30% Повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и

систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока

пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст.,

показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале

опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту,

систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению

объема циркулирующей жидкости на 70%.

У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на

перенесенные гинекологические заболевания, менстру­альный цикл, время последних

менструаций. Причиной появления боли в животе в. середине менструального цикла

может быть апо­плексия яичника. При задержке менструации есть основание

подо­зревать внематочную беременность.

Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых

заболеваниях органов брюшной полости Это не­обходимо для диагностики

гинекологических заболеваний, являю­щихся причиной острого живота, а также для

выявления распро­странения воспалительного процесса на брюшину малого таза.

При исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища,

болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной

трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении

в полости малого таза крови или экссудата.

Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клет­ки, обзорная

рентгеноскопия живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности

диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней

жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная

рентгено­графия и урография для выявления камней в почках и мочеточ­никах;

рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водо­растворимого контраста

при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия

при подозрении на толстокишечную непроходимость.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени,

селезенки для выявления воспаления или повреж­дения органов.

Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический

перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого орга­на,

внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими мето­дами. В брюшную полость

вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и

производят промыва­ние брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В

промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном

кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа.

Дифференциальный диагноз: должны быть исклю­чены заболевания, имитирующие острый

живот, инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс,

почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна--Геноха.

Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений

водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечении

восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе

воспаления, перфорации органа, кишечной непроходимости.

Специальные методы исследования органов брюшной полости описаны в

соответствующих разделах.

ТРАВМЫ ЖИВОТА

Различают проникающие ранения брюшной полости и тупую травму живота. Любое

проникающее ранение живота может сопро­вождаться повреждением внутренних

органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к

внутрибрюшному крово­течению. Вот почему всякое проникающее ранение живота,

каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии.

При тупой травме живота также возможно повреждение внут­ренних органов с

развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждается

селезенка, затем печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному

внутрибрюшному крово­течению.

Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с крово­течением в брюшинную

полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка

кишки.

Возможно повреждение фиксированных органов брюшной поло­сти, которые

располагаются непосредственно у позвоночника (под­желудочная железа,

двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут

развиваться спустя не­сколько дней после травмы.

К последствиям тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв

боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным

внутрибрюшным кро­вотечением и в ряде случаев могут закончиться смертью больного

от гиповолемического шока.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв моче­вого пузыря (при

наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

истечение мочи в свободную рюшную полость быстро вызывает развитие разлитого

перитонита. небрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми

переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы

сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускання вплоть до острой

задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место

выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые

затеки). Дополнительным методом диагностики является цистография.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже

внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить

первыми указания­ми для постановки диагноза Так, подкожные кровоизлияния в левом

подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют

предположить повреждение селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в

правое надплечье за­ставляет заподозрить повреждение печени. Симптомами

внутри-брюшного кровотечения служат напряженный, увеличенный в объе ме живот,

вначале местная болезненность при пальпации, а затем тупая постоянная боль и

развитие гиповолемического шока.

При повреждении полого органа явления перитонита развива­ются не сразу после

травмы. Для его развития требуется некоторое время, поэтому больной должен

находиться под наблюдением врача При подозрении на перитонит или кровотечение

после травмы живота необходимо проводить ректальное исследование, при котором

можно определить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность

при пальпации.

Из дополнительных методов исследования целесообразно ис­пользовать лапароскопию

и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.

При повреждении аорты или подвздошных артерий диагно­стическую ценность имеет

ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок.

Дополнительным методом диагностики является ангиографическое исследование.

ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Врожденные пупочные свищи развиваются в результате незаращения

желточно-кишечного протока (ductus omphalomesentericus) или мочевого протока

(urachus) При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется

свищ с кишечным или слизистым отделяемым Иногда через свищ выпадает слизи­стая

оболочка кишки.

Диагностика: затруднений не вызывает.

Лечение: хирургическое. Производят иссечение свища и ушивание дефекта в стенке

кишки. При нормальном развитии мо­чевой проток полностью облитерируется,

возвышение над ним брю­шины носит название срединной пупочной складки (plica

umbilicalis mediana) При незаращении мочевого протока отмечают подтекание мочи в

области пупка. Особенно это бывает заметно при крике или плаче ребенка. Лечение

незаращенного мочевого протока- свищ иссекают до мочевого пузыря, дефект в

котором зашивают.

Диагностические трудности возникают при частичном незара­щении

желточно-кишечного и мочевого протоков, тогда отделяю­щие слизь и гной свищи

принимают за незаживающий гранули рующий дефект на месте отторжения пуповины.

От врожденных свищей следует отличать приобретенные пупоч­ные свищи, когда при

перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может

быть захвачена стенка выпавшей кишки.

