37. Недостаточность трехстворчатого клапана: этиология, нарушения гемодинамики, диагностика.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

Механизм

Расспрос

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Регургитация крови из ПЖ в ПП во время систолы => перегрузка ПП и ПЖ избыточным объёмом крови => гипертрофия правых отделов => гипертензия в БКК

- боли и тяжесть в правом подреберье

- отёки нижних конечностей

- увеличение живота (асцит)

- сердцебиение,

аритмия

- одышка

- акроцианоз,

одутловатость лица

- положительный венный пульс (набухание и пульсация шейных вен)

- эпигастральная пульсация

- систолическая пульсация печени

- симптом качелей (пульсация печени запаздывает по отношению к эпигастральной)

- верхушечный толчок мало выражен

- пульсация печени

- смещение границ относительной тупости вправо

- ослабление I тона у основания мечевидного отростка справа (мышечный и клапанный компоненты)

-ослабление II тона на лёгочной артерии (понижение АД в МКК)

- систолический органический шум у основания мечевидного отростка грудины с иррадиацией в область правого предсердия; усиливается при задержке дыхания во время вдоха (симптом Риверо-Корвалло)

Артериальная гипертензия (АГ) – стабильное повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст и/или диастолического АД выше 90 мм.рт.ст., связанное с нарушением нейрогуморальных механизмов регуляции АД.

Этиология:

• Первичная (эссенциальная) АГ = гипертоническая болезнь

Устанавливается, когда не выявлена причина вторичного повышения АД

• Вторичная:

  • Почечная АГ: реноваскулярная, паренхиматозная

  • Лекарственная

  • Эндокринная: феохромоцитома, синдром Конна, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз

  • Коарктация аорты

Патогенез: уровень АД определяется 3-мя факторами

1. Величина сердечного выброса (МО): зависит от сократимости ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и др. факторов.

2. Величина ОПСС: зависит от тонуса сосудов мышечного типа, выраженности структурных изменений сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа, вязкости крови и др.

3. Величина ОЦК.

- Функциональные нарушения в КГМ и гипоталамусе с повышением активности СНС: повышение МО, ЧСС, спазм артериол, особенно почек.

- Активация РААС

- снижение активности калликреин-кининовой системы, депрессорных фракций простагландинов, Na-уретического фактора

Классификация уровня АД у лиц старше 18 лет

Стадии АГ (ВОЗ)

Систолическое АД, мм.рт.ст

Диастолическое АД, мм.рт.мт

Стадия 1 периодическое повышение АД

с возможной нормализацией без медикаментов,

отсутствие поражения органов-мишеней

Стадия 2 стойкое повышение АД

невозможность нормализации без медикаментов

ГЛЖ и/или гипертоническая ангиопатия сетчатки

Стадия 3

Склеротические изменения органов и тканей с поражением органов-мишеней и развитием ассоциированных клинических состояний (ИМ, атеросклеротический кардиосклероз, инсульт, гипертоническая ретинопатия, нефро-ангиосклероз с ПН)

Оптимальное

< 120

< 80

Нормальное

< 130

< 85

Высокое норм

130-139

85-89

АГ 1 степени

140-159

90-99

АГ 2 степени

160-179

100-109

АГ 3 степени

≥ 180

≥ 110

Изолированная систолическая гипертензия

≥ 140

< 90!

Обязательно

Симптомы поражения органов-мишеней

Сердце

Головной мозг и глаза

Почки

Сосуды

Сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка

признаки ГЛЖ:

-ЭКГ:

И. Соколова-Лайона RV5(6) + S1 >35 мм

RaVL > 11 мм; R aVL + SV3 > 28 мм

-Смещение ВТ влево-вниз, высокий, резистентный, разлитой, приподнимающий

- Смещение влево левой границы сердечной тупости с формированием аортальной конфигурации сердца

- Талия сердца подчёркнута

- возможно развитие относительной митральной недостаточности

Аускультация:

- акцент и возможное расщепление 2 тона над аортой

- ослабление 1 тона на верхушке сердца

3 степень: ИМ, СН, стенокардия

Генерализованное или фокальное сужение артериол

- головная боль

- тошнота

- головокружение

- сенсорные и двигательные расстройства

- мелькание «мушек» перед глазами

- нарушение зрения

3 степень: кровоизлияния на глазном дне и дегенеративные его изменения, отёк/атрофия зрительного нерва

Симптом Гвиста – штопорообразная извитость вен, гипертоническая ретинопатия

Аускультация: шумы над сонными артериями

Жажда, полиурия, никтурия, гематурия

Микроальбуминурия и/или креатинин плазмы в пределах 106-177 мкмоль/л

3 степень: клинические признаки ХПН, креатинин плазмы >2,0 мг/дл

Похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

Атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, бедренных или подвздошных артериях

3 степень: расслаивающаяся аневризма аорты, окклюзии артерий с клиническими проявлениями.

Отсутствие, ослабление или ассиметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.