III(б) стадии радикальная опера­ция невыполнима из-за распространенности

процесса и необрати­мых нарушений функции внутренних органов.

Целесообразно оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже больные

операцию переносят значительно хуже и компенсаторные процессы после нее

значительно нарушаются.

Операция заключается в удалении пораженной части легкого Выполняют

сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмон-эктомию. При ограниченных

двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют

одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне,

начи­ная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При оп­ределении

объема операции необходимо помнить о частом сочета­нии поражения бронхоэктазиями

нижней доли с поражением языч­кового сегмента (слева) и средней доли (справа).

Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других

гнойных заболеваниях легких. После опера­ции даже при большом объеме удаляемой

части легкого (или лег­ких) у людей молодого возраста быстро улучшается

состояние и восстанавливается трудоспособность.

КИСТЫ ЛЁГКОГО

Нагноившиеся кисты легкого составляют от 2 до 5% гной­ных заболеваний легких.

Различают врожденные и приобретенные, солитарные и множественные кисты.

Врожденные кисты подразделяют на кисты, развившиеся из бронхиального дерева

(бронхиальные кисты), и кисты, имеющие альвеолярное строение При бронхиальных

кистах эпителий, вы­стилающий их изнутри, состоит из цилиндрических или

кубовид­ных клеток.

Приобретенные кисты следует отличать от остаточных полостей в легких,

образующихся после абсцессов, распада казеомы и других деструктивных процессов

К приобретенным кистам относят тонкостенные воздушные кис­ты, располагающиеся

непосредственно под висцеральной плеврой (буллезное легкое) или в междолевой

борозде. Они образуются вследствие разрыва альвеол непосредственно под плеврой

без повреждения последней. Оболочка такой кисты состоит из фиброз­ной

соединительной ткани и альвеолярного эпителия. Элементов, составляющих стенку

бронха (хрящ, мышечные волокна и др.), стенка кисты не содержит. Кисты могут

быть полностью замкну­тыми, заполненными отделяемым слизистых желез, однако чаще

имеют сообщение с бронхиальным деревом.

Клиника и диагностика: неосложненные кисты чаще протекают бессимптомно. Лишь

гигантские кисты обычно обуслов­ливают боли в груди, кашель, иногда одышку,

изредка дисфагию.

Клиническая симптоматика появляется при следующих ослож­нениях: 1) при разрыве

кисты, когда развивается спонтанный пневмоторакс; 2) в случаях, когда нарушается

проходимость от­крывающегося в полость кисты бронха. Нередко при этом возника­ет

клапанный механизм, вследствие которого воздух поступает в кисту, но обратно

полностью не выходит. Киста быстро увеличи­вается в размерах, ткань легкого

сдавливается, наступают смеще­ние средостения и связанные с ним расстройства

дыхания и сер­дечной деятельности; 3) при инфицировании кисты.

Инфицирование кисты (или кист) резко меняет симптоматику заболевания. У больного

повышается температура тела, ухудшает­ся общее состояние, появляется кашель со

слизистой или слизисто-гнойной мокротой, нередко наблюдается кровохарканье.

Иногда больные отмечают боли в груди.

Данные, получаемые при физикальном исследовании больных, зависят от размеров

кисты, характера ее содержимого, осложне­ний. Наиболее ценную информацию,

помогающую поставить ди­агноз, дает рентгенологическое исследование. При

отсутствии ос­ложнений при солитарной кисте обнаруживают округлой формы

тонкостенную полость с большим или меньшим количеством содер­жимого. При наличии

поликистоза на фоне неизмененной легочной ткани имеются участки, по своей

структуре напоминающие "пчели­ные соты". Окружающая легочная ткань, как правило,

не имеет инфильтративных и фиброзных изменении, а плевральная полость свободна

от плевральных сращений. Наибольшую трудность пред­ставляет диагноз, если киста

заполнена содержимым. Для уточ­нения характера шаровидной тени в легком,

выявляемой в этом случае, могут потребоваться дополнительные методы

исследования.

При бронхографии и ангиографии можно обнаружить, что не­измененные бронхиальные

и сосудистые ветви огибают округлое образование в легком. Окончательный диагноз

нередко ставят толь­ко при торакотомии. При множественных кистах окончательный

диагноз может быть поставлен при бронхографии. Йодолипол сво­бодно заполняет

множественные полости, в то время как бронхи­альное дерево и легочная ткань по

соседству с полостями оказы­ваются неизмененными.

Присоединившаяся инфекция видоизменяет рентгенологическую картину. Легочная

ткань в окружности кист оказывается инфильт­рированной, в "сухих" полостях

появляется содержимое, образую­щее уровни.

Лечение: операцию производят главным образом при ослож­ненных кистах. При

наличии остро развившегося напряженного пневмоторакса показано срочное

дренирование плевральной полос­ти с последующей постоянной вакуум-аспирацией.

Если последней не удается достигнуть расправления легкого в течение 2--3 дней,

целесообразно произвести торакотомию, которая дает возможность обнаружить

источник поступления воздуха в плевральную полость и устранить его. Это может

быть достигнуто обшиванием и пе­ревязкой бронха, открывающегося в кисту,

резекцией кисты или части легкого.

При нагноении солитарной кисты производят иссечение кисты с максимальным

щажением непораженной легочной ткани. Такая же операция должна быть выполнена

при гигантских легочных кистах. При инфицировании множественных кист

единственным методом, ведущим к радикальному излечению, является резекция

поражен­ной части легкого, что бывает выполнимо при односторонних пора­жениях.

При противопоказаниях и радикальной операции проводят кон­сервативное лечение по

общим принципам терапии гнойных заболе­ваний легких.

ЭХИНОКОКК ЛЕГКОГО

Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию раз­вития ленточной глисты

(Echinococcus granulosus), окончательным хозяином которой являются домашние

(собаки, кошки) и некоторые дикие животные.

Промежуточным хозяином, т. е. носителем пузырной стадии эхи­нококка, являются

крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кроли­ки, обезьяны и человек.

Зародыши ленточной глисты попадают в легкие из желудка и тонкой кишки

лимфогенным путем через грудной проток или гематогенно через короткие

желудочно-пищеводные вены, служащие анас­томозами между воротной и полой венами.

Гидатидозный эхинококк. У подавляющего большинства боль­ных эхинококк легкого

встречается в виде гидатидозной (одно- или многокамерной) формы. По частоте

поражения эхинококком лег­кие занимают второе место вслед за поражением печени и

наблю­даются у 10--20% больных, пораженных эхинококком.

Патологическая анатомия: зрелая киста эхинококка состоит из двух слоев --

наружного, или хитинового, и внутрен­него, зародышевого. Хитиновый слой является

как бы панцирем и состоит из эластических волокон с участками гиалина. Из

внутрен­ней, зародышевой, оболочки произрастают выводковые (дочерние) капсулы с

их сколексами. Этот слой обладает беспредельной спо­собностью к размножению и

обсеменению организма. Он выделяет жидкость, характерную для эхинококковой

кисты.

В ответ на местную реакцию, вызываемую паразитом, вокруг хитиновой оболочки

образуется соединительнотканная оболочка, называемая фиброзной капсулой. С

течением времени она утолща­ется и достигает 2--7 мм.

При определенных условиях наступает гибель паразита. Такими условиями могут

быть: нагноение кисты, кровоизлияние в нее, травма и разрыв, иногда старение.

При отмирании эхинококка жид­кость в кисте мутнеет, частично всасывается,

частично превраща­ется в замазкообразную массу; оболочка пропитывается солями

извести. Мелкие кисты иногда превращаются в рубцовую ткань.

Клиника и диагностика: как правило, эхинококк раз­вивается медленно, иногда в

течение нескольких лет не давая кли­нических проявлений; чаще начинается в

молодом возрасте.

Обычно различают три стадии развития болезни.

Стадия I -- бессимптомная, может тянуться годами. Заболе­вание обнаруживают

случайно при проведении рентгенологического исследования.

Стадия II сопровождается тупыми болями в груди и спине, одышкой, кашлем. Кашель

вначале сухой и обусловлен раздраже­нием нервных рецепторов плевры и бронхов.

Затем с развитием пе-рифокального воспалительного процесса, деформации бронхов и

за­труднением отделения секрета появляется слизистая мокрота, иног­да с

прожилками крови, что обусловлено разрывом мелких сосудов, окружающих кисту.

Стадия III характеризуется развитием осложнений -- инфицирования и нагноения

эхинококковой кисты, очень часто с прорывом ее в бронх.

Осложнения: в результате попадания в бронхи здоровых отде­лов легких

эхинококковой жидкости и оболочек пузырей может на­ступить асфиксия. Эхинококк

иногда прорывается в плевру, пери­кард, брюшную полость, что сопровождается

тяжелым шоком вследствие токсического воздействия на рецепторный аппарат и

всасывания токсичной эхинококковой жидкости; в этот период не­редко появляются

уртикарные высыпания на коже. Впоследствии

происходит обсеменение серозной поверхности и развитие воспаления. Разрыв

эхинококковой кисты может сопровождаться тяже­лым кровотечением.

При наличии эхинококка легкого больные нередко отмечают повышение температуры

тела, обусловленное перифокальным воспа­лением. При нагноении эхинококковой

кисты температура тела по­вышается до 38--39°С и держится долгое время.

При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками

оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев.

Диагностика: при осмотре грудной клетки больного эхино­кокком легкого

иногда'можно видеть выбухание того или иного отдела, изменение межреберных

промежутков по сравнению со здо­ровой стороной. При перкуссии в области

прилежания эхинококко­вого пузыря отмечают притупление. Аускультативные данные

очень разнообразны: хрипы -- при перифокальном воспалении; бронхи­альное, иногда

амфорическое дыхание -- при наличии полости с воздухом. Кисты, расположенные у

корня легкого, а также кисты небольших размеров не дают указанных изменений.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в лег­ком одну или

несколько округлых или овальной формы гомоген­ных теней с ровными контурами.

Однако диагностика за­труднена потому, что тень кисты не всегда имеет ровные

контуры. Нередко они изменяются вследствие перифокального воспаления;

сдавление прилежащих бронхов вызывает ателектаз легочной тка­ни, что затрудняет

трактовку выявляемых изменений.

При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой оболочкой и

фиброзной капсулой образуется свобод­ное пространство, которое при

рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха ("симптом отслоения"). При

бронхографии это про­странство заполняется контрастным веществом (феномен

субкапсулярного контрастирования).

При прорыве эхинококка в бронх рентгенологическая картина аналогична наблюдаемой

при абсцессе легкого -- выявляется по­лость с ровными внутренними стенками и

уровнем жидкости.

Лабораторные данные зависят более от стадии развития заболе­вания. Нередко можно

отметить эозинофилию (более 4%), при нагноении кисты -- повышение СОЭ,

лейкоцитоз.

Постановке диагноза в значительной мере (более чем у 75% больных) помогает

анафилактическая проба Казони, при которой в толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл

стерильной эхинококковой жидкости (антигена), в кожу другого предплечья для

контроля вводят такое же количество изотонического раствора хлорида нат­рия. У

больного эхинококком через 30 мин -- Зч вокруг места введения эхинококковой

жидкости появляются гиперемия, отек и кожный зуд, которые держатся от нескольких

часов до 1--2 сут. Подтверждает диагноз эхинококка также положительная реакция

латекс-агглютинации. При ней наблюдают агглютинацию антитела­ми частиц латекса,

на поверхности которых адсорбирован антиген.

Сочетание наличия округлой формы тени с ровными контурами в легком на

рентгеновском снимке и положительной пробы Казони или Латекс-теста делают

диагноз несомненным.

При отрицательной пробе дифференциальный диагноз прово­дят между эхинококком,

туберкулемой, периферической карцино­мой, т. е. между заболеваниями, дающими

шаровидные образова­ния в легких. Используют весь комплекс специальных методов

ис­следования за исключением пункции. Последняя при подозрении на эхинококк

недопустима из-за возможности разрыва кисты, опас­ности попадания эхинококковой

жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменения

паразитом.

Лечение: только хирургическое. Могут быть выполнены: