книги / Снижение экологической нагрузки при обращении с отходами лечебно-профилактических учреждений

Среди них в качестве наиболее опасного приоритетного компонента был установлен хлор. Его присутствие в высоких концентрациях в пылегазовых выбросах объясняется весомой долей полимерных материалов в МО, а так­ же дезинфекцией значительной части МО агентами на основе хлора.

Проведенные Н.А. Солдатенко исследования в этом направлении позволили разработать технологию термического обезвреживания хлор­ содержащих МО (глава 6) и апробировать ее на примере хлорсодержа­ щих фракций МО.

Технология реализована на основе разработанной установки УВКП-2, обеспечивающей двухстадийное термическое обезвреживание хлорсодержащих МО, предотвращающее образование супертоксикан­ тов типа диоксинов. В установке происходит нагрев материала до тем­ пературы 280 °С и выдержка в течение 15 минут, при этом происходит дегидрохлорирование ПВХ с улавливанием хлористого водорода. Эта технология показала свою достаточную экологическую эффективность при обезвреживании не только МО, но и других опасных отходов, на­ пример загрязненных нефтепродуктами полимерных материалов.

Система обращения с МО крупных ЛПУ может быть отнесена к большим многофакторным системам, в которых интегрированы такие виды деятельности, как управление материальными потоками (вклю­ чающими опасные вещества, которые могут воздействовать на объекты окружающей среды, население и персонал), информационный обмен (включая обеспечение информационной безопасности), управление за­ пасами и складским хозяйством, переработка материалов, оказание ус­ луг, защита от несанкционированного доступа к материалам, образую­ щимся в системе, и многое другое.

В смежных областях науки и техники управление системами подобно­ го класса базируется на использовании таких методов и инструментов, как эколого-логистический аудит; управление информационными ресурсами с использованием комплекса технических и программных средств для реа­ лизации алгоритмов сбора, передачи, хранения, обработки, интерпретации данных и защиты их от несанкционированного доступа; комплекс логисти­ ческих методов по управлению материальными и информационными пото­ ками в течение всего их жизненного цикла и многие другие.

Проведенный анализ существующих региональных систем обраще­ ния с МО показал, что, как правило, они не предусматривают возмож­ ность контроля за обращением с опасными отходами на завершающих

этапах жизненного цикла с соблюдением требований экологической безопасности и минимизации рисков несанкционированного попадания этих отходов в окружающую среду.

В сложившейся ситуации реальная угроза негативного влияния на объекты окружающей среды и здоровье человека при осуществлении процессов обращения с МО на завершающих этапах жизненного цикла сохраняется. Это определяет необходимость совершенствования систем сбора отходов ЛПУ, систем контроля и мониторинга за обращением с отходами на каждом этапе жизненного цикла.

Уменьшение негативного воздействия на окружающую среду и на­ селение МО в настоящее время можно обеспечить путем создания на­ дежно функционирующей безопасной в санитарно-эпидемиологиче­ ском и экологическом отношении и доступной с учетом экономических возможностей системы обращения с МО, основанной на применении со­ временных подходов и принципов эколого-логистического аудита, логистики, информационных технологий и других современных инструментов.

В настоящей монографии в главе 4 обобщены результаты исследований по применению инструментов эколого-логистического аудита и систем обес­ печения информационной безопасности при обращении с МО.

Анализ состояния проблемы управления движением МО крупных ЛПУ показал, что весьма важным этапом управления с целью снижения экологической нагрузки на объекты окружающей среды и население яв­ ляется качественная разработка проекта санитарной очистки и формиро­ вание пакета документации по управлению движением МО в ЛПУ. Так как в последние годы в доступной литературе отсутствует информация по этим вопросам, авторы сочли полезным привести в качестве прило­ жения к настоящей монографии раздел учебного пособия «Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отхо­ дами» Я.И. Вайсмана и др. [42].

Авторы благодарны сотрудникам кафедры «Охрана окружающей сре­ ды» ПГТУ В.В. Карманову, В.Н. Коротаеву, А.Н. Волегову, В.Г. Халтури­ ну за помощь при написании настоящей работы.

При подготовке монографии к печати активное участие приняла ма­ гистрант кафедры А.Н. Борознова, за что ей особая благодарность.