Острые воспалительные процессы брюшной стенки. К первич­ным воспалительным

процессам можно отнести нагноение в под­кожной жировой клетчатке и флегмону в

области влагалища пря­мой мышцы живота Вторичные воспалительные процессы могут

быть следствием перехода воспалительного процесса на брюшную стенку при

туберкулезе или остеомиелите костей таза, при натеч­ных абсцессах грудной

клетки, паранефритах и др.

Лечение, антибиотики, тепло, при появлении признаков нагноения показано вскрытие

гнойника.

Крайне редко встречаются специфические воспалительные про цессы в брюшной стенке

(актиномикоз, туберкулез, сифилис).

Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злока­чественные. В

околопупочной области часто встречаются так назы­ваемые предбрюшинные липомы,

которые дают начало грыжам бе­лой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы,

рабдомио-мы и десмоиды брюшной стенки Чтобы отличить опухоль, исхо­дящую из

тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо

провести пальпацию живота во вре­мя напряжения мышц брюшной стенки Для этого

больному пред­лагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на

руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль,

расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опу­холь брюшной стенки

определяется более отчетливо.

Своеобразным опухолевидным образованием в области пупка может быть эндометриоз

Эта опухоль встречается только у жен­щин, характерным для нее является резкое

увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и

беремен­ностью.

Лечение- хирургическое -- доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и

производят послойное зашивание раны Злокачественные опухоли брюшной стенки

большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка,

метастазы меланомы и др.)

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжей (hernia) называют выхождение внутренностей через естественные или

патологические отверстия из полости, нормаль­но занимаемой ими, под покровы тела

или в другую полость.

Различают наружные и внутренние грыжи живота Наружные грыжи живота -- это

выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости

через естественныеили искусственные отверстия брюшной стенки подкожную клетчатку

при сохранении кожных покровов.

Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении

внутренностей в карманы брюшины.

В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации проис­ходит выхождение

внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку

под кожу (подкожная эвент-рация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением

внутрен­ностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие

(например, выпадение прямой кишки, матки).

НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА

Наружная грыжа живота -- частое заболевание, грыженосители составляют 3--4% всего

населения Грыжа ограничивает трудоспо­собность грыженосителя, представляет

опасность для жизни боль­ного из-за возможного развития осложнений (ущемление,

воспале­ние).

Элементы наружной грыжи живота: грыжевые воро­та, грыжевой мешок, содержимое

грыжи, оболочки грыжи.

Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке

живота, через которые внутренние орга­ны с париетальной брюшиной выходят из

брюшной полости. Та­кими слабыми местами могут быть естественные каналы или

щели, проходящие в толще брюшной стенки паховый канал, бедренный канал, пупочный

канал, щели между апоневротическими волокна­ми, образующими белую линию живота,

полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия Грыжевые ворота

мо­гут быть дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который

включает глубокое отверстие, непосредственно сам канал и наружное или

поверхностное отверстие.

Грыжевый мешок представляет собой выпячивание париеталь­ной брюшины через

грыжевые ворота В грыжевом мешке разли­чают устье, шейку, тело и дно. Устьем

называется часть грыже­вого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой

гры­жевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находя­щийся в толще

брюшной стенки -- в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка -- самая большая его

часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным.

При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка

образуются спай­ки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению

содержи­мого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная

перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к

формированию кисты грыжевого мешка.

Содержимое грыжевого мешка -- внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой

орган брюшной полости (кроме под­желудочной железы) может быть содержимым

грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной

полости: большой сальник, тонкую кишку.

Классификация наружных грыж. По происхождению различают врожденные и

приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие

резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей

при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные,

травматические искусственные

В зависимости от анатомического расположения грыж различают паховые, бедренные,

пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота,

поясничные, седалищные, запирательного отверстия, промежностные.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу

внутренностей разделяю! грыжи на вправимые, невправимые, грыжи с явлениями

копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления.

Этиология и патогенез: Наибольшее число больных с грыжами бывает среди

детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до

10-летнего возраста, после это­го снова увеличивается и к 30--40 годам достигает

максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа

больных с грыжами живота.

Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), пупочные

(4%), послеоперационные (12%) гры­жи, 1% составляют все прочие формы грыж. У

мужчин чаще бы­вают паховые грыжи, у женщин -- бедренные и пупочные.

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие.

Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К

ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик,

бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой

линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы,

способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у

детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол

(особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая

слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень

упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки,

послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирукицих брюшную стенку.

Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы -- факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления:

тяжелый физический труд, трудные ро­ды, затруднение мочеиспускания (аденома

предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель

(туберку­лез, хронический бронхит). Усилие, способствующее повышению

внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезап­ным (тяжелая работа,

подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Механизм образования грыж различен в зависимости от про­исхождения грыжи

(врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является

недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные

гры­жи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка.

Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вна­чале, а затем в результате

физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и

проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный

канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления

внутрен­ние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Гры­жевой мешок

формируется посредством растяжения и прогресси­рующего выпячивания париетальной

брюшины.

Клиника и диагностика: Основными симптомами за­болевания являются боль в области

грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание

появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исче­зает или

уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.

Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физи­ческой нагрузке, ходьбе,

резких движениях, при изменениях баро­метрического давления. Нередко появляются

тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры.

Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. В начале в месте формирующейся

грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме

тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в

горизонтальном положении больного и снова возникает при физи­ческой нагрузке.

Выпячивание постепенно увеличивается, приоб­ретает округлую или овальную форму.

При грыжах, остро воз­никших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления,

больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление

выпячивания брюшной стенки и кровоизлия­ния в окружающие ткани.

Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и

специальные приемы. Больного осматривают в поло­жении стоя и в горизонтальном

положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер.

Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную

асиммет­рию в паховых областях и под паховыми связками. При натужи­вании и кашле

определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах

устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания

выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содер­жащей

газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник

или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи (ощущение

упругоэластичной консистенции дает кишечная петля, дольчатое строение мягкой

консистенции имеет большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого

мешка. В момент вправления боль­шой грыжи можно услышать характерное урчание в

кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой. Эти

данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе.

К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома

кашлевого толчка. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в

грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При

покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и

прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок--характерный

симптом на­ружной грыжи живота. Для выявления грыж необходимо обсле­довать все

грыжевые зоны.

При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят

рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.

Скользящие грыжи -- это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является

орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и

нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание

образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не

покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых

грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют

1-- 1,5% всех паховых грыж.

Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и

приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая

кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с

эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не

покры­тыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой

ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной

полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка.

Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие меха­нического стягивания

брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных

серозного покрова.

Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это

большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого

возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки

(ирригоскопия).

При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут бес­покоить расстройства

мочеиспускания или мочеиспускание в два'| приема. Сначала больной опорожняет

мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется

новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении

на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого

пузыря и цистографию. Послед­няя хможет выявить форму и размеры грыжи мочевого

пузыря, наличие камней в мочевом пузыре.

Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей

скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку

кишки или стенку моче­вого пузыря.

Хирургическое лечение -- основной метод лечения наруж­ных грыж живота. Операция --

это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как

ее ущемле­ние, воспаление и др.

Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассе­кают ткани над грыжевым

мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его,

вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и

перевязы­вают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и

укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными

тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или

общим обезболиванием.

Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У

детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют

выхождению внутренних органов. У взрослых приме­няют различного вида бандажи.

Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за

наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хрони­ческих

заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дерма­тит, экзема,

злокачественные новообразования). Цель ношения бан­дажа -- препятствовать

выхождению внутренних органов в грыже­вой мешок. Бандаж способствует закрытию

грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах.

Дли­тельное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки,

образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к

развитию невправимости грыжи.

Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены груд­ных детей, которая

заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции

кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления

мышц и орга­низма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным

истощением после него, так как эти патологические со­стояния нередко

благоприятствуют образованию грыж. На пред­приятиях необходимо правильно

подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием

здоровья.

Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и

направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо

проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц

пенсионного возраста.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи составляют 80--90% других видов грыж. Среди больных с паховыми

грыжами мужчины составляют 90--97%, а женщины--3--10%. Более частое возникновение

паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения

паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Эмбриологические сведения С III месяца внутриутробного развития зароды­ша

мужского пола начинается процесс опускания яичек В области внутреннею пахового

кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины -- брюшинно-паховый отросток В

последующие месяцы внутриутробного развития происходит Дальнейшее выпячивание

дивертикула брюшины в паховый канал В конце VI VII месяцев яички начинают

опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке,

брюшинно паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка

образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения

брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки

семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует

собственную влагалищную оболочку яичка. Попе­речная фасция живота образует общую

влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и

поперечная мышцы участвуют в об разовании мышцы, поднимающей яичко

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны

брюшной полости можно увидеть пять скла­док брюшины и углубления (ямки),

являющиеся местами выхождения грыж На­ружная паховая ямка является внутренним

отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой пупартовой

связки на 1-1,5 см выше нее.

В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин

семенным канатиком и у женщин -- круглой маточной связкой Паховый канал проходит

наискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у мужчин около 4-4,5 см.

Стенки пахового канала передняя -- апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя

пупартова связка, задняя -- поперечная фасция живота, верхняя -- свободный край

внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза

наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лон­ному бугорку,

другая -- к лонному сращению Величина наружного отверстия пахового канала

различна В поперечном диамегре она бывает 1,2--3 см, в про­дольном -- 2,3-3 см. У

женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой. Области трудно отделимы

друг от друга. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупар­товой связки,

подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы

и величины паховый промежуток Границы пахового промежутка: снизу -- пупартова

связка, сверху -- край внутренней косой и по­перечной мышц живота, с медиальной

стороны -- наружный край прямой мышцы живота.

Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную

форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой

области

Поперечная фасция в паховой области в двух местах укреплена сухожильными

волокнами по боковому краю прямой мышцы живота идет ligamentum Henle. край

внутреннего отверстия пахового канала очерчен четко благодаря дуговидным

волокнам ligamentum Hesselbachu. На месте внутреннего отверстия пахового канала

поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик,

образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.

Круглая маточная связка на уровне наружного отверстия пахового канала

разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая

теряечся в подкожной клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брю­шины остается полностью

незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем

формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является

грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи состав­ляют основную массу грыж у

детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10--12%).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую

(внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую

ямку; прямая -- через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой

паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или

покашливании больного опре­деляется овальной формы припухлость, быстро

исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной

форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия па­хового канала. При

канатиковой форме грыжа выходит через на­ружное отверстие пахового канала и

располагается на различной высоге семенного канатика. При пахово-мошоночной

форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое

направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала

расширяется в медиальном направле­нии, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем

дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя

стен­ка пахового канала.

При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах па­ховый канал приобретает

прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном

уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).

При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член

скрывается под кожей, содер­жимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную

полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая

поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное

отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой

в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой

паховой грыжи в мошонку. Часто прямая па­ховая грыжа бывает двусторонней .

Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих

грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки.

Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и

поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда гры­жевой мешок расположен между

различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок

распо­ложен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой

мышцы живота и поверхностной фасцией.

Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно

Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического

напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания

брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и

вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в

области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления,

а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представле­ние об асимметрии

паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить

размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию

грыжевого выпя­чивания, урчание кишечника, при перкуссии -- перкуторный звук

(тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового

канала производят в горизонтальном положении больного после вправления

содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу

мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, распо.юженное

внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие

пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки

пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь

лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке,

образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача

при покашливании больного ощущает пере­даточные толчки внутренних органов --

симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо

исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как

введение пальца в наружное отверстие па­хового канала невозможно.

У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей

в паховом канале.

Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при

горизонтальном положении больной, перкутор­ный звук над ней всегда тупой, а над

грыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как

и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты с

последующей пластикой пахового канала.

Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена

при описании бедренной грыжи.

Таблица 4: Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж

ПризнакиКосая паховая грыжаПрямая паховая грыжа

Формы и расположение грыжевого выпячивания

Задняя стенка пахового канала

Направление кашлевого толчка

Отношение грыжевого мешка к семенному канатикуБывает врожденной

Чаще бывает в детском и среднем возрасте Продолговатой формы при пухлость

по ходу пахового канала

Часто опускается в мо­шонку Чаще односторонняя

Выражена в начальной стадии образования грыжи

Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со

стороны глубокого отверстия пахового канала

Утолщение семенного канатика на стороне грыжиЧаще бывает у пожилых и

старых людей

Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки

Редко опускается в мошонку Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных)

Всегда ослаблена

Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала

Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика

Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вьнывая увеличение размеров мошонки,

приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка

(гидроцеле) между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в

результате увеличиваются размеры мошонки.

Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи

заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную

форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое

образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочек

яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть

отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование

имеет "ножку", уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется

содержимое, вышедшее в него из брюшной полости Перкуторный звук над водянкой

тупой, над грыжей может быть тимпаническим.

Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек

яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно

приставленного к поверх­ности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование

содер­жит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый

цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают

световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика

(варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые

распирающие боли и от­мечается некоторое увеличение размеров мошонки. При

пальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного кана­тика.

Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии

мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью

нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо

исследовать почки.

Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж -- пластика

пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап -- доступ к паховому

каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее

на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение

апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут

апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут

апоневроза отделяют от се­менного канатика, обнажая при этом желоб паховой

связки до лон­ного бугорка.

Второй этап -- выделение и удаление грыжевого мешка. Тре­тий этап -- ушивание

глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6--0,8 см). Если

глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для

возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое коль­цо

всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до

нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом

операции при всех фор­мах паховых грыж.

Четвертый этап -- пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового

канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является

слабость задней стенки па­хового канала.

Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого

пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при

небольших косых паховых грыжах.

При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом,

скользящих грыжах, рецидивных) долж­но быть произведено укрепление задней стенки

пахового канала.

Существует несколько способов пластики пахового канала.

Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над

семенным канатиком к паховой связке приши­вают сначала край внутренней косой и

поперечной мышц живота, а затем отдельными швами -- верхний лоскут апоневроза

наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем

лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза

наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жира­ра и отличается от него

только тем, что к паховой связке одно­временно подшивают мышцы внутреннюю косую

и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота

При этом способе меньше травмируется паховая связка.

Шов Кимбаровоюго. обеспечивает соединение одноименных тканей.С помощью этого шва

краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края

внутренней косой и по­перечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии