Отменять ли ингибиторы АПФ

перед операцией?

тяжелая гипотензия у 22% больных, получавших ингибиторы АПФ вплоть до дня операции. Нестабильность ГД отмечалась вне зависимости от наличия или отсутствия исходной дисфункции ЛЖ. Не обнаружено связи нестабильной ГД и вида анестезии

(общая анестезия или центральные блокады).

[Ryckwaert F., Colson P. //Anesth Analg 1997]

Отменять ли ингибиторы АПФ перед операцией? (продолжение)

Groban L., Butterworth J.: Осознавая потенциальную вероятность гипотензии, предлагают не отменять. При

гипотензии использовать общепринятые средства -

симпатомиметики , α-миметики, инфузию жидкости. В

редких случаях – использовать аргинин-вазопрессин (4-6 Ед/час) или адреналин.

Выборпрепаратов для индукции (кетамин и этомидат), а также дробное введение анестетиков часто предотвращают гипотензию.

[Anesth Analg 2006;103:557-575]

Ингибиторы АПФ и операция

Если решено отменить ингибиторы АПФ

перед операцией, нет риска развития синдрома отмены.

[Groban L., Butterworth J.// Anesth

Analg 2006;103:557-575]

Блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан …) и операция

Подобно ингибиторам АПФ, при их использовании пациенты склонны к гипотензии, чаще требуют применения вазоконстрикторов, хуже отвечают на эфедрин и мезатон.

Отмена в день операции не улучшает стабильность

ССС (ф/к). Если интервал без лекарства хотя бы 24 часа, эпизоды гипотонии значительно реже.

При рефрактерной гипотензии помогает вазопрессин. Учитывая, что гипотензия часто сопровождается

брадикардией, рекомендовано профилактическое назначение М-холинолитиков.

[Groban L., Butterworth J.// Anesth Analg 2006;103:557-575]

β –блокаторы перед операцией

никогда не отменяют

Диуретики, дигоксин и операция

Длительное лечение диуретиками: гиповолемия, гипокалиемия (особенно у пожилых). Но лечение диуретиками не влияет на периоперативную СС летальность (в экстренной хирургии).

Осложнения терапии дигоксином могут угрожать жизни. К дигоксиновой токсичности предрасполагают гипомагниемия, гипокалиемия, гиперкальциемия (все это вероятно в периоперативном периоде). Лечение: коррекция электролитов, антиаритмики (чаще фенитоин), в рефрактерных случаях антитела к дигоксину ( Digibind; Glaxo-SmithKline).

Отменять ли дигоксин перед операцией? Сведения противоречивы.

Что делать анестезиологу, столкнувшись

со стадией CH II B или декомпенсацией СH III при необходимости неотложной операции?

Если имеется отек легких, когда необходима вентиляция под положительным давлением, нет смысла выбирать регионарную анестезию.

При возможности (редко, потому

что больные не могут лежать горизонтально) – проводниковая анестезия (лучше, чем

общая или центральная блокада, т.к. можно избежать инфузии жидкости).

Нет доказательной базы для выбора препаратов для индукции и поддержания анестезии у этих больных.

Многие авторы считают, что поддерживать анестезию следует сочетанием БД + опиоиды, Groban L., Butterworth J отдают предпочтение ингаляционным анестетикам

МОНИТОРИНГ у пациентов с СН на больших операциях

Инвазивное АД.

Трансэзофагеальная ЭХОкардиография для оперативного принятия решений.

ЭХО особенно полезна для решения происхождения гипотонии – дефицит объема, ухудшение функции

желудочков или вазодилатация.

Pаньше с этой целью использовали Сван-Ганц, теперь - если ЭХО

недоступна.

[Groban L., Butterworth J.// Anesth Analg 2006;103:557-575]

Ключевыми моментами в

анестезиологическом

обеспечении

больных с сердечной недостаточностью являются

адекватный мониторинг и интраоперационная коррекция

жидкостного баланса.