0. Норме импульсы вырабатываются в синусовом узле через равные промежутки времени от 60 до 80 в 1 мин:

— учащение синусовых сокращений более 80 в 1 мин назы­ вается синусовой тахикардией,

— урежение сокращений менее 60 в 1 мин называется сину­ совой брадикардией.

Классификация:

1. СИНУСОВЫЕ АРИТМИИ

Синусовые аритмии делятся на:

1. Синусовую тахикардию, которая возникает при повыше­ нии возбудимости синусового узла. Число сердечных сокращений может достигать от 90 до 120 в 1 мин.

Синусовая тахикардия появляется при приеме пищи, физи­ ческих и эмоциональных напряжениях, при повышении темпе­ ратуры тела на 1 °С свыше 37 °С, число сердечных сокращений увеличивается на 10 ударов.

Синусовая тахикардия возникает при неврозах, инфекциях, интоксикациях, тиреотоксикозе.

На ЭКГ лишь укорочение интервала Т-Р.

2. Синусовую брадикардию, которая связана с понижением возбудимости синусового узла.

Число сердечных сокращений снижается до 40 и менее уда­ ров в 1 мин. Может быть при опухоли, отеке мозга, кровоизлия­ нии в мозг. Кроме того, синусовая брадикардия наблюдается при желтухе, брюшном тифе, микседеме, отравлении свинцом, хи­ нином, никотином, сердечными гликозидами.

Резкая брадикардия, менее 40 уд./мин, может вызвать голо­ вокружение и потерю сознания.

На ЭКГ возрастает интервал Т-Р.

2. Эктопические аритмии На любом участке проведения импульса может возникнуть

дополнительный очаг возбуждения, способный вызвать преж­ девременное сокращение сердца. Такое состояние называется экстрасистолией.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Экстрасистолия — это внеочередное сокращение сердца.

Классификация:

— предсердные экстрасистолы,

— желудочковые экстрасистолы. Экстрасистолия может наблюдаться при:

— ишемической болезни сердца,

— пороках сердца,

— миокардитах,

— тиреотоксикозе,

— климаксе.

Объективно:

— больные ощущают перебои в области сердца.

При аускультации слышен характерный громкий прежде­ временно появившийся первый тон.

На ЭКГ при предсердной экстрасистолии-.

0. Преждевременное появление предсердного комплекса.

0. Деформация зубца Р и наслоение его на Т.

На ЭКГ при желудочковой экстрасистолии-.

0. Преждевременное появление желудочкового комплекса.

0. Отсутствие зубца Р.

0. Деформация комплекса QRS.

0. Зубец Т увеличен и направлен в противоположную сторону зубцу QRS.

0. Появление «компенсаторной паузы», удлинение Т-Р.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

— внезапное, резкое учащение сердцебиений до 200 и более уд./мин при сохранении их ритмичности.

Клиника:

— ощущение удара в области сердца,

— чувство «распирания» в груди,

— головокружение или кратковременная потеря сознания. Продолжительность приступа от нескольких секунд до не­

скольких дней. Прекращается приступ так же внезапно, как и начинается. Иногда этот приступ можно прекратить при надав­ ливании на глазное яблоко или область одной сонной артерии, или при натуживании и вызывании рвоты.

На ЭКГ. Частые сердечные сокращения, R-R укорочены, Р наслаивается на волны Т предшествующего цикла.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Расстройство ритма, при котором предсердия сокращаются не полностью, а отдельными мышечными волокнами, импуль­ сы к желудочкам поступают беспорядочно, и лишь некоторые из них вызывают сокращения сердца неодинаковой силы через неравные промежутки времени.

Наблюдается мерцательная аритмия при:

— митральном стенозе,

— тиреотоксикозе,

— миокардите.

Мерцательная аритмия может быть постоянно или в виде приступов.

На ЭКГ. Частые сердечные сокращения с разными по про­ должительности интервалами R-R и исчезновение зубца Р.

БЛОКАДА СЕРДЦА

Блокада сердца — это расстройство ритма, связанное с нару­ шением проведения импульса от предсердий к желудочкам (ат­ риовентрикулярная блокада) или по пучку Гиса (внутрижелудоч-ковая блокада). Наблюдаются при:

— ревматизме,

— миокардите,

— отравлении гликозидами.

Атриовентрикулярная блокада может быть частичной и пол­ ной.

При полной блокаде все импульсы из синусового узла не доходят к желудочкам и вызывают лишь сокращения предсер­ дий В желудочках вырабатываются собственные импульсы 20— 40 уд./мин. У таких больных редкий пульс.

Аускультативно:

— сокращения сердца редкие, 20-40 уд./мин,

— приглушенные тоны сердца,

— временами громкий первый тон — «пушечный тон Стра-жеско» при редком пульсе,

— больной может потерять сознание.

На ЭКГ. Комплексы QRS уширены, деформированы, ред­ кие. Зубец Р не связан с QRS.

Первая помощь:

— покой,

— оксигенотерапия,

— изоптин (верапамил) 0,25% 1,0 мл внутривенно на физио­ логическом растворе натрия хлорида,

— дигоксин 0,025% 1,0 мл внутривенно медленно,

— панангин — 10,0 мл внутривенно,

— АТФ — 2,0 мл внутривенно за 2-3 с.

При отсутствии эффекта:

— кордарон 5% по 3,0 мл каждые 10 мин, но не более 9,0 мл на физиологическом растворе натрия хлорида.

При брадпаритмии дополнительно:

— атропин 0,1 % 1,0 мл с 10,0 мл физиологического раство­ ра натрия хлорида до появления эффекта.

При отсутствии эффекта:

— эуфиллин 2,4% 10,0 мл внутривенно медленно или

— дофамин — 100 мг в 200,0 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно капельно до достижения эффекта, или

— адреналин — 1 мг в 200,0 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно капельно до достижения эффекта.

Тактика

Госпитализация в кардиологическое отделение стационара. Транспортировка: лежа на носилках.

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сосудистая недостаточность развивается при наруше­ нии нормального соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении количества крови в организме (кровопотеря, обез­ воживание) или при падении сосудистого тонуса.

Клиническими проявлениями острой сосудистой недостаточ­ ности являются обморок, коллапс и шок.

ОБМОРОК

— острая сосудистая недостаточность, которая проявляется кратковременной потерей сознания, вызванной гипоксией мозга.

Выделяют следующие наиболее частые причины возникно­ вения обморока:

0. Кардиальные (брадиаритмии по типу А—В-блокады II-III степеней с приступами Морганьи—Адамса—Стокса, синдром слабости синусового узла, стеноз устья аорты, недостаточ­ ность аортальных клапанов, кардиты).

0. Вазовазальные (артериальная гипотензия, психоэмоциональ­ ные перегрузки, пребывание в душном помещении, страх, испуг, болевой синдром).

0. Ортостатические.

0. Цереброваскулярные.

0. Гипогликемические.

0. Гиповолемические.

Предрасполагающие факторы:

— молодой возраст, преимущественно поражаются подростки,

— переутомление,

— волнение,

— испуг,

— нахождение в душном помещении,

— резкая перемена положения из горизонтального в верти­

кальное.

В клинической картине обморока выделяют три стадии. Первая стадия — предсинкопальное состояние, или состоя­

ние предвестников, проявляется слабостью, мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах, тошнотой, чувством нехватки воздуха.

Вторая стадия — синкопальное состояние характеризуется кратковременной потерей сознания.

Объективно:

— больной бледен, покрыт холодным потом,

— конечности холодные,

— пульс слабого наполнения и напряжения,

— артериальное давление снижено,

— сознание отсутствует,

— тоны сердца приглушены,

— дыхание редкое, поверхностное.

Обычно обморок длится от нескольких секунд до 3-5 мин. Характерным является быстрое и полное восстановление созна­ ния, больной полностью ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие обмороку.

Клиника третьего (постсинкопального) периода зависит от причины обморока. При артериальной гипотензии сохраняются гипергидроз, снижение АД, головокружение.

После гипогликемического обморока длительно сохраняют­ ся сонливость, мышечная слабость, головная боль.

В случае кардиального обморока больного беспокоят боли за грудиной, перебои в работе сердца.

Дифференциальную диагностику обморока проводят с эпи­ лептическим припадком, для которого характерны потеря созна­ ния, сопровождающаяся гиперсаливацией, непроизвольным мо­ чеиспусканием, судорогами. После окончания приступа эпилеп­ сии больной дезориентирован в пространстве и времени. После этого приступа наступает продолжительный сон.

Первая помощь:

— уложить больного с опущенным головным или припод­ нятым ножным концом; если уложить не удается, то уса­ дить с низко опущенной головой,

— обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняю­ щую одежду,

— сбрызнуть лицо холодной водой или похлопать по ще­ кам,

— дать вдохнуть пары нашатырного спирта,

— ввести подкожно или внутримышечно кордиамина 2,0 мл 25% или 2.0 мл 20% кофеина,

— при гипогликемическом состоянии ввести 20,0 мл 40% глюкозы внутривенно,

— при брадикардии ввести 1,0 мл 0,1 % атропина подкожно.

Тактика

Всех больных, обнаруженных на улице в бессознательном состоянии, после оказания неотложной помощи госпитализи­ ровать.

КОЛЛАПС Коллапс — это более тяжелое клиническое проявление ост­

рой сосудистой недостаточности с резким падением артериально­ го давления и расстройством периферического кровообращения.

