцессы протекают тяжелее, чем единичные. Прорыв части абсцессов в бронхи не приводит к улучшению состояния больного. Присоединяется гнойный трахеобронхит. Интоксикация нарастает, состояние больного прогрессивно ухудшается. Развиваются сердечно-легочная недостаточность, дистрофические изменения печени и почек. Если своевременно не провести лечение, эти изме-

нения приводят к смерти больного.

Дифференциальная диагностика. Острый абсцесс легкого необходимо дифференцировать с полостной формой рака легкого, туберкулезом, эхинококкозом, отграниченной эмпиемой плевры.

Гангрена легкого

При гангрене отмечается прогрессивная гнойная деструкция легочной ткани без тенденции к отграничению. Это наиболее тяжелая форма заболевания. Всасывание продуктов распада легкого и бактериальных токсинов

приводит к выраженной интоксикации, нарушению функций жизненно важных органов с развитием полиорганной недостаточности, сепсиса, септического шока. В ряде наблюдений происходит отграничение зоны некроза от здоровой ткани. Эту форму гангрены легкого иногда называют гангренозным абсцессом. Прогноз в этом случае более благоприятный. При отсутствии отграничения заболевание прогрессирует, и значительная часть таких па-

циентов погибают.

Клиническаякартинаидиагностика.Больной предъявляет жалобы на резкую слабость, мучительный кашель с большим количеством зловонной гнойной мокроты, нередко с примесью крови. После отстаивания мокрота разделяется на три слоя: верхний — пенистый, средний — слизисто-гнойный, нижний — крошковидный.

При осмотре больного выявляют признаки дыхательной недостаточности и интоксикации — одышку, акроцианоз, бледность кожных покровов. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается притупление, при аускультации — множество сухих и влажных хрипов.

Рентгенологически выявляют затемнение значительных размеров в пределах доли или всего легкого. Вскоре на фоне затемнения появляются множественные полости деструкции различного размера с газом и уровнями жидкости (гноя) (рис. 4.2). Нередко обнаруживают эмпиему плевры и пиопневмоторакс.

При исследовании крови отмечаются выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, гипопротеинемия, нарушения водно-электро-

литного и кислотно-основного состояния. Лечение. Комплексное лечение острых ин-

фекционных деструктивных заболевания легких должно включать в себя следующие компоненты:

антибактериальную терапию — введение антибиотиков широкого спектра действия, в последующем — с учетом результатов бактериологического исследования (внутривенное, эндобронхиальное или непосредственно в гнойную полость);

санацию гнойных полостей и бронхиального дерева — бронхолитики, муколитики, протеолитические ферменты, постураль-

Рис. 4.2. Компьютерная томограмма грудной клетки. Гангрена правого легкого

ный дренаж, массаж грудной клетки, санационную бронхоскопию, катетеризацию гнойной полости;

коррекцию нарушений гомеостаза — дезинтоксикационную терапию, нормализацию водно-электролитного и кислотно-ос- новного состояния, уровня гемоглобина крови, белковых фракций плазмы, коррек-

цию нарушений иммунитета.

При эффективном лечении общее состояние пациента улучшается, уменьшается количество мокроты и она приобретает се- розно-слизистый характер, нормализуется температура тела. При рентгенологическом контроле полость уменьшается в размерах, не содержит жидкости.

Если в течение 2 нед. состояние не улучшается, то необходимо дренировать полость абсцесса. В настоящее время дренирование производят малоинвазивно под рентгенологическим контролем. Пункционное лечение малоэффективно и более опасно. Такое вмешательство, как пневмотомия и дренирование абсцесса, применяют редко.

Показаниями для обширных операций (лобили пневмонэктомии) при инфекционных деструктивных процессах являются:

гически выявляется «сухая» полость.

Клиническое улучшение — сохраняются субфебрильная температура, кашель с небольшим количеством мокроты, рентгенологически выявляется полость с воспалительной инфильтрацией окружающей ее паренхимы.

Отсутствие улучшения — процесс принимает хроническое течение, нарастают интоксикация, сердечно-легочная недостаточность, развивается дистрофия внутренних органов.

Летальный исход — в настоящее время встречается редко. Возможные причины смерти — осложнения острого процесса: прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса, легочное кровотечение, аспирация гноя в бронхиальное дерево с развитием новых абсцессов, сепсис.

воспалительного процесса. Принципы консервативного лечения хронического абсцесса аналогичны принципам лечения острого абсцесса.

Радикальное хирургическое лечение заключается в удалении доли легкого (чаще) или всего легкого. Послеоперационная летальность составляет 4–5 %.

Абсцесс и гангрена легкого являются различным формами гнойно-воспалитель- ного поражения легочной паренхимы. Существенным отличием острого абсцесса является отграничение гнойного очага от легочной паренхимы. При гангрене такое отграничение отсутствует.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктазами называют необратимые расширения бронхов. Различают врожденные и приобретенные бронхоэктазы. Врожденные встречаются редко и обычно сочетаются с другими пороками развития. Приобретенные бронхоэктазы часто являются результатом перенесенной в раннем детском возрасте пневмонии.

Приобретенные бронхоэктазы могут быть первичными (бронхоэктатическая болезнь) и вторичными (при опухолях, туберкулезе, хро-

нических абсцессах).

Этиология и патогенез. Развитию бронхоэктатической болезни способствуют следующие факторы:

нарушение эластических свойств стенок мелких бронхов (врожденное или приобретенное);

закупорка просвета бронха слизью, гноем или вследствие отека слизистой оболочки;

повышение внутрибронхиального давления. Различают бронхоэктазы цилиндрические

имешотчатые. Иногда бронхоэктазы сочетаются с ателектазом сегмента или доли легкого.

Бронхоэктазы часто бывают двусторонними, наиболее характерная локализация — нижняя доля легкого.

В течении заболевания различают три стадии. На первой стадии отмечается умеренное расширение мелких бронхов, в просвете расширенных бронхов — слизистый секрет, стенка бронхов не изменена (процесс обратим). На второй стадии расширенные бронхи содержат гной, развиваются воспалительные изменения в стенке бронхов, цилиндрический эпителий замещается плоским, изъязвляется, воспаление в более глубоких слоях стенки бронха приводит к развитию соединительной ткани (процесс необратим). На третьей стадии воспаление выходит за пределы стенки бронха и распространяется на легочную паренхиму, что приводит к очагам пневмонии и последующему пневмосклерозу. Характерны такие осложнения, как кровотечение, эмпиема плевры, абсцессы легкого. На этой стадии развиваются хроническая сердечно-легочная недостаточность, дистрофия

паренхиматозных органов, анемия.

Клиническая картина и диагностика.

Для бронхоэктатической болезни характерно

длительное рецидивирующее течение. Периоды относительного благополучия сменяются периодами обострения заболевания, при этом повышается температура тела, выделяется значительное количество гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. Часто отмечаются боли в грудной клетке, одышка. В результате длительного течения гнойного процесса развивается классический признак бронхоэктатической болезни — пальцы в форме барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол.

При осмотре отмечается отставание грудной стенки на стороне поражения при дыхании. Перкуторно определяется притупление в зоне поражения (ателектаз, пневмосклероз). При аускультации выявляют множественные влажные и сухие хрипы, количество которых уменьшается после откашливания.

Стандартное рентгенологическое исследование легких позволяет оценить состояние легочной паренхимы и заподозрить ателектазы. Для выявления поражения бронхов применяют бронхографию, но с появлением компьютерной томографии этот метод используется редко. КТ позволяет с высокой разрешающей способностью выявить пораженные бронхи и изменения легочной паренхимы (рис. 4.4).

Бронхоскопия позволяет исключить вторичный характер бронхоэктазов и оценить степень воспалительных изменений в трахео-

бронхиальном дереве.

Дифференциальная диагностика. Бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать с вторичными бронхоэктазами при туберкулезе, центральном раке легкого, абсцессах легкого.

Лечение. Консервативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по тем же принципам, что и при других воспалительных деструктивных заболеваниях легких. Консервативное лечение у больных с I, частично со II стадиями заболевания позволяет в большинстве случаев достигнуть длительной стойкой ремиссии. При III стадии заболевания консервативное лечение носит характер предоперационной подготовки (купирование обострения).

Операция невозможна при поражении всего бронхиального дерева и при выраженной легочно-сердечной недостаточности. Хирурги-

Рис. 4.4. Компьютерная томограмма. Бронхоэктазы нижней доли правого легкого

ческое лечение показано при локализованных формах II–III стадий заболевания. Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Производят сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможно выполнение двусторонних резекций легкого (одномоментное или последовательное). Хирургическое лечение наиболее оправданно у пациентов молодого возраста.

Современная медицина позволяет добиться стойкой ремиссии у больных бронхоэктатической болезнью консервативными методами.

