109/Л, или 20000 и бо­лее) со двигом формулы белой крови влево. При

рентгенологиче­ском исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.

Спонтанный пневмоторакс -- осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно

внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с

иррадиацией в эпигастраль-ную область. Дыхание не выслушивается над

соответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воз­дух

в плевралкной полости и коллабированное легкое.

В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфо­рации язвы,

клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого

происхождения Показана срочная срединная лапаротомия с целью выявления источника

перитонита и лечения перитонита (см. "Перитониты").

Прикрытая перфорация язвы -- вариант клинического течения перфорации язвы в

свободную брюшную полость, при котором об­разовавшееся отверстие в

двенадцатиперстной кишке или в желуд­ке через некоторое время после перфорации

прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и

др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки.

Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенке

двенадцатиперстной кишки.

В начале осложнения появляются типичные признаки перфора­ции язвы в свободную

брюшную полость -- внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области,

"доскообразное" напря­жение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые

явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса.

Диагноз: основывают на наличии незначительного напря­жения мышц в правом верхнем

квадранте живота, предшество­вавшего этому приступа острой боли в эпигастральной

области у людей с анамнезом язвенной болезни. Диагноз подтверждается при

рентгенологическом исследовании, при котором можно обнару­жить небольшое

количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут,

больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного

вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободе­ния

прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться.

Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в

сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в пигастральной области, не такая

резкая, как при попадании со­держимого в свободную брюшную полость. При

объективном ис

следовании больного можно обнаружить в эпигастраль-нои области болезненность и

напряжение мышц брюш­ной стенки. Свободная жид­кость в брюшной полости не

выявляется. "Печеночная тупость" сохранена, при рентгенологическом

исследо­вании свободный газ в брюшной полости не опре­деляется.

В сальниковой сумке формируется абсцесс. При своевременном выявлении и

вскрытии абсцесса наступа­ет выздоровление. Когда из сальниковой сумки

содержимое вытекает через сальниковое (Винслоу). отверстие в свободную брюшную

полость, развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы

опериру­ют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку,

осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.

Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным

показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена

операция, тем больше шансов на выздоровление больного.

В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязан

организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение.

Категорически противопоказано введе­ние наркотических препаратов. Они могут

затушевать клинические проявления опасного осложнения и тем самым

дезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративной

язвы-- спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть

минимальным.

Ушивание язвы должно выполняться при распространенном пе­ритоните, высокой

степени операционного риска (тяжелые сопут­ствующие заболевания, преклонный

возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологических

признаков хрони­ческого процесса и язвенного анамнеза, при перфорации

стрессо­вых и лекарственных язв.

Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к

продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными

швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого

сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных

на излечение язвы, должны быть: длитель­ный язвенный анамнез, менее чем

6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более

продолжитель­ную операцию, чем ушивание язвы; достаточная

квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры

и медицинского персонала.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при

локализации перфоративной язвы на передней стен­ке луковицы двенадцатиперстной

кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим

инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.

Из методов ваготомии в условиях экстренной операции пред­почтение следует

отдавать самому простому -- стволовой вагото­мии. Иссечение язвы производят

вместе с передней полуокружно­стью привратника. Применяют два основных метода

пилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея.

Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство,

адекватно снижающее желудочную сек­рецию.

Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной

степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко

расширенная и атоничная двенад­цатиперстная кишка) или при сочетанной форме

язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и

хроническую язву желудка.

Экономная резекция желудка показана при прободении хрониче­ской язвы желудка .

Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть

тщательный туалет брюшной полости (аспира­ция остатков экссудата и

гастродуоденального содержимого, про­мывание растворами антисептиков) (см.

"Перитониты").

Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от

времени, прошедшего с момента прикрытия, сос­тояния больного. При поступлении

больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана

срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических

проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного

удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на

хорошее отграничение от свободной брюш­ной полости и надежное прикрытие места

перфорации. Непосред­ственная угроза для жизни больного миновала, поэтому

целесооб­разнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в

этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области

плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во

время опера­ции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов --

двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др.

Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для

выполнения операции. Лечение включает постоян­ную аспирацию желудочного

содержимого через зонд, назначение

медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз

антибиотиков широкого спектра действия (7--10 дней), проведение противошоковых

мероприятий, коррекцию водно-элек­тролитного баланса, парентеральное питание.

Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и

рентгенологи­чески определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка

или двенадцатиперстной кишки

Пилородуоденальный стеноз

Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной

кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета с

той или иной степенью непроходимости суженного участка происходит в результате

периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы Окончательное

суждение о степени рубцового сужения может быть сделано только после

проведенного курса противоязвенного лече­ния, когда исчезнет периульцерозный

инфильтрат, отек, спазм.

Развитию рубцового стеноза предшествует различной длитель ности язвенный

анамнез. Прогрессирующее уменьшение просвета суженного участка затрудняет

эвакуацию из желудка. Сначала опорожнение желудка от содержимого осуществляется

за счет усиления сокращений гипертрофированных мышц желудка. В дальнейшем

сократительная способность мышц ослабевает и наступает расширение желудка

(гастроэктазия).

Клиника и диагностика: в клиническом течении сте­ноза различают три стадии:

компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированная стадия не имеет сколько-нибудь выраженных клинических

признаков, так как желудок сравнительно легко прео долевает затруднение

прохождения пищи через суженный участок. Общее состояние больных

удовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают

чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после

обильного приема пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка

кислым и эпизодически рвота желудочным содер­жимым с выраженным кислым привкусом

После рвоты исчезает боль в эпигастральной области При рентгенологическом

исследо­вании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика

его усилена, Пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременная

или замедлена на срок до 6--12 ч.

В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяже­сти и полноты в

эпигастральной области, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц

вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят резкие

коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка. Эти боли

сопровождаются переливанием, урчанием в животе. Почти ежеднев но возникает

обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту

искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты.

Для стадии субкомпенсации характерны общая слабость, быстрая утомляе­мость,

похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния. При

физикальном исследовании обнаружива­ют натощак "шум плеска" в желудке. У

худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры

брюш­ной стенки При рентгенологическом исследовании желудок расши­рен, натощак

содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальный канал сужен.

Выраженное замедление эваку­ации контрастной массы, через 6--12 ч в желудке

имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную

массу.

Для стадии декомпенсации характерны чувство распирания в эпигастральной области,

обильная ежедневная рвота, иногда много кратная. При отсутствии самостоятельной

рвоты больные вынужде­ны вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию

желудка через зонд. Рвотные массы содержат зловонные разлага­ющиеся многодневной

давности пищевые остатки. После опорожне­ния желудка наступает облегчение на

несколько часов Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания.

Недоста точное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. У

некоторых больных возникают поносы вследствие по ступления продуктов брожения из

желудка в кишечник.

Больные с декомпенсированным стенозом резко истощены, обезвожены, адинамичны.

Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистые

оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку видны контуры растянутого

желудка, пе­реполненного содержимым, временами можно отметить судорож­ную

перистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает

"шум плеска" в желудке. При рентгеноло гическом исследовании желудок значительно

расширен, с большим количеством содержимого натощак Принятая водная взвесь

суль­фата (сернокислого) бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с

широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого

содержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне

лонного сочленения Перистальтика желудка ослаблена. В момент исследования поступ

ления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. Эваку­ация контрастной

массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

При прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит к

резкому истончению его стенки, к потере воз­можности восстановления

моторно-эвакуаторной функции желудка. Наряду с этим происходит микробное

заселение слизистой оболоч­ки желудка вследствие гнилостного брожения

застоявшейся пищи

При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе вы хода из желудка

наступающие в организме нарушения обменных процессов обусловлены невозможностью

адекватного питания через рот, потерями с рвотными массами больших количеств

желудочно-

го сока, содержащего электролиты. Эти факторы приводят к про­грессирующему

истощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов, нарушению

кислотно-щелочного состояния.

Следствием нарушении водно-электролитного баланса может быть уменьшение объема

циркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущения крови, "централизация

кровообращения", гипока-лиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.

Признаки волемических нарушений: головокружение и обмороки при подъеме в

постели; частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;,

бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза.

Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной

слабостью, парезами и параличами. Сниже­ние уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л

приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка

дыхания. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериально го давления

(преимущественно диастолического), нарушения ритма сердечных сокращений,

расширение сердца, систолический шум на верхушке. Может произойти сердечный

блок, остановка сердца в систоле. Изменения на электрокардиограмме при

гипокалиемии:

удлинение интервала Q -- Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление

зубца U. С гипокалиемией связана динамиче­ская кишечная непроходимость,

проявляющаяся метеоризмом.

В результате нарушений водно-электролитного баланса и воз­никающих волемических

расстройств снижается почечный кровоток, уменьшается клубочковая фильтрация,

снижается диурез, появля­ется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из

крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ, рН крови снижается, алкалоз

переходит в ацидоз.

При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция сни­жается вследствие

присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется

нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная

тетания. Признаки:

общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо),

подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва

(симптом Хвостека).

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающий­ся с азотемией, при

отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Дифференциальный диагноз: проводят между пилородуоденальным стенозом язвенного

происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка.

Необходимо учи тывать различия в динамике заболевания. У больных язвенной

болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического

рецидивирующего заболевания. У больных раком же­лудка анамнез обычно короткий,

быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль.

В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследо­вании можно выявить

дефект наполнения в выходном отделе же­лудка, отсутствие значительного

расширения желудка и выражен­ной перистальтики.

Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка.

Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией.

Однако не всегда удается уста­новить этиологию стеноза. Следующим

диагностическим этапом должна быть операция. Наличие органического

пилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к операции.

Лечение: при рубцовом стенозе выходного отдела желудка независимо от тяжести

клинических проявлений, степени расши­рения желудка и замедления эвакуации,

выявленных при рентгено­логическом исследовании, показано хирургическое лечение.

Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной

терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный

инфильтрат и даже может насту­пить заживление язвы.

При компенсированном стенозе больные могут быть оперирова­ны после короткого

(5--7 дней) периода подготовки (противояз-венного лечения, систематической, 1--2

раза в день, аспирации содержимого желудка).

Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стено зом, имеющим выраженные

расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния,

необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть

включено проведение следующих мероприятий.