Предрасполагающие факторы:

— инфаркт миокарда (кардиогенный коллапс),

— инфекционные заболевания (инфекционный коллапс),

— отравления (токсический коллапс),

— резкое снижение температуры до критических цифр,

— кровотечение (геморрагический коллапс),

— массивные ушибы, травмы (болевой коллапс),

— нерациональный прием мочегонных и гипотензивных средств,

— гипервентиляция легких,

— плазмопотеря при ожогах (гиповолемический коллапс),

— резкий переход из горизонтального положения в верти­ кальное (ортостатический коллапс).

Классификация:

— кардиогенный,

— инфекционный,

— гиповолемический,

— травматический,

— ортостатический,

— гипоксический,

— токсический,

— геморрагический.

Клиническая картина коллапса развивается в период разгара основного заболевания. Общее состояние больного ухудшается, появляются резкая слабость, головокружение, нередко озноб.

Больной вял, адинамичен. В отличие от обморока и шока у больного сознание сохранено.

Клиника:

— слабость,

— головокружение,

— зябкость,

— шум в ушах.

Объективно:

— больной в сознании, но заторможен,

— кожные покровы бледные,

— лицо землистого цвета, покрыто холодным липким по­ том,

— температура тела снижена,

— дыхание поверхностное, учащенное,

— пульс слабого наполнения и напряжения,

— артериальное давление снижено (систолическое в преде­ лах 80-60, диастолическое в пределах 40 мм рт. ст.).

Первая помощь:

— уложить горизонтально с приподнятыми нижними конеч­ ностями,

— согреть больного (укрыть одеялом или согреть грелками),

— ввести 1,0 мл 20% раствора кофеина подкожно,

— оксигенотерапия (увлажненный кислород),

— внутривенно ввести 90 мг преднизолона на физиологи­ ческом растворе натрия хлорида,

— внутривенно капельно ввести 400,0 мл реополиглюкина или полиглюкина.

Провести патогенетическую терапию. При геморрагическом коллапсе остановить кровотечение, введя кровоостанавливающие средства:

— викасол — 3,0 мл внутримышечно,

— этамзилат натрия 12,5% — 2,0 мл внутривенно,

— аминокапроновая кислота 5% 50,0 мл внутривенно ка­ пельно,

— хлорид кальция — 10,0 мл 10% раствора внутривенно. При кардиогенном коллапсе — лечение инфаркта миокарда. При отравлении, ожогах, инфекциях — провести дезинток-

сикационную терапию.

Тактика

При стабилизации состояния больного госпитализировать в соответствующий профиль отделения.

Транспортировка: лежа на носилках.

ШОК

Шок — тяжелый патологический процесс, остро развиваю­ щийся в результате действия на организм экстремальных факто­ ров (тяжелая травма, переливание несовместимой крови и т. д.).

Классификация:

— гиповолемический,

— травматический,

— ожоговый,

— ХОЛОДОВОЙ,

— кардиогенный,

— гемотрансфузионный,

— гемолитический,

— анафилактический,

— инфекционный,

— септический,

— токсический.

Гиповолемический шок развивается вследствие кровопотери, неукротимой рвоты, диареи, приводящей к потере тканями жид­ кости и за счет снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) к возникновению гипоксии тканей и метаболическому ацидозу.

Различают 4 степени обезвоживания.

Первая степень — потеря жидкости до 3% от массы тела боль­ ного, вторая степень — потеря жидкости до 6% от массы тела, третья степень — потеря жидкости до 10% от массы тела, чер-вертая степень — более 10% от массы тела.

Клиника:

Различают две фазы шока.

Первая фаза шока называется эректильной.

При травматическом шоке эта фаза короткая и более выра­ жена при ожоговом шоке. Для этой фазы шока характерны:

— возбуждение,

— учащение пульса,

— кратковременное повышение АД.

Вторая фаза называется торпидной. Она проявляется:

— заторможенностью или отсутствием сознания,

— резким снижением АД,

— редким поверхностным дыханием,

— учащением пульса слабого наполнения и напряжения,

— бледностью кожных покровов,

— анурией,

— снижением температуры тела.

Первая помощь:

— оксигенотерапия,

— обезболивание 1,0 мл 1 % раствора морфина или проме-дола, или фентанила внутривенно медленно на 10,0 мл физиологического раствора натрия хлорида,

— 1,0 мл 1 % димедрола для потенцирования эффекта нар­ котических анальгетиков,

— 120-150 мг преднизолона внутривенно на физиологичес­ ком растворе натрия хлорида,

— дофамин — 5,0 мл 0,5% раствора на 5% растворе глюко­ зы внутривенно капельно,

— реополиглюкин от 400,0 до 1000,0 мл внутривенно ка­ пельно.