Лучевая диагностика _ методичка (стоматология)

Рис. 11. КЛКТ: во всех срезах дентикль.

Рис. 12,13. Внешний вид обызвествленных структур пульпы зуба в операционном

поле.

Петрификаты.

Петрификатами называют участки обызвествления, обычно обнаруживаемые в корне по периферии нервных волокон и сосудов, а также в стенке последних. Иногда в пульпе зубов выявляется диффузное отложение солей извести — так называемая петрификацию пульпы (конкрементоз пульпы), возникновение которой связывают с местными нарушениями солевого обмена, зависящими от пониженной жизнедеятельности корневой пульпы. Некоторые зарубежные авторы употребляют термин «дистрофическая кальцификация» для обозначения минерализованных участков корневой и коронковой пульпы, расположенных периваскулярно и периневрально.

Также возможно образование петрификатов, которые тоже характерны для дистрофических состояний пульпы (атрофия, дегенерация и т.д.). Начинается петрификация с отложения небольших «зёрнышек» известковых солей, которые дальше сливаются в более крупные конгломераты. Обызвествления пульпы хорошо видны на рентгенограмме в виде крупинчатых или пятнистых уплотнений на светлом фоне пульповой камеры и корневых каналов.

Лучевые методы исследования.

Петрификаты, за исключением крупных, вследствие их меньшей обызвествленности и плотности практически не распознаются на рентгенограммах. Другие кальцификаты могут быть разнообразны по форме;

если их размеры невелики, их также трудно увидеть на рентгеновских снимках. Наиболее часто локализуются кальцификаты в первых и вторых молярах, преимущественно в области верхнего зубного ряда, в области рогов пульпы, устьев или апикальной трети корневых каналов. Кальцификаты преимущественно локализуются в корневой пульпе (до 70% всех случаев).

Внутриканальная резорбция – внутренняя гранулема.

При хроническом гранулематозном пульпите может развиться «внутренняя гранулема», вызывающая разрушение зуба, прилежащего к полости дентина. Данное поражение чаще встречается на передних зубах. На рентгенограмме определяется четко контурированное просветление округлой формы, проецирующееся на полость зуба. Возникают трудности при отличительном распознавании с кариесом на язычной или щечной поверхности зуба. Внутренняя гранулема может осложниться патологическим переломом зуба. При хроническом воспалении пульпы в результате разрушения дентина со стороны корневого канала на рентгенограмме определяется четко контурированное просветление округлой или овальной формы. Оно может встречаться на разных уровнях, диаметр его больше, чем диаметр корневого канала. Просветление расположено в центре корневого канала, вызывает его локальное расширение.

Рис. 14,15. Локальное расширение корневых каналов округлой формы «внутренняя гранулёма», зубов верхней и нижней челюсти при внутриротовой рентгенографии.

Рис 16,17. В срезах КЛКТ видна внутриканальная резорбция зуба 2.2, на фоне резорбции костной ткани альвеолярного отростка.

Гиперцементоз.

Гиперцементоз (оссифицирующий периодонтит) — избыточное образование цемента зуба.

При гиперцементозе происходит утолщение корня зуба либо на всем его протяжении, либо на ограниченном участке (эксцементоз), чаще у верхушки корня; клинические проявления, как правило, отсутствуют. Обнаруживается гиперцементоз при рентгенологическом исследовании или удалении зуба.

Гиперцементоз следует рассматривать как защитный фактор, создающий своего рода естественную корневую пломбу, тем самым изолируя и защищая периодонт от инфекции, поступающей из корневого канала. Развитие гиперцементоза может быть следствием, апикальной периодонтальной инфекции, окклюзионной травмы, болезни Педжета, диффузного токсического зоба, акромегалии и гипофизарного гигантизма.

Патологоанатомически гиперцементоз характеризуется избыточным

отложением вторичного цемента. При этом в случае гибели пульпы верхушечное отверстие корня бывает суженным или закрывается полностью цементом. Гиперцементоз обнаруживается при всех формах периодонтитов, но чаще встречается при фиброзном.

Заболевание протекает в локальной, диффузной и генерализованной форме. При локальном гиперцементозе процесс затрагивает латеральную или межкорневую поверхность зуба, где формируются округлые узелки или шипы. Явление локального гиперцементоза наблюдается у пациентов с «эмалевыми жемчужинами» - шарообразными образованиями из дентина, покрытыми эмалью, от 1 до 4 мм в диаметре. Вблизи участков появления «эмалевых жемчужин» нередко встречается избыточное отложение цемента.

При диффузной форме процесс гиперцементоза затрагивает всю поверхность корня зуба. Нередко этому предшествует хронический периапикальный инфекционный процесс.

При генерализованной форме избыточное образование наблюдается во всех зубах. Это связано с гормональными нарушениями, активным процессом костной резорбции, и интенсивное образование цемента служит для репарации и фиксации зуба в альвеоле.

Лучевые методы выявления данной патологии.

При рентгенодиагностике применяют внутриротовой метод рентгенографии зубов, КЛКТ.

R - признаки данной патологии.

На рентгенограмме при гиперцементозе корень зуба утолщен на всем протяжении либо имеет колбовидную, веретенообразную или цилиндрическую форму. Иногда цемент утолщен лишь на одной стороне корня, что обусловливает его асимметрию. Интенсивность теневого изображения вновь образованной массы цемента обычно не отличается от тени самого корня или несколько слабее его; при небольшой степени и асимметрическом отложении цемента на щечной, небной или язычной сторонах корня гиперцементоз иногда не диагностируется. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду аномалии строения корней зубов, двойные зубы, проекционное утолщение корня при технических погрешностях рентгенографии, проекционное наложение теней смежных корней у многокорневых зубов и отложение зубного камня.

Рис. 18. Гиперцементоз в виде булавовидного утолщения корня зуба за счет избыточного образования цемента.

Рис. 19. Рентгенограмма зубов при гиперцементозе: цилиндрическое расширение и колбовидное утолщение корня 4.5.

Периодонтиты.

Периодонтит - воспалительное заболевание тканей периодонта, проявляющееся, в воспалении тканей, окружающих корень зуба, и разрушении околозубной костной ткани, характеризующееся нарушением целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки

кости, окружающей зуб и резорбции костной ткани от незначительных размеров до образования кист больших размеров.

Классификации периодонтита.

Периодонтиты в МКБ-10 помещены в разделе К04, то есть, в том, который посвящён заболеваниям периапикальных тканей:

По происхождению различают периодонтит инфекционный, травматический и медикаментозный.

1. По происхождению:

• Инфекционный.

Инфекционный периодонтит в основном является осложнением кариеса. Как первичным, так и вторичным. По способу проникновения бактерий периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный.

Возникает при проникновении микроорганизмов их токсинов и продуктов распада пульпы в периодонт из корневого канала или десневого кармана.

• Травматический.

Травматический периодонтит может развиться в результате как острой травмы (ушиба зуба, накусывания твердого предмета), так и хронической травмы (завышения пломбы, регулярного воздействия мундштука курительной трубки или музыкального инструмента, вредных привычек). При травме процесс обычно протекает остро.

• Медикаментозный периодонтит.

Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего при неправильном лечении пульпита, когда сильнодействующие препараты попадают в периодонт (паста, содержащая мышьяк, формалин, фенол) или раздражающие материалы (фосфат-цемент, штифты). Также к медикаментозным относят периодонтиты, возникающие вследствие аллергических реакций, которые могут вызвать местную иммунологическую реакцию.

2. По МКБ:

• К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.

•К04.5. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема).

•К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем.

•К04.7. Периапикальный абсцесс без свища.

3.По локализации воспалительного процесса:

• Верхушечный периодонтит.

• Маргинальный периодонтит.

4.По клиническому течению выделяют (по И. Г. Лукомскому 1955 г.)

I. Острый:

•серозный (ограниченный и разлитой);

•гнойный (ограниченный и разлитой).

II. Хронический:

•гранулирующий - развивается грануляционная ткань, при переходе на стенку альвеолы - деструкция компактной пластинки.

•гранулематозный;

•фиброзный - воспалительный процесс течёт доброкачественно;

На R-расширение периодонтальной щели более 0.25 мм, четко видно утолщение периодонта (фиброзная ткань и клеточные элементы), сохраняется компактная пластинка, стенки лунки и губчатое вещество сохранено.

III. Хронический в стадии обострения.

Острый верхушечный периодонтит.

Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.

Клиническая характеристика.

Характеризуется бурно протекающим и прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой одних симптомов другими. Характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Интенсивность боли зависит от гиперемии, отека, количества и характера экссудата. Вначале отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая локализована и соответствует области пораженного зуба. Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и импульсирующей, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, что свидетельствует о переходе в гнойное

воспаление. Размеры и степень изменений в кости, окружающей корень зуба, зависят от давности воспалительного процесса и от структуры губчатого вещества.

Продолжительность от 2-3 суток до 2 недель. Выделяют две взаимно связанные и вытекающие одна из другой фазы:

Первая фаза интоксикации наблюдается в самом начале воспаления. Характерно возникновение длительных, беспрерывных болей ноющего характера. Иногда присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. Регионарные лимфоузлы могут быть слегла увеличены и слабоболезненны.

Патоморфологическая картина: «Периодонт утолщен, сочен,

полнокровен; при микроскопическом исследовании определяется картина воспалительной гиперемии, воспалительного отека и небольшой воспалительной инфильтрации лейкоцитами».

Вторая фаза экссудации выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями, интенсивность которых охраняется на одном уровне или возрастает. Болезненность при накусывании на зуб, или при легком прикосновении к больному зубу. Перкуссия зуба болезненна. Пальпация болезненна.

Патоморфологическая картина: «Фаза выраженного острого воспаления характеризуется нарастанием лейкоцитарной инфильтрации. Под микроскопом наряду с обычными признаками острого воспаления можно видеть обильную инфильтрацию ткани полиморфноядерными лейкоцитами; увеличивающаяся эмиграция лейкоцитов ведет к расплавлению ткани и образованию гнойника. Ближайшие участки периодонта, кость челюсти, а также десна и мягкие ткани щеки находятся в состоянии реактивного воспаления в виде воспалительной гиперемии и воспалительного отека».

R-картина острого верхушечного периодонтита.

Рентгенологических изменений в области верхушки корня как таковых может и не быть, иногда наблюдается незначительное расширение периодонтальной щели. Изменения в кости альвеолярного отростка неспецефичны, возможна потеря чёткости рисунка губчатого вещества,

что объясняется инфильтрацией костного мозга. Иногда отмечается уменьшение плотности компактной пластинки лунки - локальный остеопороз.

Лучевые методы выявления.

•Ортопантомография (используется лишь для предварительной визуализации зубного ряда пациентов, кости и связанной с ними анатомии).

•Контактная (периапикальная) рентгенография (может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей.)

•КЛКТ (предоставляет больший объем диагностической информации за счет послойного изображения костных структур челюстно-лицевой области).

Хронический апикальный периодонтит.

Хронический периодонтит чаще всего является исходом острого процесса, однако в некоторых случаях он может развиваться и самостоятельно (особенно при слабом иммунитете). Протекают хронические периодонтиты, как правило, бессимптомно, либо с небольшой болезненностью при накусывании на причинный зуб.

Выраженная симптоматика появляется только при обострении хронического процесса, что может быть спровоцировано переохлаждением организма, снижением иммунитета после перенесенного ОРВИ.

1. Хронический фиброзный периодонтит.

Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта и как результат излечения других форм хронического периодонтита, пульпита.

Характеризуется тем, что волокна периодонта (связочного аппарата зуба, который связывает зуб с костью) постепенно замещаются соединительной фиброзной тканью. Периодонтит хронический фиброзный крайне скуден на симптоматику, и болевые ощущения могут отсутствовать полностью.

Объективно, при хроническом фиброзном периодонтите отмечаются изменения цвета зуба, коронка зуба может быть интактной, глубокая кариозная полость, зондирование безболезненно. Перкуссия зуба чаще безболезненна, реакции на холод и тепло отсутствуют. В полости зуба нередко обнаруживается некротически изменённая пульпа с гангренозным запахом.

Поставить диагноз порой можно только на основе рентгеновского снимка.

R-признаки фиброзного периодонтита.

Деформация периодонтальной щели в виде расширения её у верхушки корня, что обычно не сопровождается резорбцией костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба. Если на рентгенограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски между корнем зуба с одной стороны, и альвеолой кости с другой, то при фиброзном периодонтите наблюдается порой значительное расширение периодонтальной щели. Подчёркнутость и утолщение контура кортикальной пластинки альвеолы в области поражённого апекса объясняется фиброзными её изменениями.

Рис.20. При ИРЗ: деформация периодонтальной щели 4.6 в виде её расширения. Подчёркнутость и утолщение контура кортикальной пластинки альвеолы в области корня.

2. Хронический гранулирующий периодонтит.

Это самая активная из форм хронических периодонтитов. Она характеризуется появлением в области верхушек корней – грануляционной ткани, которая визуально выглядит как рыхлая зернистая ткань красного цвета. Грануляционная ткань обладает способностью к быстрому росту, что

приводит к активному разрушению кости и замещению ее грануляционной тканью.

Клиника:

Пациенты жалуются на боли ноющего характера, которые периодически обостряются. Накусывание на зуб и постукивание по нему вызывают умеренную болевую реакцию. На десне в проекции причинного зуба может существовать свищ с гнойным отделяемым и выбрасыванием грануляционной ткани, который через некоторое время исчезает.

R-признаки гранулирующего периодонтита.

Хронический гранулирующий периодонтит очень хорошо видно на рентгеновских снимках. В проекции верхушки корня зуба определяется разрежение костной ткани неправильной формы, с неровными контурами. Кортикальная пластинка в области верхушки поражённого зуба разрушена. Такие изменения говорят о том, что в данном участке костная ткань разрушилась, и произошло ее замещение грануляционной тканью.

Рис. 21, 22. На ИРЗ в области корней верхушек очаги резорбции костной ткани с нечёткими, неровными контурами неправильной формы. В области верхушек корней контуры кортикальных пластинок альвеол сохранён, длина корня сохранена.

3. Хронический гранулематозный периодонтит.

Симптоматика гранулематозного периодонтита эта по характеру течения занимает промежуточное место между вялотекущей фиброзной формой периодонтита и агрессивным течением гранулирующего периодонтита. Хронический гранулематозный периодонтите характеризуется тем, что на верхушке корня образуется что-то вроде гнойного мешочка. В