III. Назначьте адекватное обследование для уточнения диагноза в условиях поликлиники?

оак (лейкоцитоз со сдвигом лево, ускор соэ), проверить аппендикулярные с-мы, провести вагинальное и ректальное иссл, обязательно осмотр уролога и терапевта

IV. Какова дальнейшая лечебно-диагностическая тактика?

экстрен аппендектомия – обезбол (местная анестезия, в/в наркоз, эндотрахеальн наркоз), лапароскопич-ая (вып детям, жен, при сомнении); ( в точке мак- бурнея - произв разрез волковича – дьяконова, рассек послойно до брюшины, удаляется отросток, культя ушив Z образн швом). / Соедне-срединная лапаротомия. Способы удал червеобр отр-ка: от верхушки (типично), ртраградное (нах основ, отсек, перевяз, идут к верхушке), если есть гной – дренирование. Снятие швов на 6-7 сутки после опер.

V. Какое оперативное вмешательство целесообразнее ей провести при подтверждении диагноза? Что является противопоказанием к оперативному лечению?

Противопоказание- аппендик инфильтрат

VI. Какие осложнения основного заболевания существуют?

Аппендикулярный инфильтрат, Тазовый аппендикулярный абсцесс. Пилефлебит, перфорация, флегмона

VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

К местным относятся гематомы, нагноения, воспалительные инфильтраты и лигатурные свищи. Гематомы возникают в первые дни после операции. Наблюдаются боли и припухлость в области шва. Опорожнение гематомы является основным методом ее устранения. Нагноение раны — наиболее частое осложнение операции. нутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные), ограниченные и разлитые перитониты, пелифлебиты, кишечную непроходимость, внутрибрюшные кровотечения н кишечные свищи.

Билет № 28

Больной А.А. , 48 лет, в течение длительного времени отмечает периодические ректальные кровотечения. Последние возникают после акта дефекации (кровь алая в небольшом количестве – от следов на бумаге до нескольких капель). В течение последних двух месяцев кровотечения усилились, возникают практически после каждого акта дефекации небольшой струйкой алой крови. Больной отмечает наличие каких-то «шишек» в области ануса, слабо болезненных при пальпации.

I. Ваш предварительный диагноз:

1) Геморрой;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

1) Трещина анального канала. Клиника анальной трещины складывается из триады: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Если трещина сочетается с геморроем, то к жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боли, усиливающиеся во время дефекации, вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Кровотечения из анального канала сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).

2) Тромбоз геморроидального узла с разрывом. При осмотре виден увеличенный в размерах, выпавший из анального канала один или несколько тромбированных внутренних узлов. Тромбированный узел определяется в виде плотного синюшного образования. Как правило, тромбоз внутренних узлов сопровождается значительным отеком кожи перианальной области. Однако необходимо помнить, что острый тромбоз может сочетаться с анальной трещиной, а также с опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки, поэтому необходимо всегда производить пальцевое исследование анального канала и прямой кишки. При разрыве имеется постоянное кровотечение.

3) Рак прямой кишки. Раковые опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов. Выраженные проявления болезни возникают тогда, когда опухоль достигает больших размеров. Одним из первых, но вместе с тем, достаточно поздним проявлением заболевания, являются выделения из прямой кишки слизи, а затем крови и гноя. Часто больные с выделениями крови при дефекации избегают обращения к врачу, связывая проблему с геморроем. Это одна из наиболее частых и опасных ошибок. Частыми проявлениями рака прямой кишки являются нерегулярность стула, чередование поносов и запоров, болезненный акт дефекации, ложные позывы. Боли в прямой кишке более характерны при поражении анального канала, но могут быть и при расположении опухоли вблизи от него в прямой кишке.

4) Неспецифический язвенный колит. Из местных симптомов самый частый и постоянный - ректальные кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным колитом отмечается постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови в кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если кал оформленный, то кровь как бы его обволакивает. Постоянные кровотечения обусловлены значительными нарушениями микроциркуляции толстой кишки, легкой ранимостью сосудов, наличием эрозий и изъязвлений. Нарушения стула - второй постоянный признак язвенного колита, при этом чаще всего, особенно в фазу обострения бывают поносы; значительно реже запоры или смена запоров и поносов. Механизм поносов - усиление секреции жидкости и уменьшение ее абсорбции вследствие поражения слизистой, повышенной проницаемости сосудов; при этом, чем больше протяженность процесса в кишке, тем чаще стул. Кроме того, даже небольшие количества каловых масс, слизи или гноя, попадая в воспаленную сигмовидную и прямую кишку, вызывают рефлекс на дефекацию; этим объясняются ложные позывы и тенезмы. Боли в животе - третий местный симптом; они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу. После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются.