- •М.И.Кузин. Хирургические болезни Шея. Щитовидная железа и паращитовидные железы
- •57Со позволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морфологические
- •2) Бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
- •3) Фагоцитарное число (фч) -- среднее число микробов, захваченных фагоцитом
- •500 Мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя.
- •1) Изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного
- •10% Больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и
- •III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности
- •1) Эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого
- •1500 Мл жидкости. При появлении головокружения, учащении пульса откачивание
- •100 Различных видов врожденных пороков
- •2 До 10 мм Всегда имеется постстенотическое расширение основного ствола
- •I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во
- •39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме
- •III стадиях развития болезни. При изолированном стенозе операция показана при
- •1) Нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)
- •4 Л жидкости.
- •1,5 2 См и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцирное
- •5) Венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен,
- •100 Мм рт. Ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не
- •I стадия -- стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда
- •1(Простациклин). Освобождающиеся из кровяных пластинок тромбо-цитарные факторы и
- •750 000 Ед/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клинического
- •10 Дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия. При
- •VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,
- •4) Препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием
- •II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия
- •II стадия -- стадия "мнимого благополучия" -- продолжается с 7-х до 30-х суток. К
- •80 Мм рт. Ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
- •30% Повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
- •1 См от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя
- •XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка
- •16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
- •3:1 До 10:1. По мере приближения и наступления климакса частота заболевших
- •2,6% Больных.
- •10%), Стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация
- •109/Л, или 20000 и более) со двигом формулы белой крови влево. При
- •1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
- •87%), Реже наблюдаются пептические язвы разной локализации (у 56%), гипогликемия
- •30% Больных обнаруживают доброкачественные аденомы одиночные или множественные
- •1) За 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы
- •3 ЧДефицит бол ее 10 кгУтраченаСтационарное и санаторное лечение
- •1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений
- •120 См от дуоденоеюнального изгиба, при нарушении всасывания воды и жиров
- •2500-3000 Родившихся.
- •10000--12000), Незначительное увеличение соэ. В анализе мочи изменений нет.
- •10000--12000) Или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется
- •2 3 Мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
- •30 Г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение
- •0,5% Населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
- •3) Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
- •139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход
- •1) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для
- •24,7% И более.
- •1/2 Больных выявляют множественные кисты.
- •0,03 Г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и неврологических
- •36%, До 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,
- •10% Случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
- •1Ежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы
- •2/3 Больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено хо-лелитиазом. Однако
- •1) При сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого
- •55 Лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание
- •1) Компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с
- •39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать
- •2% Больных удается пальпаторно обнаружить увеличенную селезенку. Положительный
- •39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
- •38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
- •3Локачественные опухоли молочной железы
55 Лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание
глюкозы более 2г/л), снижение гематокрита более чем на 10%, снижение кальция
сыворотки ниже 4 мэкв/л, секвестрация жидкости более 6 л, дефицит оснований
более 4 мэкв/л, снижение артериального давления ни же 60 мм рт. ст. Летальность
в группе больных, имеющих менее трех названных выше признаков, составляет 1%,
при 3 и более признаках 33%, при 7 и более признаках 100%.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Заболевание является последствием перенесенного острого панкреатита или с самого
начала развивается постепенно, принимая хроническое течение.
Этиология: причинами хронического панкреатита являются заболевания желудка,
двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, т. е.
органов, имеющих тесные анатомические и функциональные связи с поджелудочной
железой;
алиментарные нарушения и изменения жирового обмена (погреш-носги в диете,
алкоголизм); острые и хронические инфекции, интоксикации, отравления; изменения
в протоковой системе поджелудочной железы (первичные опухоли, стриктуры,
метаплазии эпителия выводных протоков); закрытые травмы поджелудочной железы.
Патогенез: много общего хронический панкреатит имеет с патогенезом острого
панкреатита. Рецидивы заболевания приводят к вовлечению в процесс все новых
отделов поджелудочной железы, что со временем вызывает замещение функционирующей
паренхимы рубцовой соединительной тканью, ведет к склеротическим изменениям в
протоковой системе железы и в паравазальной клетчатке.
