Лучевая диагностика _ методичка (стоматология)
.pdfКак правило, проведению КЛКТ придаточных пазух носа предшествует обычная рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях для оценки состояния ЛОР-органов. Если при этом исследовании выявляются нарушения в зоне синусов (наличие экссудата, воспалительные изменения, признаки полипов или опухолей) – показано дообследование.
Показаниями к КЛКТ служат диагностика гайморита (в том числе одонтогенной этиологии), полипов околоносовых пазух, переломов стенок пазух, а также планирование манипуляций и хирургических вмешательств на ЛОР-органах и контроль их эффективности.
Чаще всего показанием к проведению КЛКТ придаточных пазух носа является подозрение на наличие ЛОР-заболеваний воспалительного или неопластического генеза. Кроме того, при помощи данной методики может производиться выявление врожденных аномалий развития околоносовых синусов. Высокая точность и детальность изображений, получаемых при КЛКТ, позволяет наиболее эффективно использовать данную технику при планировании хирургических вмешательств, а также оценивать их результаты и контролировать процесс восстановления. Дополнительным аргументом в пользу более широкого использования в этой сфере именно КЛКТ придаточных пазух носа является относительно низкая лучевая нагрузка на организм. Это позволяет применять КЛКТ неоднократно, что иногда требуется для подтверждения эффективности консервативного или хирургического лечения.
КЛКТ придаточных пазух носа имеет ряд преимуществ перед стандартной рентгенографией и КТ: меньшая лучевая нагрузка, отсутствие погрешностей при сканировании, короткое время процедуры. Немаловажным является тот факт, что КЛКТ придаточных пазух носа создает намного меньшую лучевую нагрузку (на уровне 30-200 мкЗв) на организм пациента по сравнению с техниками традиционной компьютерной томографии.
Показания к применению КлКТ.
•диагностика синуситов (гайморита, фронтита, этмоидит);
•диагностика новобразований околоносовых пазух, полости носа (полипы, кисты, инородные тела);
•диагностика патологии стенок околоносовых пазух;
•диагностика перед проведением манипуляций и хирургических вмешательств на ЛОР-органах;
•контроль эффективности проведенного лечения.
Рис. 12. КЛКТ придаточных пазух носа во фронтальной плоскости. Остеома левой фронтальной пазухи.
Рентгенсемиотика при заболеваниях околоносовых пазух.
Воспалительные изменения околоносовых пазух.
•Чаще всего наблюдается при воспалении гайморовых пазух снижение пневматизации. В полостях скапливается большое количество экссудата, а также возникает отёк слизистой, который вытесняет воздух. Характерной особенностью является то, что при катаральном гайморите пазуха может затемняться не полностью, нередко остается воздушная полость в центре. Это затемнение является пристеночным. При экссудативном синусите возникает затемнение пазухи с горизонтальным с горизонтальным уровнем жидкости. Это затемнение отображает уровень жидкостного содержимого в пазухе.
•Воспалительные изменения в пазухах с нарушенной пневматизацией на рентгеновских снимках выглядят как затемнения, вплоть до тотального затемнения.
•Воспаление слизистых оболочек может распространяться на одну или сразу несколько пазух.
•При разрастании полипов, кист и других новообразований в синусах остается мало свободного пространства, поэтому воздух содержится в недостаточном объеме. Полипоз с распространением в дренажные ходы и носовую полость приводит к отсутствию пневматизации. При
полипозе возникает пятнистая затененность, отслеживаются тени, которые при множественном поражении имеют массивный характер.
•При аллергическом гайморите часто регистрируют различные изменения, отечность имеет свойство проявляться в разных местах полости.
•Кисты на рентгенограмме имеют округлую форму. Затемнение в этом случае может проявляться с разной интенсивностью.
Рис. 13. При рентгенографии придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции, определяется горизонтальный уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе.
Рис. 14. При рентгенографии придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции (фрагмент), определяется пристеночное затемнение
правой верхнечелюстной пазухи.
Инородные тела придаточных пазух носа.
Инородное тело на снимке имеет контуры в соответствии с тем, что попало в носовую полость. Как правило, это бусинки или другие предметы круглой формы, помещаемые детьми в нос. На рентгене они представляют собой участки разной затемненности.
В пазухе затемнение высокой интенсивности сравнивают с интенсивностью рядом расположенных костных образований: зубов, носовых костей. Высокую интенсивность затемнения в пазухах могут давать добавочные (сверхкомплектные) зубы, остеомы, отломки костей и инородные материалы (дробь, пули, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при лечении пульпита моляров или премоляров верхней челюсти, и т.п.). Казуистически описывают гетеротипию зубов – развитие их зачатков в полости носа. Рентгеноконтрастные инородные тела хорошо видны на обычной рентгенограмме. В трудных случаях прибегают к КЛКТ, МСКТ, позволяющие создать трехмерное изображение.
Рис. 15, 16. При рентгенографии придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции, определяется тень округлого инородного тела в левой гайморовой пазухе.
Отдельно описывают живые ИТ – черви (острицы, пиявки, аскариды) и личинки насекомых.
Рис. 17. При рентгенографии придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции, в левой гайморовой пазухе, в проекции верхушек моляров определяется точечная, высокоинтенсивная тень инородного теларентгенконтрастный пломбировочный материал.
Доброкачественные образования и кисты в пазухах.
Из доброкачественных новообразований придаточных полостей носа встречаются остеомы, хондромы, остеохондромы, фибромы и другие еще более редкие заболевания. Из этих заболеваний чаще всего отмечаются остеомы. Чаще всего поражается остеомой лобная пазуха, затем решетчатый лабиринт, гайморовы пазухи и реже всего основная пазуха.
Клиническая картина остеом придаточных полостей носа очень разнообразна в зависимости от места локализации и величины поражения.
Остеомы могут протекать длительное время без каких-либо клинических проявлений, постепенно заполняя в процессе роста пазуху. В ранней фазе развития эти, так называемые зачаточные остеомы выявляются обычно случайно при рентгенологическом исследовании пазух и лицевого скелета по поводу воспалительных процессов или травм. В лобных пазухах эти остеомы чаще всего исходят из верхней и боковой стенок. Нередко они располагаются на перегородке пазухи. По мере роста остеомы появляются и некоторые клинические признаки в виде головных болей, чувства тяжести в области пораженной пазухи.
При остеомах гайморовых пазух в связи с вовлечением второй ветви тройничного нерва возможны невралгические боли.
Следует отметить, что остеомы лобных пазух могут существовать многие годы без особых признаков роста, тогда как остеомы, исходящие из решетчатого лабиринта и прорастающие в лобные и гайморовы пазухи, имеют тенденцию к росту.
Кисты носовых пазух определяются как светлые участки округлой формы, расположенные за пределами слизистой пазух. Контуры у них чёткие и ровные. Этиология кист околоносовых пазух различна, часто встречаются, аллергического генеза кисты, они могут быть как 2-х, так и односторонними. При течении воспалительных заболеваний пазух, возможны реактивные, воспалительные кисты.
Рис. 18. При рентгенографии придаточных пазух носа в носоподбородочной проекции, определяется пристеночное затемнение правой верхнечелюстной пазухи, а в левой верхнечелюстной пазухе отмечается
среднеинтенсивное затемнение с выпуклым контуром (киста).
Злокачественные образования.
Раннее выявление злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные трудности. Проявляя онкологическую настороженность, следует всякий объемный процесс в области верхних дыхательных путей оценивать точки зрения возможности развития
злокачественного заболевания. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых заболеваний.
Чаще всего злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух исходят из верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа. Реже поражаются клиновидная и лобная пазухи.
Основной морфологической формой злокачественных опухолей этой локализации является плоскоклеточный ороговевающий (57%) и неороговевающий (19,3%) рак.
Клинические проявления злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух обусловлены локализацией, распространенностью, формой роста и морфологическим строением опухоли.
Убедительным рентгенологическим симптомом злокачественной опухоли и в первую очередь ракового поражения пазухи является костная деструкция, которая быстро прогрессирует в связи с распадом опухоли и сопровождающим его нагноительным процессом. Обнаружение признаков разрушения стенок пазухи в поздних стадиях не представляет больших трудностей, тем более что деструкция часто распространяется па соседние кости, например, решетчатую и скуловую.
Наиболее ранними признаками указанных новообразований являются затрудненное дыхание через нос и слизисто-гнойные выделения. При локализации рака на латеральной стенке нередко развиваются явления синусита. Опухоли полости носа распространяются в направлении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Клинические проявления злокачественных новообразований решетчатого лабиринта в основном сходны с течением опухолей полости носа. Один из первых симптомов — умеренные боли в лобной области, корне носа и одной из орбит.
Рис.19, 20. В аксиальных сканах МСКТ и МРТ придаточных пазух носа, определяется плотное, солидное образование левой верхнечелюстной пазухи с прорастанием полости носа и её деструкцией.
Аденокарцинома полости носа - железистая опухоль встречается довольно редко и характеризуется весьма агрессивным течением, быстро растет, рано метастазирует, в конце концов изъязвляется и распадается. Из клинических проявлений, малохарактерных для других опухолей, следует отметить боль возле глаз, нарушения зрения, чувство давления в ушах и трудности при открывании рта.
Цилиндрома, или аденокистозный рак полости носа развивается из слюнных желез слизистой, выстилающей верхнюю челюсть. Поражает полость носа и гайморову пазуху. Имеет вид плотного крупнобугристого новообразования бело-серого цвета. Проявляется упорными головными болями, расшатыванием и болью в зубах, односторонней заложенностью носа, слизисто-гнойными или гнойными выделениями из носа или же носовыми кровотечениями, слезотечением, смещением глазного яблока в направлении от опухоли, ухудшением зрения и ограничением подвижности глазных яблок.
Саркома полости носа – соединительно-тканная опухоль. Достаточно редкое новообразование, чаще диагностируемое у пожилых лиц мужского пола. Представляет собой опухоль округлой формы с четкими контурами и отчасти бугристой поверхностью. Покрыта слизистой. Агрессивна, быстро растет, врастая в орбиту и полость носа. Имеет тенденцию к изъязвлению и распаду. На ранних стадиях проявляется признаками хронического синусита, позднее присоединяются симптомы невралгии тройничного нерва, вздутие костей, деформация носа, смещение глазного яблока в направлении от опухоли, вздутие костей, признаки поражения мозга, симптомы интоксикации, анемия.
Анатомия слюнных желез.
Большие слюнные железы - железы в ротовой полости, выделяющие слюну, имеется 3 пары крупных слюнных желёз: околоушная, подчелюстная и подъязычная. Крупные слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) имеют сложное трубчато-альвеолярное строение и состоят из паренхимы и протоков I, II, III, IV и V порядков (соответственно междолевые, междольковые, внутридольковые, вставочные, исчерченные).
Рис. 21. Изображение слюнных желез.
Околоушная железа. Рост и формирование ее происходит до 2 лет. Размеры железы у взрослого: вертикальный размер - 4-6 см, сагиттальный - 3-5 см, поперечный - 2-3,8 см. Длина околоушного (стенонова) протока составляет 40-70 мм, диаметр - 3-5 мм. В большинстве случаев проток имеет восходящее направление (косо сзади наперед и вверх), иногда нисходящее, реже форма его прямая, коленчатая, дугообразная, раздвоенная. Форма железы неправильно-пирамидальная, трапециевидная, иногда полулунная, треугольная или овальная.
Поднижнечелюстная слюнная железа имеет уплощенно-округлую,
яйцевидную элипсовидную форму, длина ее 3-4,5 см, ширина 1,5- 2,5 см, толщина 1,2-2 см. Основной поднижнечелюстной (Вартонов) выводной проток проходит по дну полости рта, имеет длину 20-60 мм, ширину 2-3 мм, в устье до 1 мм; как правило, он прямой, реже - дугообразный, открывается по обе стороны от уздечки языка.
Размеры подъязычной слюнной железы 3,5 × 1,5 см. Подъязычный (Бартолинов) выводной проток имеет длину 20 мм, ширину 3-4 мм, открывается по обе стороны от уздечки языка в нескольких местах подъязычной складки или в поднижнечелюстной проток.
Инволютивные изменения крупных слюнных желез проявляются уменьшением размеров желез, происходит удлинение и сужение просвета протоков, они приобретают сегментарный четкообразный вид.
В зависимости от этиологии и патогенеза различают следующие группы заболеваний слюнных желез:
•воспалительные;
•реактивно-дистрофические сиалозы (сиалоаденозы);
•травматические;
•опухолевые и опухолеподобные.
В слюнных железах могут развиваться следующие заболевания:
•Реактивно-дистрофические (сиалоаденозы);
•Острое воспаление слюнных желез (острый вирусный сиалоаденит острый бактериальный сиалоаденит);
•Хроническое воспаление слюнных желез (интерстициальный, паренхиматозный, протоковый сиалоадениты);
•Специфическое поражение слюнных желез (актиномикоз, туберкулез, сифилис);
•Слюнно-каменная болезнь;
•Кисты слюнных желез;
•Опухоли слюнных желез;
•Повреждения слюнных желез.
Методы лучевой диагностики слюнных желез.
Существуют следующие методы обследования слюнных желез:
•Сиалосонографию;
•компьютерную томографию слюнных желез;
•МРТ слюнных желез;
•обзорная рентгенография слюнных желез.
УЗИ слюнных желез (сиалосонография) – неинвазивный способ диагностики заболеваний слюнных желез и близлежащих лимфатических узлов при помощи ультразвука. УЗИ слюнных желез применяют для диагностики опухолей, острых и хронических воспалительных заболеваний слюнных желез, реактивно-дистрофических заболеваний, слюнно-каменной болезни.
К наиболее распространенным заболеваниям относят: сиалолитиаз, сиаладенит, сиаладеноз, расширение или сужение слюнных протоков, доброкачественные или злокачественные новообразования, аденома, киста, абсцесс. Основным методом диагностики таких заболеваний является УЗисследование слюнных желез.
Основа метода - разная степень поглощения и отражения ультразвукового сигнала в зависимости от плотности тканей. При