22. Левожелудочковый (верхушечный) и правожелудочковый (сердечный) толчки в норме и при патологии. Патологическая правожелудочковая пульсация - характеристики и диагностическое значение.

Левожелудочковый толчок (верхушечный)

Правожелудочковый толчок (сердечный)

Норма: кнутри от левой среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

При положении на левом боку смещается на 1-1,5 см влево, но на том же уровне.

Норма: слабая пульсация в 4 межреберье у левого края грудины

Свойства верхушечного толчка:

1. Локализация

2. Сила (ослабленный/усиленный)

3. Площадь (ограниченный/разлитой)

4. Амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий)/низкоамплитудный)

5. Резистентность (приподнимающий/не приподнимающий)

Патологическая правожелудочковая пульсация

- обусловлена ГПЖ

- определяется под мечевидным отростком

- более отчётлива при глубоком вдохе – это отличает её от пульсации брюшной части аорты, которая при глубоком вдохе наоборот ослабляется (а ещё она возникает пониже)

• Причины смещения влево: ГЛЖ, ГПЖ, правосторонний гидро-/пневмоторакс, пневмоперикардиальные спайки или пневмосклероз слева

• Смещение вправо: декстрокардия

• Смещение вверх: беременность, асцит, метеоризм, свободный газ в брюшной полости

• Причины исчезновения: гидроперикард, левосторонный гидроторакс.

• Причины площади: ГЛЖ, тонкая ГК, сморщивание нижнего края левого лёгкого, расширенные межреберные промежутки, опухоль средостения

• Причины площади: ожирение, отёк ПЖК, узкие межреберья, эмфизема лёгких

• Причины амплитуды и силы: ГЛЖ, физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз

• Причины амплитуды и силы: миокардит, ИМ, миокардиодистрофия

Относительная сердечная тупость

Абсолютная сердечная тупость

• Правая граница – правое предсердие: в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

• Верхняя граница – ушко левого предсердия: нижний край 3 ребра между левой парастернальной и левой среднеключичной линиями

• Левая граница – верхушка ЛЖ: в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии – совпадает с верхушечным толчком

Это участок сердца, не прикрытый лёгкими

• Правая граница: 4 межреберье по левому краю грудины

• Верхняя граница: на уровне нижнего края 4 ребра по левой парастернальной линии

• Левая граница: на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок образован ВПВ, восходящей частью аорты, лёгочным стволом, нисходящей частью аорты.

Ширина = ширине грудины = около 5-6 см. Определяется тихой перкуссией по 2 межреберью.

Правый контур сердца:

ВПВ – по краю грудины до 3 ребра

ПП – в 3-4 межреберьях на 1 см кнаружи от правого края грудины

Углы: атриовазальный (ВПВ-ПП), правый кардиодиафрагмальный (ПП-диафрагма)

«Талия сердца» - угол между сосуд.пучком и дугой ЛЖ. Вершина – ушко ЛП.

ГЛП: талия сглажена, ГЛЖ: талия подчеркнута

Левый контур сердца:

Дуга аорты – 1 межреберье у края грудины

Дуга лёгочной артерии - 2 межреберье у края грудины

Ушко ЛП – 3 межреберье - вершина «талии сердца»

Дуга ЛЖ – 4 межреберье

Поперечник сердца (11-13 см) – расстояние от правой границы отн.тупости до вертикали через левую границу

Длинник (11-13 см) – от правого кардиодиафрагмального угла до верхушки ЛЖ

КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА

Нормальная

- нормальные границы отн. и абс. тупости сердца

- норм. длинник и поперечник

- талия не изменена

- опредеделяются кардиодиафрагмальные углы

Аортальная

- увеличение ЛЖ (гипертрофия или дилатация)

- увеличение длинника и поперечника

- талия подчёркнута

Причины:

- аортальный стеноз

- артериальная гипертония

- недостаточность клапана аорты,

Митральная 1

- талия сглажена (ГЛП)

- сосудистый пучок может быть расширен за счёт выбухания легочной артерии

- смещение кнаружи правой границы относительной сердечной тупости

- ЛЖ не изменяется или даже уменьшается

Причина: митральный стеноз

Митральная 2

- увеличение ЛП и ЛЖ

- смещена кнаружи луга левого контура за счёт ГЛЖ

- сосудистый пучок может быть расширен за счёт выбухания легочной артерии

Причина: митральная недостаточность

Трапециевидная

- сердце имеет форму трапеции

- талия сердца, атриовазальный угол и кардиофрагмальные углы «исчезают»

Причина: гидроперикард

Шаровидная

- контур сердца напоминает шар

Причина: дефект межжелудочковой перегородки, сброс крови из ЛЖ в ПЖ

Капельная

- левая и правая границы сердечной тупости смещены кнутри

- площадь сердечной тупости уменьшается

- сердце в форме капли (лаэннековское сердце)

Причина: эмыизема лёгких

Бычье сердце

- площадь сердечной тупости увеличивается значительно, за счёт гипертрофии и/или дилатации его основных отделов

Причина:

- миокардиопатия,

- далеко зашедшие формы СН