Патологическая анатомия: в ткани поджелудочной железы происходит разрастание
соединительной ткани, в результате чего развивается фиброз и склероз. Последний
может быть как пери-, так и интралобулярным, сочетается с одновременной атрофией
железистой ткани. В результате усиленного развития соединительной ткани железа
уплотняется и нередко изменяется в объеме. Микроскопически одновременно с
фиброзом ткани наблюдаются ее воспалительная инфильтрация, липоматоз,
воспалительные изменения в стенках протоков. Иногда обнаруживают множественные
мелкие кисты, образовавшиеся вследствие облитерации просвета протоков, отложения
солей кальция в ткани железы (кальцифицирующий панкреатит).
Выделяют следующие клинико-анатомические формы хронического панкреатита: 1)
хронический индуративный панкреатит, 2) дсевдотуморозный панкреатит, 3)
псевдокистозный панкреатит (хронический панкреатит с исходом в кисту), 4)
хронический калькулезный панкреатит (вирунголитиаз, кальцифицирующий
панкреатит) .
Клиника и диагностика: основные симптомы боли, диспепсические расстройства,
желтуха, похудание, болезненность в эпигастральной области и нередко увеличение
поджелудочной железы, выявляемое при пальпации.
Боли могут быть острыми или тупыми и локализуются в эпигастральной области,
правом и левом подреберьях; нередко носят опоясывающий характер, иррадиируют в
спину, в межлопаточную область, правое подреберье. Боли могут быть постоянными
или приступообразными. Приступы болей длятся от нескольких часов до 4--6 сут.
Наиболее часто провоцируют погрешности в диете.
Диспепсические расстройства -- тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивый стул
(чередование запоров с поносами) -- бывают либо постоянно, либо только в период
обострения.
Желтуха, иктеричность кожи и склер отмечаются у половины больных. Они могут
носить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Выраженная желтуха у
большинства больных сочетается с ахолией, является результатом отека головки
поджелудочной железы, сдавления желчевыводящих протоков вследствие индуративного
процесса в железе, рубцовых и воспалительных изменений в протоках и в сфинктере
Одди, камней в ампуле большого дуоденального сосочка.
Похудание иногда достигает резких степеней. Причинами истощения являются:
недостаточная выработка и поступление панкреатических ферментов в
двенадцатиперстную кишку, трудности в подборе диеты, боязнь больных принимать
пищу из-за болей. У многих больных приступы болей возникают даже после приема
небольшого количества жидкой пищи, не обладающей сокогонны-ми свойствами.
При объективном исследовании в периоды обострении нередко обнаруживают симптомы,
характерные для острого панкреатита. В межприступный период обычно отмечают
умеренную болезненность по ходу поджелудочной железы. У худых больных иногда
можно пропальпировать увеличенную в объеме и плотную поджелудочную железу.
Исследовать больного следует в положении лежа с подложенным под спину валиком в
положении на правом боку с наклоном туловища кпереди на 45°, стоя с наклоном
туловища вперед -- влево. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой,
иногда обнаруживают синдром Курвуазье, характеризующийся триадой признаков:
механической желтухой, увеличенным и безболезненным желчным, пузырем, ахолией.
Диагностика хронического панкреатита проводится на основании субъективных и
объективных клинических симптомов заболевания, данных лабораторных анализов и
результатов специальных методов исследования. При обострениях процесса в
поджелудочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моче
нередко повышается содержание панкреатическнх ферментов -- диастазы, трипсина,
липазы. В межприступный период оно бывает нормальным. Концентрация всех основных
ферментов же лезы в дуоденальном содержимом, наоборот, бывает сниженной,
отдельных больных они полностью отсутствуют.
Копрологическое исследование показывает наличие большого количества
непереваренных мышечных волокон (креаторея) и ка пель нейтрального жира
(стеаторея).
В связи с вовлечением в процесс островкового аппарата железы наблюдаются
гипергликемия и изменения нормальной са харной кривой под влиянием двойной
нагрузки сахаром.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда оп ределяются кальцинаты по
ходу поджелудочной железы. При рентгенологическом исследовании
двенадцатиперстной кишки в условиях ее гипотонии ("паралитическая"
дуоденография) можно выявить косвенные симптомы хронического панкреатита:
развернутую петлю ("подкову") двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект
наполнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменения рельефа складок
слизистой оболочки в области расположения дуоденального сосочка и деформацию
последнего.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют при хроническом
панкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки
(псевдотуморозный панкреатит), кистозные изменения в толще железы. В ряде
случаев выявляют плотные эхоструктуры, расположенные справа и слева от
позвоночника на уровне II--III поясничных позвонков, зависящие от наличия в
просвете протока камней или кальци-натов в толще паренхимы железы.
