Лучевая диагностика _ методичка (стоматология)

исследовании железы можно определить: размер, форму, контур, соотношение с прилежащими анатомическими образованиями, эхогенность паренхимы железы, ее структуру, также можно визуализировать гиперэхогенные и гипоэхогенные участки, конкременты, лимфатические узлы.

При проведении УЗИ диагностики оценивается состояние околоушных, подчелюстных, подъязычных слюнных желез, выявляются новообразования, камни в слюнных протоках, определяются причины болезненных и дискомфортных ощущений.

Оцениваются слюнные железы по следующим критериям:

•Размер: железа увеличена, уменьшена или нормального размера;

•Контуры: железа имеет ровные, деформированные, четкие или нарушенные контуры;

•Положение: железа расположена ниже, выше обычного положения, находится на типичном месте;

•Эхогенность: нормальная, низкая, высокая.

Используются линейные датчики испускают звуковые волны параллельно друг другу и создают прямоугольное изображение. Эти датчики используются с высокой частотой (7,5 МГц и выше). Достоинством является хорошая разрешающая способность, недостатком - большая площадь рабочей поверхности, это достаточно объемные датчики, рабочая поверхность сканирования от 4,0 до 6,0 см и более.

Обзорную рентгенографию слюнных желез используют для определения рентгеноконтрастных конкрементов в поднижнечелюстной и околоушной слюнных железах. На рентгенограмме в проекции слюнного камня определяется тень. Не все камни слюнных желез рентгеноконтрастны, это зависит от степени минерализации конкрементов, в данном случае для подтверждения диагноза необходимо использовать другие методы.

При исследовании околоушной слюнной железы рентгенологические снимки делают в прямой и боковой проекциях, иногда - мягких тканей щечной области (при расположении конкремента в области устья стенонова протока). При рентгенологическом исследовании в боковой проекции железа накладывается на ветвь нижней челюсти и кзади на позадинижнечелюстную ямку. Начинаясь из железы на уровне переднего края ветви, проток лежит на наружной поверхности мышцы параллельно скуловой дуге и открывается в преддверие полости рта соответственно коронке первого или второго верхнего моляра на слизистой оболочке щеки.

Для обследования поднижнечелюстной слюнной железы рентгенологическое исследование проводят в боковой проекции для определения камня во внутрижелезистых протоках, а также проводят рентгенографию дна полости рта.

Рис. 22. Обзорная рентгенография: а - поднижнечелюстной слюнной железы в боковой проекции; б - дна полости рта; в - околоушной слюнной железы в прямой проекции, на снимках (б, в) видна тень конкремента.

При проведении ортопантомографии также можно иногда выявить тени конкрементов, особенно при их наличии в нескольких слюнных железах.

Сиалография - это рентгенография слюнных желез с применением искусственного контрастирования. Для выявления необызвествленных (рентгенонегативных) камней и оценки изменений в слюнной железе особое значение ранее имела сиалография с применением водорастворимых препаратов. На рентгенограмме камни имеют вид дефекта наполнения, в зоне которого проток может быть расширен или сужен. Иногда они обволакиваются контрастным веществом и становятся видными на снимке. В настоящее время методом выбора диагностики слюннокаменной болезни является УЗИ.

Рис. 23. Мелкие конкременты в выводном протоке околоушной железы.

При обнаружении на обзорных снимках тени конкремента, сиалографию выполняли для уточнения локализации камня и состояния протоковой системы. Сиалограммы для выявления конкрементов производили сразу же после введения контрастного препарата. При этом примнялись водорастворимые препараты, тень которых менее интенсивна и не перекрывала конкремент.

Рис 24. Сиалограмма левой околоушной слюнной железы (боковая проекция). Хронический паренхиматозный сиалоаденит - тень паренхимы не определяется, видно большое количество полостей с четкими контурами, размером 1-2 мм.

Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез.

Классификация воспалительных заболеваний слюнных желез.

I. Сиалоадениты вирусного происхождения: эпидемический паротит.

II.Сиалоадениты неспецифические:

•острые,

•хронические.

III.Сиалоадениты специфические:

•актиномикоз слюнных желез,

•туберкулез слюнных желез,

•сифилис слюнных желез.

IV. Сиалоадениты, вызванные внедрением инородных тел в протоки слюнных желез.

V. Сиалоадениты калькулезные (слюннокаменная болезнь).

Слюнно-каменная болезнь.

Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз) – хроническое воспаление слюнной железы, при котором в протоках образуются конкременты (слюнные камни). Поражаются: поднижнечелюстная железа и вартонов проток 90-95%, околоушная железа и стенонов проток 5-8 %, подъязычная железа (крайне редко).

Этиология и патогенез.

Слюнно-каменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием.

Внорме в слюнных железах происходит постоянное образование микросиалитов, которые с током слюны свободно вымываются в полость рта.

Воснове камнеобразования лежит наличие врожденных изменений в слюнных железах по типу локального расширения (эктазии) протоков различного калибра и особая топография главного протока в виде «ломаной прямой» с резкими изгибами, в которых формируется конкремент. В этих расширенных участках протоков при нарушении секреторной активности железы по типу гипосиалии скапливается и задерживается слюна с микрокамнями.

Вкачестве дополнительных факторов, способствующих образованию слюнного камня и приводящих к росту конкрементоа, считают: наличие

нарушения минерального, главным образом, фосфорно-кальциевого, обмена; гипоили авитаминоз А; внедрение бактерий, актиномицетов или инородных тел в проток слюнной железы; длительно существующий сиалоденит.

На долю слюнно-каменной болезни приходится около 50% всех случаев заболеваний слюнных желез.

Камни слюнных желез могут располагаться экстраили интрагладулярно. Конкременты мелких разветвлений бывают множественными. Только относительно крупные обызвествленные камни выявляются без контрастирования протоков. Чаще всего это камни, располагающиеся в поднижнечелюстном протоке. Примерно 20% камней не обызвествлены и обнаруживаются только при сиалографии.

Локальные расширения протоков обычно являются следствием наличия конкрементов и реже обусловлены другими причинами.

Камни в большинстве случаев обызвествлены, на рентгенограмме определяются в виде четко очерченных плотных теней округлой или овальной формы («камни железы») или при расположении в главном протоке обычно имеют продолговатую форму. Интенсивность тени вариабельна и определяется химическим составом и величиной камней.

В начальной стадии слюнно-каменной болезни, протекающей подчас бессимптомно, диагноз ставится после УЗИ или рентгенологического исследования, проведенного по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. На сиалограмме выявляется расширение всех протоков, расположенных за камнем (стадия ретенции слюны).

Клинически выраженная стадия сопровождается периодическими обострениями присоединившегося хронического сиалоденита. Протоки тем значительнее деформированы, чем большее число обострений перенес больной.

В поздней стадии в результате повторных обострений возникают рубцовые изменения, вызывающие образование дефектов наполнения. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима не видна или определяется нечетко.

Сиалоденит.

Острый сиаладенит – воспалительное заболевание слюнных желез, сопровождающееся снижением их секреторной функции, возбудителями которого в большинстве случаев являются вирусы и бактерии. Наиболее часто диагностируют острый сиаладенит околоушной железы (паротит).

Реже в патологический процесс вовлекается поднижнечелюстная слюнная железа (субмаксиллит). Крайне редко выявляют острый сиаладенит подъязычной железы (сублингвит).

Развитию острого сиаладенита предшествует снижение секреции и угнетение саливации, в результате чего разрушается барьер, препятствующий проникновению инфекции в паренхиму железы. В начальном периоде возникает серозное воспаление. Далее с усилением лейкоцитарной инфильтрации острый сиаладенит может перейти в гнойную форму. На фоне сниженной сопротивляемости организма развивается расплавление гнойных очагов, что приводит к появлению участков некроза

Пациенты жалуются на болезненность в области пораженной железы, появление припухлости, сухость во рту, повышение температуры.

Рис 27. При остром паротите на УЗИ околоушная железа увеличена, паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет небольших анэхогенных включений.

Хронические неспецифические воспаления слюнных желез делят на

паренхиматозные и интерстициальные.

Хронический интерстициальный сиалоаденит.

При хроническом интерстициальном сиалоадените отмечается разрастание стромы, гиалинизация с замещением и сдавлением паренхимы и протоков фиброзной ткани. Преимущественно поражаются околоушные железы, реже - поднижнечелюстные. Синонимы - хронический продуктивный сиаладенит, хронический склерозирующий паротит, воспалительная опухоль Кюттенера, безболезненное припухание околоушных желез, хронический атрофический сиалоаденит, фибрознопродуктивный сиалоаденит, вторично инфицированный сиалоз.

Вклинически выраженной стадии протоки II-IV порядков значительно сужены, плотность паренхимы уменьшена, железа увеличена.

Впоздней стадии все протоки, включая основной, сужены.

Хронический паренхиматозный сиалоаденит.

Синонимы: хронический рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический сиалэктатический паротит, интермиттирующий возвратный гнойный паротит, кистозная дисплазия, вторично инфицированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный бактериальный паротит.

При хроническом паренхиматозном сиалоадените наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, местами отмечается запустевание протоков в сочетании с их кистозным расширением.

В клинически выраженной стадии резко сужены протоки II-IV

порядков, железа увеличена, плотность паренхимы уменьшена, появляется большое количество полостей.

Рис. 28. При хроническом сиалоадените, на УЗИ паренхима неоднородная за счёт линейных гиперэхогенных включений и множественных гипоэхогенных, округлых зон.

Специфические хронические сиалоадениты.

Диагноз специфических хронических сиалоаденитов (при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе) устанавливают с учетом серологических и гистологических исследований (обнаружение друз при актиномикозе, микробактерий при туберкулезе). У больных туберкулезом – выявляются обызвествлений в железе имеет важное диагностическое значение и обнаруживают множественные полости, заполненные контрастным веществом.

Лучевая анатомия височно-нижнечелюстного сустава.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является самым сложным по своему строению у человека. Он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящих из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и координировано.

ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру. Размер ее в медиолатеральном направлении около 20 мм, в переднезаднем около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее наружного, продольная ось головки расположена примерно под углом 10-30 градусов к фронтальной плоскости. Головка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компактной кости. На ее переднем полюсе имеется плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок.

Задачей лучевого исследования височно-нижнечелюстных суставов является получение исчерпывающего представления о состоянии формирующих его костных отделов, рентгеновской суставной щели, которая образована в основном суставным диском, внутрисуставных соотношениях и движениях в сочленениях. Поскольку сустав является парным органом, лучевое исследование во всех случаях касается обоих сочленений.

Внастоящее время наибольшее распространение получили:

•магнитно-резонансная томография,

•конусно-лучевая компьютерная томография,

•мультисрезовая компьютерная томография,

•орторадиальная панорамная томография.

Внорме головка нижней челюсти имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тонкой, интенсивной кортикальной пластинкой. Ширина

еетени максимальна у верхнепереднего полюса головки. Чаще всего суставная площадка занимает передние две трети овальной поверхности головки.

Суставная впадина состоит из выпуклой верхней части тимпанической площадки височной кости и задней поверхности суставного бугорка. Суставной бугорок построен как трабекулярная структура и окаймлен тонкой

кортикальной пластинкой. Кортикальные пластинки в пределах суставных площадок головок и впадин имеют толщину около 2 мм, четкие контуры.

Головка нижней челюсти переходит в более или менее короткую шейку, построенную как трубчатая кость с интенсивными слоями компактной кости по периметру и костно-мозговым пространством в центре.

Позади ВНЧС хорошо видно отверстие слухового прохода.

Важным объектом лучевого анализа является рентгеновская суставная щель. Она формируется, в незначительной степени, фибрознохрящевым покрытием головки нижней челюсти и впадины и, в основном внутрисуставным диском. Наибольшая толщина диска в заднем отделе, наименьшая в среднем отделе. Отсюда, при правильных внутрисуставных соотношениях, в положении привычной окклюзии наиболее широкая часть рентгеновской суставной щели - это ее задний участок, а наименее - передний. Поэтому головка нижней челюсти располагается во впадине таким образом, что ее передний полюс как бы вколочен во внутренний отдел суставной ямки.

На снимках и сканах надлежащего качества должны чётко определяться следующие анатомические образования ВНЧС:

1. Головка нижней челюсти, которая имеет форму овала (валика) шириной 2-3 см с мелкопетлистой костной структурой. Головка окружена по периферии четкой замыкающей кортикальной пластинкой в виде плотной линейной тени с различной толщиной: в переднем и заднем отделах ее ширина составляет 0,75-1,5 мм, по верхней поверхности она толще (0,5-1 мм).

Задний контур головки плавно переходит в шейку мыщелкового отростка, а на переднем контуре у нижнего полюса головки может определяться выступ (хорошо видимый только на ортопантомограмме). При обызвествлении связок и сухожилий (например, при инволютивных изменениях) у выступа формируется шиловидный экзофит.

2. Крыша суставной впадины, т.е. суставная поверхность нижнечелюстной ямки височной кости.

Ширина компактной пластинки, покрывающей нижнечелюстную ямку, различна; более широкая – в задних отделах, наиболее тонкая – в центральной части суставной впадины; в переднем отделе она переходит в корковый слой заднего ската бугорка.