Лучевая диагностика _ методичка (стоматология)

Дифференцировать остеому следует с одонтомой, остеоид-остеомой, реактивными гиперостозами, фиброзной дисплазией, остеобластокластомой.

Остеоидная остеома.

Остеоид-остеому некоторые авторы рассматривают как разновидность остеомы. Однако эти опухоли имеют свои особенности.

Остеоидная остеома также является высокодифференцированной костной опухолью, однако ее структура отличается от нормальной костной ткани и состоит из обильно васкуляризованных (богатых сосудами) участков остеогенной ткани, хаотично располагающихся костных балочек и зон остеолиза (разрушения костной ткани).

Первым признаком заболевания иногда является чувство неловкости на стороне поражения. Далее может присоединиться ощущение зуда с различной степенью интенсивности, постепенно переходящее в ноющую боль. Боль носит сверлящий характер, чаще постоянная, но может быть приступообразной и усиливается в ночное время.

Рентгенологическая картина.

Диагноз остеоидной остеомы выставляется на основании характерной рентгенологической картины.

Для диагностики опухоли важную роль имеет рентгенологическое исследование. В начальных фазах заболевания остеоид-остеома на рентгенограмме выявляется в виде нечётко очерченного неправильно округлой формы очага деструкции в костной ткани альвеолярного отростка или тела челюсти диаметром 0,5-1 см. Вокруг очага деструкции окружающая кость на большем или меньшем протяжении склерозирована. Обычно остеоидная остеома не превышает 1 см в диаметре.

Часто под кортикальной пластинкой выявляется небольшой округлый участок просветления, окруженный зоной остеосклероза, ширина которой увеличивается по мере прогрессирования заболевания. остеомы.

Дифференциальный диагноз остеоидной остеомы проводится с ограниченным склерозирующим остеомиелитом, хроническим абсцессом Броди, реже – опухолью Юинга и остеогенной саркомой.

Остеобластокластома.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль кости, гигантома, остеокластома) — солитарная остеогенная опухоль, характеризующаяся

наличием гигантских многоядерных клеток типа остеокластов. Этот вид опухоли относится к первичным опухолям остеогенного происхождения.

На основании клинико-рентгенологических данных и морфологической картины различают три основные формы остеобластокластом

(А.А.Колесов, 1972):

ячеистую,

кистозную,

литическую.

Ячеистая форма чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, характеризуется очень медленным ростом.

При кистозной форме опухоли первыми симптомами заболевания в большинстве случаев являются жалобы на зубную боль.

Литическая форма встречается редко, чаще в детском и юношеском возрасте, и составляет 10% всех остеобластокластом челюстей. Развитие данной формы остеобластокластомы происходит довольно быстро.

Макроскопически очаги литической формы остеобластокластомы имеют вид коричнево-кровяных сгустков, заполняющих все пространство опухоли. При разрушении надкостницы она приобретает серо-коричневый цвет, опухоль проникает в мягкие ткани, врастая в них. При активнокистозных формах наблюдается более плотный окружающий кортикальный слой. Содержимое опухоли располагается среди костных целых и неполных перегородок и состоит из более жидкой желеобразной массы, напоминающей сгустки крови, но в ней много серозных кист. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости, заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку. Как и при активно-кистозной форме, ячейки и трабекулы могут сохраняться.

Клиническая картина.

Различают две клинические формы остеобластокластомы: литическую и ячеисто-трабекулярную. Последняя в свою очередь делится на два вида:

активно-кистозную и пассивно-кистозную.

Литическая форма характеризуется быстрым ростом и большими разрушениями кости литического характера. Активно-кистозная - это растущая, распространяющаяся опухоль без четких контуров, с признаками образования новых ячеек на границе здоровой и опухолевой ткани. Пассивно-кистозная форма имеет четкие границы со здоровой тканью, окруженная полосой остеосклероза и без тенденции к распространению.

Наиболее часто она поражает челюстные кости. Развитие остеобластокластом чаще протекает медленно. Диагноз новообразования представляет определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Течение болезни в это время бессимптомное. Исключение составляет литическая форма опухоли. Первым признаком этой формы заболевания является боль, припухлость, повышение местной температуры, деформация пораженного сегмента, расширяются подкожные вены. Все эти признаки проявляются через 3-4 месяца после начала болевого синдрома. Следует отметить, что деформация сегмента наступает довольно скоро из-за быстрого роста опухоли. При значительном истончении кортикального слоя боли становятся постоянными как в покое, так и при движении, усиливаются при пальпации.

При кистозных формах течение бессимптомное. Первым проявлением болезни чаще всего является патологический перелом или деформация сегмента при отсутствии болей даже при пальпации опухоли. Переломы при остеобластокластоме, как правило, хорошо срастаются, но после этого активная опухоль не прекращает рост, а может даже увеличиваться.

Рентгенологическая картина.

Остеобластокластома в большинстве случаев типичная. Опухоль одиночная, как правило, вначале отличается эксцентричным расположением. Соответственно особенностям роста и локализации структура О. на рентгенограмме бывает различной.

Остеобластокластомы делят на центральные (развиваются внутри кости) и периферические (развиваются экстраоссально на альвеолярном отростке и напоминают эпулис). При эндостальном расположении очага на рентгенограмме выявляется просветление в кости, с истончением кортикального слоя. Кость вокруг опухоли не изменена, рисунок ее соответствующий данной локализации.

Структура очага зависит от формы опухоли.

При ячеистой форме остеобластокластом на рентгенограмме обнаруживается большое количество мелких и крупных полостей, отграниченных друг от друга костными перегородками. Для кистозной формы характерно наличие гомогенного овального просветления кости. При литическом течении очаг поражения кости не имеет определенной структуры.

Клинико-рентгенологическое обследование без гистологического сопоставления бывает недостаточным для установления точного диагноза

остеобластоклатомы. Частота расхождения клинического диагноза с патогистологическим составляет 30%; наиболее частые расхождения возникают при дифференцировании остеобластокластомы с амелобластомой

– 16%.

На рис. 26. В ОПТГ остеобласткластома нижней челюсти соответственно зубам 3.6-4.6, литическая форма.

Остеохондрома.

Остеохондрома – доброкачественное опухолевидное образование, представляющее собой костный выступ, снаружи покрытый шапочкой из хрящевой ткани, а изнутри заполненный костно-мозговым содержимым.

На рентгенограммах выявляется изменение контуров кости, обусловленное наличием опухолевидного образования, связанного с основной костью широкой и толстой ножкой. Поверхностные отделы образования имеют неровные контуры и по своей форме могут напоминать цветную капусту. В отдельных случаях ножка отсутствует, и остеохондрома прилегает к «материнской» кости. Контуры остеохондромы четкие, непрерывные, непосредственно переходящие в контуры основной кости.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Среди злокачественных опухолей челюстей особое место занимает неэпителиальный «рак» нижней челюсти, источником развития которого могут служить как костные, соединительные ткани, так и костный мозг,

ткани зубного зачатка, мягкие ткани, окружающие челюстные кости. Это приводит к разнообразию гистологических форм неэпителиальных опухолей.

Наиболее часто встречаются остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, выделенная из группы полиморфно-клеточных сарком и фибросарком; рабдомиосаркома и лейомиосаркома. Остальные виды новообразований встречаются крайне редко.

Саркома.

Саркома – злокачественная опухоль мезенхимного происхождения чаще поражает челюсти, реже локализуется в окружающих мягких тканях.

В сравнении с эпителиальным раком саркомы челюстно-лицевой области встречаются в относительно младшем возрасте.

Метастазируют они преимущественно гематогенным путем. Для сарком присуща экспансивная форма роста, при этом увеличение массы опухоли происходит значительно быстрее, чем у больных раком.

Клинические проявления определяются главным образом локализацией опухоли.

Топографически различают так называемые центральные и периферические саркомы челюстей.

Клиническая картина.

Ранними симптомами являются приступы резкой боли с иррадиацией п о ходу нижнеальвеолярного нерва. Постепенно увеличивается вздутие кости. Вследствие деструкции стенок альвеол, тканей пародонта, которая иногда пр отекает скрыто, появляется патологическая подвижность, а потом и выпаден ие зубов. Опухоль прорастает слизистую оболочку альвеолярного гребня, пок рывается язвами и распространяется на ткань дна полости рта. На этом этапе саркому и другие виды неэпителиальных злокачественных опухолей нижней челюсти тяжело отличить от рака слизистой оболочки полости рта, который распространяется на нижнюю челюсть.

При распространении опухоли на близлежащие к челюсти органы и тка ни вследствие отека и инфильтрации возникает асимметрия лица. Вследствие значительного разрушения нижней челюсти опухолевым процессом может во зникнуть ее спонтанный патологический перелом, который иногда бывает пе рвой причиной обращения к врачу. При преобладающем росте опухоли вглуб ь костной ткани, кроме быстрого разрушения кости с образованием патологи ческой костной полости происходит также резорбция корней близлежащих зу

бов; прорастания опухоли в нижнечелюстной канал сопровождается появлен ием симптома Венсана.

Поражение регионарных лимфатических узлов значительно ухудшает к линическую картину заболевания.

Центральные саркомы.

При центральных саркомах, которые походят из соединительнотканных элементов костного мозга и костной ткани, ранними симптомами являются:

ноющая боль, которая сначала беспокоит больного ночью, а потом приобретает постоянный характер;

подвижность зубов и деформация челюсти в виде ее вздутия;

осложнение носового дыхания могут наблюдаться при поражении верхней челюсти;

парестезия в участке кожи подбородка и половины нижней губы (симптом Венсана) при поражении нижней челюсти.

Убольных с центральными саркомами во время рентгенологического обследования определяются очаг деструкции костной ткани округлой формы с нечеткими неравными контурами, периостальными козырьками.

Периферические саркомы.

При периферических саркомах челюстей одним из первых симптомов

есть:

деформация челюсти - утолщение определенного ее отдела;

язвы слизистой оболочки - периферические опухоли альвеолярных отростков часто травмируются во время жевания, что вызывает возникновение язв слизистой оболочки, которая покрывает опухоль, и присоединение инфекции;

патологическая подвижность зубов возникает вследствие деструкции костной ткани и тканей пародонта;

нарушение смыкания зубных рядов, ограничения подвижности нижней челюсти, осложнение речи и приема пищи.

Рентгенологическая картина при периферических саркомах челюстей характеризуется:

отслоением надкостницы;

формированием новообразовавшейся костной ткани в виде периостальных наслоений и отдельных спикул.

.

Рис. 27. На аксиальном срезе в КТ – изменение правой ветви нижней челюсти в виде периостальных наслоений и отдельных спикул – спикулообрый периостит.

Метастатические поражения нижней челюсти.

Метастазы – генерализация первичного опухолевого процесса с возни кновением вторичных очагов опухолевого роста (опухоль распространилась на кости челюсти посредством метастазирования из другого органа).

Метастатическое поражение нижней челюсти наблюдаются значительн о чаще верхней челюсти. Метастазирование опухоли лимфогенное, гематоген ное, часто с вовлечением в процесс поднижнечелюстных и шейных лимфоузл ов. Встречается при поражении первичным раком внутренних органов легких , почек, простаты, опухолях ободочной кишки), щитовидной и молочной жел езы.

Локализация (по частоте встречаемости).

тело нижней челюсти, область моляров, премоляров;

ветви нижней челюсти;

мыщелковый отросток.

Методы лучевой диагностики.

Компьютерная томография (КТ).

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).

Орторадиальная панорамная томография (ОПТГ).

Рентгенография нижней челюсти в 2-х проекциях.

Внутриротовая рентгенография.

В связи со способностью злокачественных опухолей челюстно-лицевой области к быстрому и неограниченному росту и анатомической близости различных органов, каждый из которых может быть местом развития первичного рака, ценность трехмерных томографических методов лучевой диагностики неоспорима. Так при наличии злокачественной опухоли, принципиальным вопросом, является её распространение.

Серия срезов при компьютерной томографии позволяет выявить границы злокачественного роста опухоли, оценить близость её расположения относительно гайморовых пазух, твёрдого неба при локализации опухоли на верхней челюсти, а также уточнить изменений стенок гайморовой пазухи и нижнеглазничного края при распространении опухоли на данные структуры.

С целью исследования злокачественных опухолей нижней челюсти возможно применение рентгенографии в 2-х проекциях, ОПТГ, для визуализации участков экзофитного роста злокачественной опухоли, очагов костной деструкции. Для более детального исследования структур нижней челюсти также применяются трехмерные томографические методы.

R – картина злокачественных поражений челюстей.

1.Деструкция челюстей с нечеткими контурами – очаг просветления (дес трукцией кортикальной пластинки стенки альвеолы и губчатого вещест ва вокруг нее), неправильной формы, неоднородной структуры, без чет ких контуров со здоровыми тканями. Очаги деструкции могут распрост раняться на смежные кости и мягкие ткани;

2.патологические переломы;

3.гиперплотные образование;

4.мягкотканые компоненты;

5.расширением периодонтальных щелей;

6.расширение нижнечелюстного канала.

Рис. 28. На ортопантомограмме определяется очаг резорбции костной ткани, расположенный в области левого мыщелка (черные стрелки), и кальцифицированные шейные лимфатические узлы (белые пунктирные стрелки).

Рис. 29. Во фронтальном срезе при КТ - очаг деструкции в области головки левого мыщелка; разрушена кортикальной пластинки с внутренней стороны (белая стрелка).

Кафедра онкологии и лучевой диагностики.

Травматические повреждения зубов.

Перелом зуба.

Травма зубов (повреждение) - результат однократного (острая) или многократно повторяющегося, постоянного (хроническая) действия повреждающего фактора, приводящего к нарушению анатомической целостности и расстройству функции зуба.

Классификация.

Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (1997 г.).

S02.50 Перелом только эмали зуба (откол эмали).

S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы.

S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы.

S02.53 Перелом корня зуба.

S02.54 Перелом коронки и корня зуба.

S02.57 Множественные переломы зубов.

S02.59 Перелом зуба неуточненный.

Классификация острой травмы зуба (Н. М. Чупрынина, 1985 г.).

1.Ушиб.

2.Вывих.

а) неполный:

без смещения зуба;

смещение в сторону соседнего зуба;

поворот зуба вокруг продольной оси;

смещение коронки в вестибулярном направлении;

смещение коронки в сторону полости рта;

смещение в сторону окклюзионной плоскости;

б) вколоченный;

в) полный.

3.Трещина.