При радиоизотопном сканировании выявляют: обеднение сцинтиграфического рисунка
вследствие диффузного склеротического процесса, дефекты накопления изотопа, что
свидетельствует о кистозных их изменениях или об обызвествлении паренхимы
поджелудочной железы.
Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить характерные признаки
хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протоков, сужение
их просветов, дефекты наполнения по ходу протока вследствие наличия камней.
Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография) на ранних стадиях
хронического панкреатита показывает зоны гиперваскуляризации, а в поздних
стадиях вследствие распространенного фиброза диффузное обеднение сосудистого
рисунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение сосудов при
формирующихся кистах железы.
Лечение: в межприступном периоде состоит из специальной диеты, исключающей
жареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета
должна быть высококалорийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых
белков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30--40 г жира, 350--400 г
углеводов.
Целесообразно при нарушении питания дополнять энтеральное питание
парентеральным, используя для этой цели растворы аминокислот, концентрированные
растворы глюкозы. Для улучшения пищеварения рекомендуют больным прием
препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал,
панзинорм). Периодически проводить курс лечения спазмолитиками, ощелачивающими
минеральными водами типа боржом.
Каждое обострение хронического панкреатита следует рассматривать как приступ
острого панкреатита. Лечение в период обострении следует проводить по тем же
принципам, что и лечение острого панкреатита.
Хронический панкреатит возникает чаще на фоне заболеваний соседних органов
(хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка или
двенадцатиперстной кишки), поэтому хирургическое лечение этих заболеваний
улучшает течение хронического панкреатита. При отсутствии патологии со стороны
желчевыводя-щих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть
вопрос о вмешательстве непосредственно на поджелудочной железе. Показаниями к
операции в таком случае станут: наличие камней в протоках железы, рубцовые
стриктуры протоков, тяжелые формы болевого панкреатита. Основная цель
хирургического лечения -- создание условий для оптимального оттока
панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.
Во время операции необходима тщательная интраоперационная ревизия протоков
поджелудочной железы, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. С этой
целью выполняют интраопе-рационную холеграфию, исследование желчного пузыря. Во
время операции применяют ретроградную панкреатографию путем канюлирования
протока через дуоденальный сосочек или пункционную -- путем пункции через ткани
железы расширенных протоков дистальной ее части.
При небольших по протяжению стриктурах конечной части панкреатического протока
показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярньш
дренированием протока поджелудочной железы или вирсунгопластикой. В случае
наличия протяженных стриктур панкреатического протока такая операция
невыполнима, наиболее целесообразно наложение анастомоза между рассеченным в
длину через толщу железы панкреатическим протоком и выключенной по Ру петлей
тощей кишки.
При сужении значительной части протока в области головки и тела железы
целесообразно произвести резекцию дистальной части железы и вшить ее в тощую
кишку, отключенную по Ру. Цель такой операции -- создать условия для оттока
панкреатического сока в ретроградном направлении.
В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результате
патологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеются
диффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатита
резко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, производят
резекцию поджелудочной железы (хвоста и тела, субтотальную панкреатэктомию).
КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления
жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих
ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково
часто у мужчин и у женщин.
Кисты поджелудочной железы -- собирательное понятие. Различают следующие виды
кист.
I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков
развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
II. Приобретенные кисты поджелудочной железы: 1) ретенцион ные кисты.
Развиваются в результате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки
их просвета камнями, опухолями;
2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при
панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3)
пролиферационные кисты -- полостные новообразования, к которым относятся
цистаденомы, цистаденокарциномы;
4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
Патологическая анатомия: в зависимости от причины и механизмов образования
кист, особенностей строения ее стенок следует также различать истинные и ложные
кисты поджелудочной железы.
К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы,
приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.
Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной
выстилки на внутренней ее поверхности Истинные кисты составляют 20% кист
железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших размеров не
достигают и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она
образуется после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной
железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок
протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы.
Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань в
отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а
представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена
жидкостью и некротическими тканями Характер жидкого содержимого бывает
различным. "Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь
измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная киста
может локализоваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и
достигать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко
составляет 1 2 л и более. Ложная киста больших размеров может распространяться
в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя
печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки -- оттесняя
желудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу; между листками брыжейки
поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж
брюшной полости, смещая поперечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник
кзади и вниз.
Клиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно.
Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и
вызывает сдав-ление и смещение соседних органов.
Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота,
диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью,
похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого
опухолевидного образования в животе.
Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются
опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать
согнутое или коленно-лок-тевое положение. Особенно сильными боли бывают в том
случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Однако
даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и тогда
больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из
диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.
При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие
опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже
при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная,
поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое
опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в
правом или левом подреберье.
Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и более
острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает
тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается
осложнениями.
К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в
полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние
свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.
Диагностика: помимо учета клинических симптомов, диагноз кисты поджелудочной
железы основывается на данных специальных методов исследования. Кроме
небольшого повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче,
иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При
рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной
ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная
томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное
жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.
При дифференциальной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить
опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрюшинных
лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты
брыжейки ободочной кишки.
Лечение: должно быть только хирургическим. При больших кистах поджелудочной
железы выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и
размерами. Радикальная операция -- резекдия пораженного участка поджелудочной
железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах железы,
локализующихся в основном в дистальных отделах железы. При ложных кистах, стенки
которых образованы соседними органами, подобные операции не выполнимы.
Наиболее часто при псевдокистах применяют различные дре нирующие операции. При
кистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показана
чрезжедудочная цистогастростомия, которая заключается в создании соустья между
кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной
железы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание анастомоза
между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При гигантских кистах, исходящих из
тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной
по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом,
септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана операция
марсупиализации -- наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к
париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют
редко. После оперативного лечения благоприятные ре зультаты получены в 90--95%
случаев.
Свищи поджелудочной железы. Свищами поджелудочной же лезы называют
патологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутренними
органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и
внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой
кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части
протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных
свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в
двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.
Этиология: наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после
открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием
ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений
в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация
и прободение кисты поджелудочной железы).
Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой канал
неравномерного диаметра, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим
основанием свищ сообщается с одним из крупных протоков поджелудочной железы. По
ходу свища нередко имеются сужения или расширения просвета. В ткани
поджелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характера
морфологические изменения, которые привели к образованию свища (некроз,
воспаление, киста, опухоль).
Клиника и диагностика: для наружных свищей поджелудочной железы характерно
выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество
отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки
выделяется до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего несколько капель. В
зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и
в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический
сок, содержащий примесь крови и гноя.
При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количества
панкреатического сока очень быстро развивается мацерация кожи. Значительная
потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного,
выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным
потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния. Часто
эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях -- к
коматозному состоянию.
При внутренних свищах выделение пакреатического сока происходит в просвет
желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений,
свойственных наружным свищам, не бывает.
Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный
диагноз подтверждается путем исследования содержания в отделяемом свища
панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять
фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочной
железы, диагноз не вызывает сомнений.
Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения,
которое включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния,
борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы
назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, ограничивающую
выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местное
лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее
мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют
аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты для
инактивации протеолитических ферментов. Неполные свищи обычно закрываются под
влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.
При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными
типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в
желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного
патологическим процессом дистального отдела поджелудочной железы
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Частота доброкачественных опухолей по патологоанатомическим данным составляет
0,001--0,003% от общего числа вскрытии. Различают эпителиальные (аденомы,
цистаденомы), соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы),
сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы,
ганглионевромы) опухоли. Бывают также дизонтогенетические опухоли, или
тератомы. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах железы,
быть одиночными или множественными и достигать различных размеров.
Патогномоничных симптомов нет. Больные обычно жалуются на тупые, нередко
постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, запоры или поносы. При
объектив ном исследовании, когда опухоль достигает больших размеров в
подложечной области, нередко пальпируется опухолевое образование, не связанное
с другими органами. Наиболее информативны данные целиакографии и компьютерной
томографии, при которых выявляют наличие образования с ровными контурами в ткани
под желудочной железы. Окончательный диагноз возможен только после
гистологического исследования опухоли.
К доброкачественным опухолям поджелудочной железы относят также опухоли,
исходящие из клеток панкреатического островкового аппарата. Некоторые из них
гормонально активны, как например, бета-клеточные аденомы (инсуломы) и
ульцерогенные аденомы (гастриномы).
Бета-клеточные аденомы (инсуломы) продуцируют большое количество инсулина и
клинически проявляются синдромом гипогликемии. Наиболее частыми симптомами при
этом бывают: повышенное потоотделение, дрожь, приступы резкой слабости,
периодическая потеря сознания.
Для гиперинсулинизма на почве инсуломы характерна триада признаков: 1)
возникновение тяжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голодания
или физической нагрузки; 2) резкое снижение сахара крови (ниже 0,5 г/л, или 50
мг%); 3) исчезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного вве дения
раствора глюкозы.
Основным методом диагностики инсуломы является селективная целиакография. На
ангиограммах инсулома имеет вид четко отграниченного и, как правило, хорошо
васкуляризованного обра зования диаметром от 0,5 до 2--3 см. На ангиограммах
иногда обнаруживают множественные аденомы, локализованные преимущественно в
области хвоста и тела поджелудочной железы.
Лечение: только хирургическое, которое заключается в уда лении аденомы вместе с
ее капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела поджелудочной железы, а
также аденомах с призна ками малигнизации (злокачественные аденомы при
гиперинсулинизме встречаются в 10% случаев от общего числа наблюдений)
производят резекцию поджелудочной железы.
Ульцерогенная аденома (гастринома) относится к группе опухолей, исходящих из
непродуцирующих инсулин клеток панкреатического островкового аппарата.
Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки
продуцируют гастрин, который гормональным путем воздействует на железы слизистой
оболочки желудка. У 60% больных гастриномы бывают злокачественными и дают
метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину и кожу. У 50% больных
гастриномы сочетаются с аденоматозом других желез внутренней секреции
(множественной эндокринный аденоматоз) При этом опухолевые или
гиперпластические изменения наблюдаются также и в гипофизе, паращитовидных
железах, надпочечниках.
Клиническая картина ульцерогенного аденоматоза характеризуется синдромом
Золлингера -- Эллисона.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В общей структуре злокачественных новообразований рак поджелудочной железы
составляет 2--7%. Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины
заболевают раком поджелудочной железы в 2 раза чаще женщин.
Патологическая анатомия: рак поджелудочной же лезы может развиваться из эпителия
выводных протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани.
Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы
(70%). Гистологическое строение рака поджелудочной железы различно. Часто
наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани.
Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или
фиброзного рака
Распространение рака поджелудочной железы пpoиcxoдит главным образом путем
инфильтрирующего роста В результат этого опухоль инфильтрирует тот или иной
отдел железы и со вре менем прирастает в соседние ткани и органы. Часто
вовлеченными в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцати перстная
кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.
Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы
у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные,
парааортальные узлы и лимфатические узлы ворот печени. Гематогенные метастазы
могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.
Клиника и диагностика в начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает
бессимптомно или проявляется общими расстройствами -- слабостью, повышенной
утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает
понос, свидетельствующий о выраженных нарушениях внешнесекреторной функции
железы Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят
постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи,
локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит
от местоположения опухоли в железе и ее распространения Нередко боли иррадиируют
в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине
бывают при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Они усиливаются в
положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом
вперед положении.
При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается
желтуха без типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно
увеличивающийся в размерах рас тянутый и безболезненный желчный пузырь (синдром
Курвуазье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание били рубина
крови, отсутствует стеркобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает
определяться уробилиноген в моче.
При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интенсивные боли в
эпигастральной области и спине, особенно по но чам, обусловленные прорастанием
опухоли в забрюшинное прост ранство (область солнечного сплетения), увеличением
селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофле биты
нерасширенных вен конечностей за счет активации сверты вающей системы крови.
В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается
концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном
содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон
и капель нейтрального жира.
У 30--40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови
и наблюдаются нарушения уиюнодною обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения
сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).
Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболе вания больших
трудностей не представляет. Диагноз на ранних стадиях заболевания возможен при
применении специальных инструментальных методов исследования.
Обычное рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных
симптомов, рака поджелудочной железы, обусловленных давлением на соседние
органы- деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание
"подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление нисходящей ветви двенадца
типерстной кишки с дефектом по внутреннему ее контуру.
При раке тела железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны
желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области,
смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти
рентгенологи ческие признаки являются поздними признаками рака. Относительно
ранняя диагностика рака поджелудочной железы возможна при применении специальных
инструментальных методов исследо вания. Наиболее информативными из них являются.