Острая эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — это гнойное или гнилостное воспаление, развивающееся в плевральной полости с вовлечением в патологический процесс висцеральной и париетальной плевры.

Эмпиема плевры часто является не самостоятельным заболеванием, а осложнением заболеваний легких, острых заболеваний органов брюшной полости. Наиболее часто эмпиема осложняет течение острой пневмонии, абсцесса и гангрены легкого, ранения грудной клетки.

Проникновение инфекции в плевральную полость может происходить лимфогенно (при воспалительных процессах в легких, гнойных заболеваниях органов брюшной полости), гематогенно (при сепсисе). Возможно и непосредственное инфицирование плевральной полости при прорыве в нее субплеврально расположенного гнойника; при этом процесс протекает бурно, всасывание плеврой бактериальных токсинов приводит к развитию токсического шока.

По характеру экссудата эмпиемы разделяют на гнойные и гнилостные.

В этиологии эмпиемы плевры преобладают стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей. Часто встречаются ассоциации с различными видами неклостридиальной анаэробной микрофлоры (бактероиды, пептострептококки, фузобактерии). Выделяют также специфические эмпиемы плевры — туберкулезную, грибковую.

По распространенности процесса различают свободные (тотальные, субтотальные) и отграниченные (осумкованные) эмпиемы. По локализации отграниченные эмпиемы подразделяют на апикальные, пристеночные, базальные, междолевые и парамедиастинальные.

Одним из важных факторов, определяющих течение патологического процесса и прогноз, является сообщение плевральной полости с внешней средой. При выявлении бронхоплеврального, плеврокожного или плевроорганного свища эмпиему называют открытой, при отсутствии сообщений с внешней средой — закрытой.

По характеру патологических изменений в легком, явившихся причиной развития эмпиемы, различают парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией), сочетанные с деструктивным процессом в легких (абсцесс или гангрена) и метапневмонические (инфицирование абактериального плеврита или гидроторакса).

Следует выделять особую форму острой эмпиемы — пиопневмоторакс, который возникает при прорыве очага деструкции легочной ткани и поступлении в плевральную полость гноя и воздуха. При этой форме часто возникают опасные для жизни осложнения (токсический шок, напряженный пневмоторакс).

Клиническая картина и диагностика.

Больные предъявляют жалобы на лихорадку, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле. При закрытой эмпиеме кашель носит рефлекторный характер (раздражение плевры экссудатом). При бронхоплевральном свище больные откашливают гнойное содержимое плевральной полости, количество выделяемой мокроты нарастает в положении на здоровом боку.

Общее состояние, как правило, тяжелое. Отмечаются одышка, поверхностное дыхание. При распространенном процессе (тотальная или субтотальная эмпиема) симптомы дыхательной недостаточности резко выражены — вынужденное полусидячее положение больного, акроцианоз. При осмотре выявляют отставание грудной стенки при дыхании, выбухание межреберий. При перкуссии можно выявить смещение средостения в здоровую сторону, а над областью скопления гноя появляется притупление, о присутствии в плевральной полости воздуха свидетельствует тимпанит. Дыхательные шумы резко ослаблены или не выслушиваются.

При исследовании крови выявляется выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Из инструментальных методов исследования наибольшее значение имеет полипозиционная рентгенография (рис. 4.5). Она позволяет определить распространенность и локализацию процесса, наличие воздуха в плевральной полости, степень отграничения экссудата, смещение средостения, оценить изменения в легочной паренхиме, выбрать оптимальную зону для плевральной пункции и установки дренажа. В сложных диагностических случаях показана компьютерная томография. Окончательным методом верификации диагноза является плевральная пункция, позволяющая определить характер экссудата, произве-

сти бактериологическое исследование. Лечение острой эмпиемы включает:

раннее и полное удаление экссудата из плевральной полости — дренирование плевральной полости дренажом, установленным в нижней точке эмпиемы. При

Рис. 4.5. Рентгенограмма. Эмпиема плевры

больших полостях целесообразно применение двух дренажей (в верхнем и нижнем отделах полости), что позволяет проводить проточное промывание плевральной полости;

расправление легкого (постоянная аспирация отсосом с небольшим разрежением приводит к спаянию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы);

рациональную антибактериальную терапию (местную и общую). Системно вводят антибитики широкого спектра действия, внутриплеврально — антисептики;

лечение патологического процесса, который привел к развитию эмпиемы;

общее лечение — коррекцию нарушений

гомеостаза, иммунных нарушений. Дренирование плевральной полости мо-

жет оказаться неэффективным при крупных секвестрах и сгустках крови в плевральной полости, а также при множественных отграниченных полостях эмпиемы. В этом случае показано проведение торакоскопической санации плевральной полости, при которой иссекают шварты, удаляют напластования фибрина, секвестры, сгустки крови, промывают и дренируют плевральную полость. Открытые операции (торакотомия, торакостомия) в настоящее время применяют крайне редко.

Хроническая эмпиема

Эмпиему считают хронической при длительности заболевания 2–3 мес. Резкое утолщение плевры (стенок эмпиемы), грубые шварты между ее листками препятствуют расправлению легкого и облитерации гнойной полости. Это приводит к постепенному истощению больного, дистрофии внутренних органов. Возможно развитие амилоидоза.

Причинами перехода острой эмпиемы плевры в хроническую являются:

ации производят торакотомию, плеврэктомию, ограниченную торакомиопластику с резекцией 3–4 ребер и тампонаду остаточной полости и свища мышечным лоскутом на ножке.

Кисты легкого

Различают истинные (врожденные) и ложные (приобретенные) кисты легких. Истинные кисты бывают бронхогенными (выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием) и альвеолярными (выстланы альвеолярным

нием крупных секвестров; бронхоплевральный свищ, препятствующий расправлению легкого; разграничение эмпиемы с образованием множественных полостей; низкая реактивность больного;

ошибки в лечении больного — неадекватное дренирование плевральной полости,

нерациональная антибактериальная тера-

пия и т. д.

Клиническая картина и диагностика.

Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой. При нарушении оттока гноя появляется гектическая лихорадка.

При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне поражения с сужением межреберных промежутков. При перкуссии над гнойной полостью отмечают притупление. Дыхательные шумы в этой зоне выслушать невозможно.

Для уточнения распространенности процесса проводят рентгенографию грудной клетки, при необходимости — плеврографию (контрастирование полости эмпиемы) и ком-

пьютерную томографию.

Лечение. При хронической эмпиеме производят плеврэктомию и декортикацию легкого, дренирование плевральной полости. Эта операция направлена на создание условий для расправления легкого и ликвидацию полости эмпиемы.

Если изменения висцеральной и париетальной плевры умеренные, то это вмешательство может быть выполнено видеоторакоскопически.

Максимальные сложности возникают в лечении бронхоплеврального свища. В этой ситу-

мелких бронхов и альвеол. Истинные кисты чаще заполнены воздухом (пневмоцистоцеле), реже — слизистым секретом (мукоцистоцеле).

Ложные кисты не имеют эпителиальной выстилки, стенка их представлена соединительной тканью. Они являются последствием перенесенных заболеваний и травм.

Кисты могут быть одиночными (солитарными) и множественными. Они могут сообщаться с бронхом (открытые кисты) или не сообщаться (закрытые).

Небольшие солитарные кисты обычно не имеют характерных клинических проявлений. Выраженные клинические проявления обычно присутствуют при развитии осложнений.

К осложнениям кист относят:

нагноение — клиническая картина аналогична таковой при абсцессе легкого;

напряжение — быстрое увеличение кисты в размерах вследствие клапанного механизма — проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью;

кровотечение;

разрыв кисты с развитием пневмоторакса (иногда напряженного); при разрыве нагноившейся кисты развивается пиопнев-

моторакс.

Диагностика. При рентгенологическом

исследовании закрытая киста определяется как округлая тень с четким контуром, открытая содержит воздух, иногда небольшое количество жидкости. Стенка воздушной кисты обычно тонкая, ровная (рис. 4.6).

При необходимости в дифференциальной диагностике показана компьютерная томография.

Солитарные кисты легких следует дифференцировать с опухолями легкого, хроническим абсцессом, туберкулезом, отграниченным пневмотораксом.

Множественные кисты дифференцируют с пороками развития легкого (кистозной гипо-

плазией, легочной секвестрацией и др.). Лечение. При солитарных кистах, как пра-

вило, показано хирургическое лечение. Пациентов можно не оперировать, а наблюдать при небольших неосложненных кистах, расположенных в толще легочной паренхимы. Хирургическое лечение противопоказано при множественных кистах (поликистозе) обоих легких. При солитарных кистах производят иссечение кисты с максимальным сбережением легочной паренхимы. При субплевральных кистах возможно выполнение торакоскопического вмешательства. При напряженной кисте показаны экстренная пункция или дренирование. При развитии пиоили пневмоторакса показано дренирование плевральной полости и проведение соответствующей терапии.

Рак легкого

Эпидемиология. Рак легкого (РЛ) является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей. Ежегодно в мире РЛ заболевают более 1 млн человек, в России ежегодно регистрируется более 60 тыс. новых случаев. С начала ХХ в. заболеваемость возросла в десятки раз. При этом наиболее выраженный рост заболевания отмечен в индустриальных экономически развитых странах мира (США, Западная Европа и др.), где он занимает первое место как в структуре онкологических заболеваний, так и среди причин смертности. Мужчины болеют РЛ в несколько раз чаще, чем женщины, хотя в связи с широким распространением курения среди женщин эта разница неуклонно сокращается. Максимум заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет, в молодом возрасте заболевание встречается редко. Рак легкого — это собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам злокачественные эпителиальные опухоли. Они могут развиваться из покров-

Рис. 4.6. Компьютерная томограмма. Киста левого легкого

ного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных желез бронхиол и легочных альвеол. Отличительными чертами рака легкого являются многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенное

и гематогенное метастазирование.

Факторы риска. Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь выраженной связи с факторами окружающей среды, бытовыми привычками и индивидуальным образом жизни, как рак легкого.

Увеличение заболеваемости раком легкого в большинстве стран обусловлено курением, которое рассматривается в качестве основного фактора риска развития заболевания. Риск возникновения рака легкого прямо пропорционален количеству выкуриваемых сигарет и стажу курения (у длительно курящих более 2 пачек в день в 25 раз выше, чем у некурящих). Вреднее всего употребление дешевых видов табака, курение сигар и докуривание сигарет до конца. Так называемое пассивное курение также значительно повышает риск развития рака легкого — жены курящих мужей заболевают раком легкого на 20 % чаще чем, жены некурящих мужей.

Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, металлы (мышьяк, кадмий, хром) и другие химические соединения. Поэтому отмечается

повышенная заболеваемость среди работающих в металлургической, нефтехимической, асбестной промышленности и т. д. Ситуация у работников этих сфер еще больше усугубляется под воздействием курения.

Неблагоприятное влияние на заболеваемость раком легкого оказывает повышенный уровень радиации (значительное повышение у лиц, перенесших атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, у шахтеров урановых рудников и т. д.).

Не вызывает сомнения тот факт, что хронические неспецифические воспалительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс) и перенесенный туберкулез легких являются неблагоприятными факторами развития рака легкого. К тому же у таких больных обычно многократно проводят

рентгенологические исследования.

Пути распространения. Знание путей распространения рака легкого необходимо для оценки стадии заболевания и выбора адекватного метода лечения. Рак легкого распространяется следующими основными путями: прорастание опухоли (инвазия легочной ткани, магистральных сосудов, сердца, позвонков, грудной стенки и т. д.); гематогенное метастазирование (чаще всего в печень, головной мозг, кости, надпочечники); лимфогенное метастазирование [в регионарные (медиастинальные) и отдаленные лимфатические узлы]; имплантационное распространение по плевральной полости.

Классификация рака легкого

В настоящее время находят применение следующие классификации:

клинико-анатомическая;

по морфологическому строению опухоли;

международная классификация по системе ТNМ.

Клинико-анатомическая классификация.

Рак легкого, как правило, является бронхогенным, т. е. развивается из эпителия слизистой оболочки бронхов и бронхиальных слизистых желез. В зависимости от бронха, из которого исходит опухоль, выделяют центральный и периферический рак легкого.

Центральная форма возникает в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном). В зависимости от макроскопической формы роста выделяют:

эндобронхиальный рак — экзофитный (растущий в просвет бронха) и эндофитный (инфильтрирующий стенку бронха);

перибронхиальный рак — выделяют узловую форму и разветвленную.

Периферическая форма развивается из эпителия более мелких бронхов, начиная с субсегментарного.

Выделяют следующие формы:

узловая (внутридолевой узел);

субплевральная (включая рак верхушки легкого — так называемая опухоль Панкоста);

полостная.

Наиболее частой формой периферического

рака является узловая форма. Субплевральная форма фактически является разновидностью узловой формы, при которой опухолевый узел расположен близко к висцеральной плевре и характеризуется преимущественно периферическим направлением роста (в сторону грудной клетки). Полостная форма рака легкого (необходимо дифференцировать с хроническим абсцессом) возникает в результате распада центральной части опухоли.

О централизации периферического рака легкого говорят, когда опухоль прорастает один из крупных бронхов.

Выделяют также атипичные формы рака легкого.

Медиастинальная форма — множественные метастатические поражения лимфатических узлов средостения без установленной первичной локализации опухоли в легком.

Диссеминированная (милиарная) форма— множественное поражение легких без уста-

новленной локализации первичной опухоли.

Морфологическая классификация. Для рака легкого характерно многообразие гистологических форм.

Международная гистологическая классификация ВОЗ (1999)

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.

Мелкоклеточный рак.

Овсяноклеточный рак.

Рак из клеток промежуточного типа.

Комбинированный овсянноклеточный рак.

Железистый рак (аденокарцинома).

Ацинарная аденокарцинома.

Папиллярная аденокарцинома.

Бронхиолоальвелярный рак.

Солидный рак с преобладанием слизи.

Крупноклеточный рак.

Гигантоклеточный.

Светлоклеточный.

Железисто-плоскоклеточный (диморфный рак).

Рак бронхиальных желез.

Аденокистозный рак.

Мукоэпидермальный рак.

Другие.

С практической точки зрения все морфологические формы заболевания можно условно разделить на две принципиальные группы — мелкоклеточный (составляет около 20 %) и немелкоклеточный рак (все остальные гистологические формы — 80 %) легкого. Такое деление, безусловно, упрощенно, однако отражает разницу в принципах лечения и прогнозе заболевания. Мелкоклеточный рак развивается из нейроэндокринных клеток, лежащих в глубоких слоях слизистой оболочки, характеризуется агрессивным течением, рано метастазирует, характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и обычно не подлежит хирургическому лечению. При немелкоклеточном раке прогноз более благоприятный.

Международная классификация

по системе ТNМ (UICC, 2009)

Т— первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли либо опухоль заподозрена на основании наличия клеток с признаками малигнизации в мокроте, бронхиальном смыве, при этом нет эндоскопического или рентгенологического подтверждения диагноза; эта стадия подразумевает только положительный цитологической ответ.

Т0 — нет первичной опухоли.

Тis — рак in situ.

Т1 — опухоль 3 см и менее, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без эндоскопических признаков инвазии главного бронха (т. е. не выше долевого бронха).

Т1а — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

Т1b — опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль более 3 см, но не более 7 см или опухоль с любой из следующих характеристик:

инвазия в главный бронх на 2 см и дистальнее от бифуркации (шпоры);

прорастание висцеральной плевры;

ателектаз или обструктивная пневмония, распространяющаяся на область ворот, но не на все легкое.

Т2а — опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.

Т2b — опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая любую из перечисленных структур: грудную стенку, диафрагму, париетальный листок перикарда; либо опухоль главного бронха менее чем в 2 см дистальнее бифуркации (карины), но без вовлечения ее; либо ателектаз или пневмония всего легкого или с отдельным опухолевым узлом (узлами) в той же самой доле, где локализуется первичная опухоль.

Т4 — опухоль любых размеров, прорастающая любую из перечисленных ниже анатомических структур: средостение, сердце, магистральные сосуды, трахея, пищевод, тело позвонка, бифуркация; отсевы в то же легкое.

N — метастазы в регионарные лимфоузлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные узлы (узлы средостения, ворот легкого, долевые, междолевые, сегментарные и субсегментарные), узлы лестничной мышцы и надключичные лимфатические узлы.

Nx — недостаточно данных для оценки метастазов в регионарные лимфоузлы.

N0 — нет метастазов в регионарные лимфоузлы.

N1 — метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные лимфоузлы и/или ипсилатеральные лимфоузлы корня легкого и внутрилегочные лимфоузлы, включая прорастание.

N2 — метастазы в ипсилатеральные медиастинальные лимфоузлы (лимфоузлы средостения) и/или нижний бифуркационный лимоузел (узлы).

N3 — метастазы в контралатеральные лимфоузлы средостения, контралатеральные лимфоузлы корня легкого, ипсиили контралатеральный лестничный или надключичный лимфоузел (узлы).

M — отдаленные метастазы.

М0 — нет отдаленных метастазов. М1 — есть отдаленные метастазы.

М1а — отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узлами на плевре или злокачественный плевральный или перикардиальный выпот.

М1b — отдаленные метастазы.

Стадии рака легкого

Скрытый рак — ТxN0M0.

0 стадия — ТisN0M0. IA стадия — T1а, bN0M0. IB стадия — T2N0M0.

IIA стадия — T1N1M0.

IIB стадия — T2N1M0, T3N0M0.

IIIA стадия — T1–2N2M0, T3N1–2M0, Т4N0–1M0. IIIB стадия — Т4N3M0, любая Т, N2M0.

IV стадия — любая T, любая N, M1.

Исследование больного

Жалобы пациентов. Для РЛ не существует так называемых патогномоничных симптомов, и его диагноз базируется на комплексе неспецифических признаков. Опухоли легкого часто возникают на фоне предшествующих хронических заболеваний (в частности, хронического бронхита курильщика), поэтому клинические проявления РЛ маскируются симптомами этих заболеваний. Изменение характера жалоб многие пациенты, а часто и врачи склон-

ны рассматривать как обострение имеющихся хронических заболеваний. Клиническая картина зависит от клинико-анатомической формы опухоли, ее локализации, стадии заболевания, наличия осложнений и особенностей метастатического поражения.

Клинические проявления при раке легкого условно можно разделить на местные симптомы, общие проявления заболевания, симптомы метастазирования и паранеопластические синдромы.

Кнаиболее частым — местным — симптомам относят прежде всего легочные проявления (кашель, кровохарканье, одышка и некоторые другие), а также боли в грудной клетке локального или радикулярного характера. Патогенез этих симптомов обусловлен стенозированием просвета бронха вплоть до полной обтурации, а также прорастанием опухоли в окружающие ткани.

Кнеспецифическим (общим) проявлениям рака легкого относят отсутствие аппетита, слабость, похудание, снижение интереса к жизни, анемию. Причина подобных проявлений не всегда ясна и может быть обусловлена генерализацией опухолевого процесса.

Центральный рак легкого (эндобронхиальная форма роста). Относительно ранними симптомами при центральном раке легкого являются кашель и кровохарканье. Кашель вначале сухой, носит рефлекторный характер, а затем, по мере прогрессирования обтурации пораженного бронха и присоединения инфекции,

смокротой (слизистой или слизисто-гнойной). Кровохарканье в начале заболевания проявляется появлением прожилок крови в мокроте, а по мере прогрессирования процесса — в виде «малинового желе». Стенозированием бронха объясняется свистящее дыхание и некоторое затруднение выдоха у части больных. Рентгенологически вначале выявляют эмфизему участка легкого, вентилируемого через пораженный бронх, а затем по мере стенозирования определяется зона гиповентиляции. Нередко у таких больных развивается раковый пневмонит, характеризующийся симптомами пневмонии, которая быстро разрешается (в течение нескольких дней) на фоне антибактериальной терапии или даже самостоятельно

при восстановлении частичной проходимости пораженного бронха в результате откашливания сгустка мокроты, обтурировавшей бронх. Симптомы пневмонии у таких больных склонны к рецидивированию, что должно наводить врача на мысль о возможности центрального рака легкого. При полной обтурации просвета бронха опухолью развивается ателектаз части легкого, вентилируемого через пораженный бронх, с развитием ателектаза и воспаления в ателектазе. Возможно образование ретростенотического абсцесса. Для эндофитной формы центрального рака легкого характерно кровохарканье, обусловленное эрозией поверхности опухоли и ее кровоточивостью. Одышка — один из основных симптомов центрального рака легкого — обусловлена уменьшением легочного объема в результате гиповентиляции или ателектаза части легкого. Также одышка может возникать в результате сдавления легкого плевральным выпотом (больше характерен для периферической формы), который может носить при раке легкого как канкрозный, так и воспалительный характер. Чем крупнее пораженный бронх, тем ярче клинические проявления заболевания.

При центральном раке легкого с перибронхиальным характером роста опухоли местные проявления значительно менее выражены, поскольку просвет пораженного бронха длительное время остается проходимым. Нередко первые клинические проявления обусловлены симптомами метастазирования в лимфатические узлы средостения или отдаленные органы.

Периферический рак легкого. Особенности клинических проявлений периферического рака легкого зависят от локализации опухоли в паренхиме легкого и ее размеров. Долгое время периферический рак легкого может протекать бессимптомно и клинически, как правило, распознается довольно поздно. Узловая форма (внутридолевой узел) обычно является случайной находкой при рентгенологическом или флюорографическом исследовании. При этом размер выявленного образования, как правило, составляет от 2 до 5 см. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда по мере роста опухоль начинает сдавливать близлежащие структуры (прежде всего бронхи) или прорастает в

них, в результате в легочной ткани развивается воспалительный процесс. Клинические проявления тем более яркие, чем больше диаметр вовлеченного в патологический процесс бронха, и становятся сходными с таковыми при центральном раке (кашель, кровохарканье, мокрота, развитие ателектаза). Однако в отличие от центрального рака при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявляется тень самой периферической опухоли. К сожалению, при периферическом раке легкого эти симптомы развиваются поздно (так называемая централизация периферической опухоли).

Наиболее часто встречающимися симптомами при периферическом раке легкого являются одышка и боли в грудной клетке.

Боли в грудной клетке обусловлены прорастанием опухоли в париетальную плевру и межреберные нервы. Боль локализована на стороне поражения и не связана с актом дыхания. Такая клиническая картина наиболее характерна при субплевральном расположении опухоли. Разновидностью субплевральной формы периферического рака является опухоль Панкоста — опухоль верхушки легкого. При такой локализации опухоли развивается одноименный симптомокомплекс, который проявляется болями в плече и надплечье в результате прорастания плечевого нервного сплетения, отеком руки на стороне поражения из-за сдавления подключичной вены, а по мере вовлечения звездчатого ганглия развивается синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Степень выраженности одышки при периферическом раке обусловлена размером опухоли, сдавлением анатомических структур средостения, прежде всего крупных венозных стволов, бронхов и трахеи. При периферическом раке легкого, и особенно при субплеральном расположении опухоли, часто наблюдается распространение опухоли по плевре с образованием плеврального выпота, который также может быть причиной одышки.

Полостная форма периферического рака легкого, как уже указывалось, образуется в результате некроза центральной части опухолевого узла и дренирования в бронх. Деструкция чаще отмечается при большом размере опухолевого узла. Клиническая картина при этом на-

поминает таковую при хроническом абсцессе легкого (гипертермия, кровохарканье, кашель с мокротой), однако не такая яркая, симптомы нарастают исподволь.

Медиастинальная форма рака проявляется в виде синдрома верхней полой вены, охриплости голоса, поперхивания пищей и т. д.

Диссеминированная (милирная) форма. Больного беспокоят одышка и общие (неспецифические) симптомы.

Симптомы, обусловленные отдаленными метастазами. Головные боли, тошнота, рвота, гемипарез и затрудненная речь — признаки метастатического поражения центральной нервной системы. Локальная боль в костях — признаки компрессии спинного мозга при метастазах в скелет.

Метастазы в печень, надпочечники обычно протекают бессимптомно и являются находкой инструментальных методов исследования [УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)], однако в ряде случаев могут проявляться желтухой и симптомами надпочечниковой недостаточности. Следует помнить о возможности метастатического поражения кожи и мягких тканей в виде безболезненного подкожного или мышечного опухолевого узла, иногда осложняющегося некрозом с образованием хронической язвы.

При раке легкого часто встречаются различные паранеопластические синдромы, наиболее характерные для мелкоклеточного рака, которые могут быть первым проявлением заболевания. Выделяют группы эндокринных паранеопластических синдромов, обусловленных гиперпродукцией гормонов [адренокортикотропного гормона (АКТГ), паратгормона, серотонина и др.]; неврологических (полинейропатии, энцефалопатии); скелетные проявления, периферическая остеартропатия Мари—Бамбергера (склероз и утолщение длинных и коротких трубчатых костей, припухлость суставов, концевые фаланги пальцев в виде барабанных палочек); нефротический синдром, кожные проявления. Даже такой симптом рака легкого, как анемия, при отсутствии кровотечения можно рассматривать как паранеопластический в результате угнетения гемопоэза.

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза важно установить наличие неблагоприятных факторов, которые могли способствовать развитию РЛ (курение, профессиональные вредности и т. д.), выяснить наследственную предрасположенность (наличие онкологических заболеваний у родственников) и тем самым определить, не входит ли больной в группу риска по раку легкого. Если да, то следует уточнить, какими симптомами проявлялось заболевание, как часто больной обследовался, где и чем лечился, был ли эффект от лечения. Выявить изменение характера жалоб, появление новых симптомов

и их динамику.

Физикальное обследование. Тщательное физикальное обследование больного необходимо для установления наличия рака легкого, распространенности процесса, выявления метастазов, а также для составления плана дальнейшего обследования и выбора метода лечения.

Осмотр больного и оценка общего состояния больного позволяют выявить такие изменения, как бледность кожных покровов при анемии, медленное расправление кожной складки при кахексии. Особое внимание следует уделить форме грудной клетки (симметричная или ассиметричная, отставание одной ее половины при дыхании, участие дополнительных мышц в дыхании). Указанные изменения свидетельствуют об ателектазе доли или всего легкого. Выявление увеличенных надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной клетки могут свидетельствовать о наличии метастазов в лимфатических узлах надключичной области и медиастинальных лимфатических узлах соответственно.

Перкуссия позволяет заподозрить ателектаз легкого или доли, наличие жидкости в плевральной полости. Пальпация — важный этап обследования больного раком легкого. Пальпаторно можно выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов.

Аускультация — один из основных методов диагностики заболеваний легких, позволяет выявить ослабление дыхания на стороне поражения в результате ателектаза или скопления жидкости в плевральной полости, хрипы, обусловленные сужением просвета бронха и присоединением воспаления.

Указанный алгоритм обследования больного в целом ряде случаев позволяет уже на этом этапе установить истинную распространенность заболевания и отказаться от дополнительных дорогостоящих, а подчас инвазивных методов обследования у больных с запущенными стадиями заболевания.

К сожалению, данные физикального обследования обычно малоинформативны в начальных стадиях заболевания, по мере прогрессирования заболевания частота выявления перечисленных выше изменений возрастает, что имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Закончив объективное исследование больного, необходимо на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания и данных осмотра сформулировать предварительный диагноз, в котором должны быть указаны: возможная локализация опухоли, стадия заболевания, осложнения. Предварительный диагноз может быть подтвержден, уточнен или отвергнут на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования, которые необходимо

включить в план обследования больного.

Инструментальные методы диагностики.

Основными методами диагностики рака легкого являются рентгенологическое исследование органов грудной клетки, МСКТ, бронхоскопия, цитологическое исследование мокроты.

С целью установления распространенности опухолевого процесса и выявления отдаленных метастазов применяют МСКТ, УЗИ брюшной полости, сканирование костей скелета, позитронную эмиссионную томографию и некоторые другие методы исследования.

Инвазивные методики обычно применяют для морфологической верификации имеющихся изменений (трансторакальная биопсия, торакоцентез, прескаленная биопсия, медиастеноскопия). При неясности диагноза проводят торакоскопию, а также диагностическую торакотомию с резекцией легкого (или без резекции) со срочным гистологическим исследованием.

Важной является оценка функционального состояния больного — возможность перенести резекцию легкого или пневмонэктомию.

План обследования пациента раком легкого необходимо составлять с учетом путей рас-

пространения и метастазирования опухоли, предполагаемой стадии опухолевого процесса. В процессе обследования план обследования может подвергаться коррекции, как правило, в сторону расширения. Последовательность применения планируемых методик должна соответствовать принципам «от более простых методик к более сложным» и «от неивазивных методов к инвазивным».

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (в двух проекциях) обычно является самым первым диагностическим методом при подозрении на рак легкого. Рентгенологическая картина рака легкого при этом складывается из сочетания анатомических изменений как самого легкого, так и зон регионарного метастазирования, функциональных нарушений и воспалительных изменений, возникающих в легком из-за опухоли.

Центральная форма рака легкого. Рентгенологические изменения, выявляемые при центральном раке легкого, обусловлены проявлениями стенозирования просвета бронха опухолью: эмфизема, гиповентеляция, ателектаз. Подобные симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном характере роста опухоли. При перибронхиальном (экзобронхиальном) характере роста опухоли последняя вначале инвазирует легочную паренхиму и может определяться в виде узла и лишь при достижении определенных размеров в результате компрессии или прорастания бронха вызывает рентгенологические симптомы нарушения бронхиальной проходимости. Томография, выполненная в соответствующих проекциях, позволяет получить важную информацию о проходимости бронхиального дерева, состоянии окружающих органов и структур (средостение, диафрагма, грудная клетка, внутригрудные лимфатические узлы). В последнее время томография находит ограниченное применение, поскольку более точную информацию можно получить при МСКТ.

Периферический рак легкого. Диагностика сложна, особенно при начальных проявлениях заболевания, из-за схожести рентгенологической картины с другими заболеваниями легких. Следует отметить, что злокачественную опухоль размером менее 1 см невозможно выявить при

стандартном рентгенологическом исследовании. Опухоль размером до 2 см обычно выявляется в виде полициклической тени, напоминающей звездчатый рубец. По мере роста опухоли рентгенологическая тень, как правило, приобретает овальную/округлую форму. Характерны нечеткость, размытость контура, опухолевая инфильтрация окружающей легочной паренхимы приводит к образованию своеобразной лучистости вокруг узла. Для распространенных форм периферического РЛ характерна «дорожка» (опухолевый лимфангит) от опухолевого узла к корню легкого с увеличением лимфатических узлов последнего. По мере дальнейшего прогрессирования опухоль может вызвать компрессию или прорасти в бронх (централизация) с развитием рентгенологической картины, характерной для центрального рака легкого (гиповентиляция, ателектаз). Полостная форма периферического рака на рентгенограммах выявляется в виде полости с неровными внутренними контурами, иногда с уровнем жидкости в ней и вторичными воспалительными изменениями окружающей легочной ткани. Под контролем рентгенологического исследования можно выполнить трансторакальную пункцию периферического образования в легком с целью морфологической верификацией имеющих изменений.

Медиастинальная форма рака легкого рентгенологически характеризуется значительным расширением тени верхнего средостения (симметричным или односторонним) за счет лимфатических узлов и отсутствием очаговых изменений в легких.

Диффузная (милиарная) форма — обнаруживаются многочисленные мелко- и среднеочаговые тени в легочной ткани при почти полном отсутствии легочного рисунка. Эту форму следует дифференцировать от вторичного поражения легких при злокачественном поражении других органов.

Компьютерная томография. В настоящее время основным методом первичной и уточняющей диагностики рака легкого вне зависимости от клинико-анатомической формы опухоли, а также вторичных поражений легких является МСКТ (рис. 4.7–4.9).

Многочисленные исследования продемонстрировали значительно превосходящие диа-

гностические возможности МСКТ над традиционными рентгенологическими методиками. В частности, с помощью МСКТ можно осуществлять своевременную диагностику перибронхиальной формы центрального рака легкого, начальных стадий периферического рака легкого (опухоли размером до 1 см рентгенологически выявить невозможно). МСКТ позволяет с высокой точностью судить о состоянии всех групп внутригрудных лимфатических узлов и об инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

Бронхоскопия. Бронхоскопия является обязательным методом обследования больных раком легкого. Наибольшую диагностическую ценность это исследование имеет при центральном раке легкого. С помощью этого исследования можно визуально обследовать дыхательные пути от гортани до бронхов субсегментарного уровня, непосредственно увидеть опухоль, оценить границы ее распространенности. При проведении бронхоскопии необходимо получить морфологическое подтверждение диагноза путем биопсии опухоли (браш-биопсия, мазки-отпечатки, смывы из бронхиального дерева). Перспективным является применение методик, позволяющих повысить разрешающие возможности метода, — хромобронхоскопии, флюоресцентной бронхоскопии с применением специальных фотосенсибилизаторов. Благодаря широкому внедрению этих методик можно диагностиро-

Рис. 4.7. Компьютерная томограмма. Центральный рак верхнедолевого бронха правого легкого

вать самые начальные доклинические и рентгенонегативные формы опухоли. Также при проведении бронхоскопии косвенно можно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения и выполнить транстрахеобронхиальную пункцию с целью морфологической верификации изменений.

Цитологическое исследование мокроты — одно из первых диагностических мероприятий у больных с заболеваниями легких, пренебрежение которым является грубой тактической ошибкой. С помощью этого метода возможно выявление даже прединвазивного доклинического рака легкого. Наибольшую диагностическую ценность этот метод имеет при центральной форме раке легкого — опухолевые клетки обнаруживают у 70 % больных, при периферической — у 40 %.

Для установления распространенности опухолевого процесса и выявления отдаленных метастазов применяют следующие методы исследования.

УЗИ или МСКТ брюшной полости — для исключения метастатического поражения печени и надпочечников, которое обычно протекает бессимптомно. При выявлении вторичных изменений в этих органах необходимо выполнить пункционную биопсию.

Показанием к проведению МСКТ (МРТ) головного мозга являются немелкоклеточный рак легкого III стадии, все стадии мелкоклеточного рака легкого, а также наличие соответствующих неврологических клинических признаков поражения центральной нервной системы.

Позитронно-эмиссионная томография — относительно новый высокоточный метод выявления первичной опухоли и отдаленных метастазов (диагностическая точность около 95 %), основанный на поглощении опухолью глюкозы. Меченная по фтору 2-дезоксиглюкоза после попадания в опухолевые клетки фосфорилируется, превращаясь в 6-фосфат-фтор-2-дезоксигюкозу; дальнейшего метаболизма этого соединения в клетках опухоли не происходит, и оно аккумулируется в опухолевых очагах, расположенных в любой части человеческого тела. Улавливая эмиссию позитронов, выявляют зоны абнормальности, которые регистрируют в виде изображения. Метод характеризуется высокой диагностической ценностью (около 95 %). Однако судить о точной топографической локализации этих изменений невозможно, томограмма напоминает изображение, полученное при сцинтиграфии с обычными радионуклидами. В последние годы все активнее применяется комбинированный

метод — ПЭТ-КТ, аккумулирующий в себе возможности обеих методик. При этом очаги повышенной фиксации нуклида как бы накладываются на срезы, полученные в результате МСКТ. Это исследование может быть использовано не только для установления распространенности опухолевого процесса, но и для контроля проведенного лечения, в частности химио- и лучевой терапии, выявления раннего рецидива заболевания или генерализации опу-

холевого процесса.

Инвазивные методы диагностики. При раке легкого по строгим показаниям применяют следующие инвазивные методы исследования: трансторакальную пункционную биопсию, торакоцентез, пункцию и биопсию надключичных лимфатических узлов (прескаленная биопсия), пункцию медиастенальных лимфатических узлов и медиастиноскопию с биопсией, торакоскопию, диагностическую торакотомию с биопсией.

Показанием к трансторакальной биопсии

опухоли легкого под контролем рентгеноскопии, УЗИ или МСКТ с последующим цитологическим исследованием пунктата является периферическая форма рака легкого при невозможности получить морфологическое подтверждение диагноза другими способами (цитологическое исследование мокроты, смывы из бронхиального дерева). В зависимости от глубины расположения опухоли и ее размеров диагностическая точность метода составляет от 60 до 90 %. Трансторакальная пункция может осложниться развитием пневмоторакса, возможно также кровохарканье, внутриплевральное кровотечение. Учитывая возможные осложнения, это процедуру нельзя выполнять в амбулаторных условиях. Исследование противопоказано у больных с декомпенсацией сердечно-легочной системы при тени в единственном легком и при подозрении на эхинококкоз легкого.

Если у больного с подозрением на рак легкого (или с раком легкого) выявляется выпот в плевральной полости, то необходимо проведение торакоцентеза с цитологическим и цитоиммунохимическим анализом жидкости. Двукратный отрицательный ответ не позволяет исключить канкрозную природу выпота, в

связи с чем таким пациентам показано проведение торакоскопии с биопсией плевры.

В случае выявления увеличенных надключичных или медиастинальных лимфатических узлов проводят их пункцию, а при отрицательном ответе — биопсию. Для этого используют медиастиноскопию и парастернальную медиастинотомию. В последнее время с целью морфологической верификации изменений лимфоузлов средостения с успехом применяют видеоторакоскопию.

Диагностическая торакотомия. Это исследование проводят больным с очаговым поражением легкого, когда перечисленными выше способами невозможно исключить рак. Для морфологической верификации диагноза во время операции производят атипичную резекцию легкого с образованием (тотальная биопсия), реже пункцию со срочным гистологическим исследованием. Если в результате срочного гистологического исследования диагностирован РЛ, то выполняют лобэктомию или пневмонэктомию. В последние годы в специализированных отделениях вместо торакотомии применяют видеоторакоскопию, которая имеет несколько преимуществ перед обычной торакотомией. К ним относятся: лучший визуальный осмотр плевральной полости, меньший болевой синдром в послеоперационном периоде, минимальный косметический дефект, снижение продолжительности госпитализации и раннее возвращение к трудовой

деятельности.

Исследование функционального статуса больного. Составить представление о функциональном состоянии больного и его потенциальных возможностях перенести резекцию легкого или лобэктомию можно уже при физикальном обследовании и проведении простейших нагрузочных тестов. При осмотре и аускультации необходимо обратить внимание на то, использует ли пациент при дыхании дополнительную мускулатуру или нет. Если пациент может без остановки и одышки ходить по горизонтальной поверхности, то функциональное состояние его позволит перенести лобэктомию. Если пациент без одышки может подняться на два лестничных пролета, то он может перенести пневмонэктомию.

Однако основным методом исследования для оценки функционального состояния легочной системы является спирометрия с определением

процента участия каждого легкого в дыхании.

Лабораторные методы диагностики.

При раннем РЛ лабораторные исследования, как правило, не позволяют выявить существенных изменений.

На более поздних стадиях РЛ и особенно при развитии осложнений в картине крови появляются характерные изменения: анемия при кровохарканьи и при обширном распространении опухоли; лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ при распаде и инфицировании опухоли, развитии воспаления в ателектазе. При опухолевой кахексии выявляют гипопротеинемию, дисэлектролитемию, сниже-

ние объема циркулирующей крови (ОЦК).

Клинический диагноз. В клиническом диагнозе должны быть указаны: локализация опухоли, форма роста, морфологическое строение, стадия заболевания в соответствии с приведенной выше международной классификацией опухолей 2009 г., осложнения, сопутствующие заболевания.

Клинический диагноз после операции и получения данных гистологического исследования удаленного легкого, лимфоузлов и других органов (при комбинированных вмешательствах) может претерпевать некоторые изменения. Точная формулировка диагноза и подробное заключение обо всех найденных изменениях крайне важны для определения дальнейшей лечебной тактики и прогноза заболевания.

Дифференциальный диагноз следует проводить между РЛ и следующими заболеваниями: хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (пневмония, хронический бронхит, хронический абсцесс, бронхоэктатическая болезнь), туберкулезом, доброкачественными опухолями, паразитарными и непаразитарными кистами, очаговым пневмосклерозом и метастазами опухоли другой локализации.

Лечение рака легкого

В настоящее время единственным радикальным методом лечения рака легкого, позво-

ляющим надеяться на полное выздоровление пациента, является хирургическое вмешательство. Помимо оперативного вмешательства применяют лучевую терапию, химиотерапию, комбинированное лечение (операция и лучевая терапия или химиотерапия). Разрабатывают методы иммунотерапии в сочетании с другими методами лечения, а также применяют фотодинамическую терапию и другие методы локального воздействия на опухоль.

Выбор тактики лечения больного определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли, функциональным состоянием пациента (степень тяжести сопутствующих заболеваний и состояние жизненно важных систем и органов).

К основным принципам радикальной операции относят удаление единым блоком легкого или доли с регионарными лимфатическими узлами, окружающей клечаткой в пределах здоровых тканей. Обязательным условием радикализма операции является отсутствие опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов или резецированных окружающих тканей.

Немелкоклеточный рак I–II стадии. Основной метод лечения — хирургический. Дополнительные лучевая и химиотерапия не приводят к увеличению продолжительности жизни пациентов. Основной вид оперативного вмешательства — лобэктомия (билобэктомия) с лимфаденэктомией. При I стадии опухолевого процесса возможно выполнить видеоторакоскопическую лобэктомию. Не уступая в радикализме традиционному вмешательству, видеоторакоскопическая операция характеризуется меньшей выраженностью послеоперационных болей и быстрой реабилитацией пациентов. При распространении опухоли на устье долевого бронха и невозможности выполнить типичную лобэктомию выполняют лобэктомию с циркулярной резекцией соседних бронхов и формированием межбронхиального анастомоза. Значительно реже применяют пневмонэктомию. У больных с низкими функциональными резервами возможно выполнение атипичной резекции легких с последующей лучевой или химиотерапией. При функциональной непереносимости операции проводят лучевую или химиотерпию. У больных центральным раком

легкого по строгим показаниям (Tis) возможно проведение эндобронхиальных вмешательств, в частности аргоноплазменной и контактной лазерной коагуляция, фотодинамической терапии (ФДТ). При последнем способе пациенту вводят специальный препарат — фотосенсибилизатор, который избирательно накапливается в опухолевых клетках. Последующее облучение области поражения лазером с определенной длиной волны запускает цепь свобод- но-радикальных реакций в опухолевой клетке, приводящих к ее гибели.

Немелкоклеточный рак легкого III стадии. Применяют комбинированное лечение — оперативное вмешательство в объеме пневмонэктомии с широкой лимфаденэктомией и предили послеоперационной (обычно) лучевой или химиотерапией.

При IV стадии немелкоклеточного рака легкого основной метод лечения — полихимиотерапия. В некоторых наблюдениях полихимиотерапия способна уменьшить распространенность опухолевого процесса и перевести опухоль в резектабельное состояние.

Мелкоклеточный рак легкого характеризуется агрессивным течением с быстрой генерализацией заболевания и обширным метастазированием. В связи с этим многие онкологи считают мелкоклеточный рак легкого «терапевтическим» заболеванием и применяют различные схемы химиотерапии. Тем не менее комбинированное лечение (лобэктомия или пневмоэктомия с неоадъювантной химиотерапией) мелкоклеточного рака легкого I–II стадии оправданно и способно улучшить отдаленные результаты лечения пациентов.

Основным методом лечения мелкоклеточного рака легкого III–IV стадии является полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией, однако прогноз неблагоприятен.

Прогноз

Рак легкого характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом. В большинстве стран уровень смертности практически соответствует уровню заболеваемости. Вот почему рак легкого называют убийцей номер один в мире. Прогноз заболевания при раке легкого зависит

от размеров первичной опухоли, наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах, гистологической формы опухоли.

Отдаленные результаты лечения при немелкоклеточном раке (5-летняя выживаемость): I стадия — 70–80 %; II стадия — 50 %; III стадия (комбинированное лечение) — 15–25 %, консервативная терапия (лучевая или химиотерапия) — 1–14 %; при IV стадии заболевания все больные погибают в течение 1 года несмотря на полихимиотерапию.

Результаты лечения мелкоклеточного рака еще менее утешительны.

При комбинированном лечении (операция и химиотерапия) 5-летняя выживаемость при I, II и III стадиях опухолевого процесса составляет соответственно 45, 28 и 12 %. Химиолучевая и/ или полихимиотерапия приводит к продлению жизни больных мелкоклеточным раком легкого при III стадии заболевания, 5 % больных живут 5 лет и более. При IV стадии мелкоклеточного рака основным является симптоматическое лечение. Проведение полихимиотерапии оправданно, однако прогноз неутешителен.

Рак легкого — одна из наиболее частых злокачественных опухолей человека, характеризующаяся крайне неблагоприятным прогнозом. На частоту развития РЛ значительное влияние оказывают курение, факторы внешней среды, предшествующие заболевания легких с многократными рентгенологическими исследованиями. Клинические проявления заболевания зависят от локализации опухоли, стадии заболевания, наличия осложнений. Ранний РЛ протекает обычно под маской бронхита, появление характерных жалоб свидетельствует о распространенном процессе. Легко поддающаяся лечению и часто рецидивирующая пневмония, а также кровохарканье должны наводить врача на мысль о возможном РЛ. Условно все морфологические формы РЛ можно подразделить на немелкоклеточный РЛ и мелкоклеточный РЛ. Последний характеризуется крайне агрессивным течением, быстрой генерализацией процесса, редко является объектом хирургического лечения (основной метод лечения — полихимиотерапия). Основным направлением улучшения результатов лечения является ранняя диагностика, которая возможна при активном выявле-

нии заболевания в группах повышенного риска, применяя рентгенологическое исследование, а в перспективе — КТ. Обязательным методом исследования при РЛ или подозрении на РЛ является бронхоскопия, позволяющая получить материал для гистологического исследования (при центральном РЛ) или смывы с последующим цитологическим исследованием. При установлении диагноза рака легкого необходимо оценить распространенность процесса, что важно для выбора тактики лечения. План обследования составляют, учитывая инвазивный характера роста и особенности метастазирования опухоли (гематогенный, лимфогенный, контактный). С этой целью используют МСКТ грудной полости (оценка первичного очага, регионарных лимфатических узлов, инвазии в окружающие органы), УЗИ и КТ брюшной полости (метастазы в паренхиматозные органы, асцит, состояние лимфатических узлов), КТ или МРТ головного мозга, сканирование костей скелета. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения РЛ, при I–II стадии оно может быть единственным способом, при III стадии применяют комбинированное лечение (дополнительно химиотерапию и/или лучевую терапию). Помимо оценки распространенности процесса у больных РЛ большое значение имеет оценка функциональных возможностей (функция внешнего дыхания) перенести резекцию легкого. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от стадии заболевания. При I–II стадии основным методом является лоб-, билобэктомия, в других случаях — пневмонэктомия. Обязательным этапом операции является лимфаденэктомия, по показаниям выполняют комбинированные вмешательства (резекция окружающих органов). Все радикально оперированные больные должны быть под тщательным динамическим наблюдением.

Доброкачественные опухоли легкого

Доброкачественные опухоли составляют 5–10 % всех опухолей легкого. Они могут исходить из эпителия (аденома, папиллома), нейроэктодермы (невринома, нейрофибромаы), мезодермы (фиброма, липома, хондрома, лейо-

миома, гемангиома, лимфангиома) или эмбриональных зачатков (гамартома, тератома).

Доброкачественные опухоли легкого подразделяют на центральные (исходящие из главных, долевых и сегментарных бронхов) и периферические (исходящие из более мелких бронхов и легочной паренхимы). Ряд опухолей (некоторые виды аденом, сосудистых опухолей и др.) относят к условно доброкачественным.

По характеру роста центральные опухоли подразделяются на эндобронхиальные и перибронхиальные. Наиболее частой центральной опухолью (до 65 %) является аденома. Периферические опухоли разделяют на субплевральные и внутрилегочные. Наиболее частой периферической опухолью (до 70 %) является гамартома (рис. 4.10).

В клиническом течении доброкачественных опухолей легких выделяют три периода.

1.Доклинический период — клинические проявления опухоли отсутствуют.

2.Период начальных клинических проявлений — обусловлен начинающимся сужением просвета бронхов — кашель с небольшим количеством мокроты, возможно, с прожилками крови.

3.Период выраженных клинических проявлений — обусловлен обтурацией бронха и соответствующими осложнениями (эмфизема, ателектаз, пневмония, абсцесс, пневмосклероз).

Рис. 4.10. Компьютерная томограмма. Гамартома нижней доли правого легкого

Доброкачественные опухоли легких, как правило, медленно прогрессируют, поэтому доклинический период длится довольно долго (годы).

Вдиагностике периферических опухолей легкого основное значение имеют рентгенография и компьютерная томография легких. Нередко эти опухоли являются случайными находками. При периферической опухоли характерны ровные контуры, округлая форма.

Бронхоскопия информативна только при периферических опухолях больших размеров — выявляются признаки сдавления бронха извне.

Вдиагностике центральных опухолей основное значение имеет бронхоскопия, которая позволяет выявить опухоль и взять биопсию.

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей легких является основным методом. Предпочтительнее выполнять операцию в доклинический период или в период начальных клинических проявлений, когда еще не произошли необратимые изменения легочной паренхимы. В это время при центральных опухолях возможно сделать резекцию бронха (циркулярную или клиновидную) без резекции легкого, а при периферических — экономные резекции (краевая, сегментэктомия). При субплевральных периферических опухолях наиболее оправданно выполнение торакоскопических операций и вмешательств из мини-доступа.

Впериод выраженных клинических проявлений экономные операции, как правило, невыполнимы. В этой ситуации делают лобэктомию или даже пневмонэктомию.

Анатомия средостенияк

Средостение — это часть грудной полости, ограниченная спереди задней поверхностью грудины, сзади — грудным отделом позвоночника, по сторонам — медиастинальной плеврой, сверху — верхней апертурой грудной клетки, снизу — диафрагмой.

Горизонтальной плоскостью, проходящей через верхний край III ребра, средостение разделяется на верхнее и нижнее. Фронтальной плоскостью, проходящей через трахею и главные бронхи, средостение делится на переднее и заднее. В переднем средостении находятся вилочковая железа, верхняя полая вена и ее исто-

ки, восходящий отдел и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, трахея и главные бронхи, сердце. В заднем средостении расположены пищевод, грудной лимфатический проток, нисходящий отдел аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы. Иногда выделяют среднее средостение, содержащее трахею и главные бронхи. Все органы средостения окружены жировой клетчаткой, в которой имеется большое количество лимфатических узлов. Выделяют следующие группы лимфатических узлов: окологрудинные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, передние и задние медиастинальные. Средостение сообщается вверху с клетчаточными пространствами шеи, а внизу — с забрюшинной клетчаткой.

Методыиисследования

средостения

Инструментальные методы диагностики. Многие заболевания средостения длительное время могут протекать бессимптомно, но по мере их прогрессирования развивается тяжелый симптомокомплекс, так называемый компрессионный медиастинальный синдром. Он проявляется болью за грудиной, нарушением сердечной деятельности, цианозом, одышкой, отеком лица, шеи и верхних конечностей, набуханием шейных вен.

Одним из основных методов исследования средостения является рентгенография. В прямой проекции органы средостения сливаются в единую тень. Исследование более информативно в боковых и косых проекциях, при которых можно дифференцировать тень сердца, крупных сосудов, трахеи. Эффективность рентгенологического исследования значительно повышается при использовании различных методов контрастирования: пневмомедиастинографии (введение в клетчатку средостения воздуха), аортографии, верхней кавографии, контрастирования пищевода. Однако в настоящее время с появлением компьютерной томографии (особенно мультиспиральной с внутривенным усилением) три первых метода применяются редко. Компьютерная томография позволяет с высо-

кой точностью установить характер патологического процесса в средостении, определить его связь с органами средостения.

Для дифференциальной диагностики заболеваний легких и средостения применяется бронхоскопия.

Для морфологической верификации диагноза используются такие хирургические эндоскопические методы, как медиастиноскопия и торакоскопия.

Заболевания средостения

Медиастинит

Медиастинит — это воспаление клетчатки средостения. Различают острый и хронический медиастинит. Последний в хирургической практике имеет гораздо меньшее значение.

Острый медиастинит чаще всего вызывается стрептококком, стафилококком, пнемококком, кишечной палочкой, протеем, анаэробами, хронический — микобактерией туберкулеза, бледной трепонемой, грибковой флорой. Выделяют также асептический (фиброзный) медиастинит, при котором микрофлора не выявляется.

Как правило, медиастинит бывает вторичным, развивающимся в результате повреждений и заболеваний органов средостения. Вторичный медиастинит возникает при химических ожогах пищевода, при повреждениях пищевода и трахеи инородными телами, ранениях (в том числе при выполнении эндоскопии), после операций на органах средостения и легких, в результате распространения инфекции из прилежащих к средостению органов и областей.

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают передний и задний медиастинит, каждый из которых, в свою очередь, подразделяется на верхний и нижний.

Острый медиастинит

Острый медиастинит относится к наиболее тяжелым формам хирургической инфекции и характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до

39–40 С, озноба. Больные предъявляют жалобы на боли в груди, общую слабость, нехватку воздуха. Обращают на себя внимание ознобы, профузное потоотделение, одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Местные клинические проявления зависят от локализации процесса и вовлечения окружающих органов. При перфорации полого органа возможна подкожная эмфизема на шее.

К осложнениям острого медиастинита относят пиоторакс, пиопневмоторакс, гнойный

перикардит, сепсис.

Диагностика. Ранняя диагностика острого медиастинита является сложной задачей. После тщательного анализа анамнеза и клинической картины необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки в различных проекциях. При подозрении на перфорацию пищевода необходимо рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом. Выход контраста за контур пищевода в клетчатку средостения подтвердит диагноз перфорации пищевода. Для медиастинита характерно расширение тени средостения, появление пузырьков газа (рис. 4.11).

При переднем медиастините отмечают сдавление трахеи, при заднем — пищевода. В сложных случаях показана компьютерная

Рис. 4.11. Ренгтенограмма грудной клетки. Острый медиастинит после операции на сердце

томография. Ценную информацию в ряде случаев могут дать бронхоскопия, эзофагоскопия.

При исследовании крови выявляют лейкоцитоз и выраженный сдвиг формулы влево,

ускорение СОЭ, анемию.

Лечение. При остром медиастините необходимо раннее хирургическое лечение, задачей которого является вскрытие и дренирование гнойного очага. Оперативный доступ определяется локализацией гнойного процесса. При переднем медиастините применяют трансили парастернальный внеплевральный доступ, при верхнем переднем — шейную медиастинотомию, при нижнем переднем — внебрюшинную медиастинотомию. При верхнем заднем медиастините делают шейный доступ, при нижнем заднем — чрездиафрагмальную медиастинотомию. У некоторых больных может быть оправданна чрезплевральная медиастинотомия. В послеоперационном периоде проводится промывание гнойной полости через систему дренажей.

Хирургическое лечение гнойного медиастинита необходимо сочетать с консервативной терапией, которая нередко имеет характер реанимационных мероприятий. Важная роль в лечении больных принадлежит массивной антибактериальной, дезинтоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному зондовому питанию.

Несмотря на достижения современной хирургии летальность при остром медиастините остается высокой и достигает 20–40 %.

Новообразования средостения

Все новообразования средостения можно разделить на следующие группы:

кисты — целомические (перикардиальные), эпителиальные (бронхогенные), энтерогенные (эзофагеальные), паразитарные (эхинококковые);

доброкачественные опухоли — неврогенные, мезенхимальные (липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, остеомы, хондромы), тимомы, загрудинный зоб, тератомы;

злокачественные опухоли — первичные (лимфогранулематоз, лимфомы, саркомы различного генеза, злокачественные тимомы) и вторичные (метастатические);

псевдоопухоли — специфические и

неспецифические гранулемы.

Клиническая картина и диагностика.

Новообразования средостения могут иметь самые разнообразные клинические проявления, однако чаще они появляются на поздних стадиях заболевания; более 1/3 случаев бессимптомны. Наиболее частыми симптомами являются: боль в грудной клетке, кашель, затрудненное дыхание, дисфагия, которые чаще всего обусловлены сдавлением органов средостения (например, трахеи, пищевода). Более яркими проявлениями компрессионного синдрома являются: синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), синдром верхней полой вены (отечность и синюшность лица и верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной стенки), сдавление возвратного гортанного нерва (осиплость голоса).

Клинические проявления более характерны для злокачественных опухолей — 95 % случайно выявленных опухолей средостения являются доброкачественными.

Для некоторых опухолей средостения характерны эндокринные нарушения: тиреотоксикоз возможен при внутригрудном зобе, гиперкальциемия — при опухоли паращитовидной железы, тяжелая артериальная гипертензия — при параганглиоме.

В диагностике новообразований средостения решающее значение имеет компьютерная томография с внутривенным контрастированием. В ряде наблюдений дополнительную информацию может дать магнитно-резонансная томография. Сцинтиграфия эффективна лишь при отдельных видах заболеваний (загрудинный зоб).

Кисты средостения. Составляют до 20 % новообразований средостения. По генезу являются, как правило, врожденными. Наиболее часто встречаются целомические кисты перикарда. Это кисты размером 3–6 см, тонкостенные, содержат прозрачную жидкость, иногда связаны с полостью перикарда. В редких случаях целомические кисты достигают значительных размеров. Осложнения (нагноение, малигнизация) встречаются редко (рис. 4.12).

Бронхогенные и энтерогенные (эзофагеальные и гастрогенные) развиваются из пер-

Рис. 4.12. Компьютерная томограмма. Киста перикарда

вичной кишки. Бронхогенные кисты чаще прилежат к трахее и крупным бронхам, иногда сообщаются с их просветом. В последнем случае при рентгенологическом исследовании выявляется киста, содержащая газ и уровень жидкости. Могут осложняться нагноением.

Энтерогенные кисты располагаются в заднем средостении вблизи от пищевода. Иногда они находятся в толще мышечного слоя пищевода, с просветом пищевода сообщаются редко. Гастрогенные кисты могут перфорировать в пищевод или прилежащий бронх, что проявляется пищеводным кровотечением или кровохарканьем.

Медиастинальные кисты могут также исходить из вилочковой железы.

Врожденные кисты средостения следует дифференцировать с эхинококковыми кистами.

Лечение кист средостения — хирургическое. Прогноз благоприятный.

Неврогенные опухоли. Встречаются наиболее часто, составляя до 30 % всех новообразований средостения. Они характерны для молодого возраста. Эти опухоли исходят из симпатических ганглиев или межреберных нервов и, как правило, расположены паравертебрально в заднем средостении. Более 10 % неврогенных опухолей средостения являются злокачественными. Наиболее характерным симптомом является боль в грудной клетке в результате сдавления нерва или разрушения кости. Иногда опухоль проникает в спинно-

Рис. 4.13. Компьютерная томограмма. Тимома (ука-

зана стрелкой)

мозговой канал, что сопровождается симптомами сдавления спинного мозга, такими как гемипарестезия, гемипарез. При параганглиоме (феохромацитоме) средостения отмечаются проявления избыточной продукции катехоламинов (артериальная гипертензия). Лечение — хирургическое.

Тимома. Является наиболее частой опухолью переднего средостения (рис. 4.13). Выявляется обычно у пациентов 40–60 лет.

У 10–50 % пациентов сопровождается миастенией, в том числе ее генерализованной формой. Генерализованная миастения — это тяжелое заболевание, характеризующееся слабостью скелетной мускулатуры, нарушением жевания, глотания, речи, дыхания в результате блокады нервно-мышечной передачи. Наиболее тяжелым проявлением миастении является миастенический криз, при котором резко нарушается дыхание вплоть до развития апноэ. Миастения встречается не только при тимомах, но и при гиперплазии вилочковой железы. В зависимости от гистологического строения выделяют лимфоцитарные, эпителиальные и смешанные тимомы. Деление тимом на доброкачественные и злокачественные условно. Лечение тимомы — хирургическое, заключается в тимомтимэктомии — удалении всей вилоч-