Большая часть рисунков выполнена ведущим инженером кафедры А.Н. Волеговым.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ОБРАЩЕНИЯ

С ОТХОДАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

СТРАНАХ ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА

1.1. Анализ существующих в России систем сбора, временного хранения, транспортирования и обезвреживания отходов

в лечебно-профилактических учреждениях

Управление движением отходов крупных ЛПУ является многофак­ торной системой, которая включает в себя, наряду с раздельным сбором, первичной сортировкой и транспортированием МО к местам их исполь­ зования, обезвреживания и уничтожения опасных фракций, утилизаци­ ей вторичного сырья, размещением (захоронением) неиспользуемых ко­ нечных продуктов обезвреживания и уничтожения отходов в окружаю­ щей среде, обучение всех категорий медицинского персонала, пациентов и посетителей ЛПУ правилам обращения с МО и организа­ цию системы учета и контроля за обращением МО.

При выборе системы сбора, сортировки, использования и обез­ вреживания отходов определяются их количество, коэффициенты не­ равномерности образования, морфологический состав, основные фи­ зико-химические, санитарно-бактериологические и токсикологиче­ ские свойства, оценивается эпидемиологическая, токсикологическая и травматологическая опасность.

При выборе стратегии управления движением отходов ЛПУ необходимо выделить из общего объема МО чрезвычайно опасные отходы, содержащие инфицированные материалы или предметы, имевшие с ними контакт (отходы, образующиеся в манипуляционно-диагностических помещениях ЛПУ, ин­ фекционных и приравненных к ним отделениях, медицинских и патологоана­ томических лабораториях, вивариях и т.д.), представляющие наибольшую опасность в эпидемиологическом, токсикологическом и травматологическом отношении.

Проведенными исследованиями медико-технологических про­ цессов обращения с отходами ЛПУ в городах Москва, Пермь (Рос­ сия), Вильгельмсхавен, Хильдесхайм (Германия), Копенгаген (Да­ ния), Йонсу (Финляндия), Вена (Австрия) установлено, что еже­ дневно образуются следующие отходы, которые могут быть отнесены к категории крайне опасных: медицинский инструмента­ рий одноразового использования (шприцы, иглы, системы для взя­ тия и переливания крови, скальпели, пинцеты, скобки и т.п.); пер­ чатки одноразового использования; операционные отходы; все от­ ходы из инфекционных и подобных им отделений; бой ампульного стекла, аптечная и лабораторная посуда; неисправные термометры

идругие ртутьсодержащие приборы; остатки неиспользованных или пришедших в негодность медикаментов; перевязочные средст­ ва; постельное и нательное белье, одежда персонала одноразового использования; биологические и секционные материалы; разовые источники электрического питания медицинского оборудования

иприборов; биологические отходы лабораторий; отходы химиче­ ских и рентгенологических лабораторий.

Наряду с этими МО в ЛПУ образуются отходы, сходные с обычными твердыми бытовыми отходами (ТБО): отходы от приготовления пищи в центральных пищеблоках (пищевые отходы и упаковка); отходы от прие­ ма пищи в палатах и других местах пребывания больных (пищевые отходы, упаковка, цветы и т.д.); отходы от содержания зданий и сооружений и сис­ тем их жизнеобеспечения (строительные отходы от ремонта помещений, отходы от эксплуатации систем водоснабжения, канализации, отопления, освещения, кондиционирования воздуха и т.д.); отходы от эксплуатации техники ЛПУ (медицинского и общего назначения); отходы от функциони­ рования управленческого и обслуживающего персонала; отходы в виде до­ кументации на бумажных носителях (истории болезней, амбулаторные карты, рецепты); расходные материалы от эксплуатации приборов и техни­ ки и т.п.; списанная мебель; отходы от ухода за прилегающим к ЛПУ зе­ мельным участком (смет, укосы травы с газонов, ветви от стрижки кустов, деревьев и др.) и т.д. Однако эти отходы существенно отличаются от обыч­ ных городских ТБО, так как они образуются в инфекционных, туберкулез­ ных, радиологических и других подразделениях ЛПУ, где возможно их за­ грязнение радионуклидами, патогенной микрофлорой и токсичными ком­ понентами медикаментозных средств.

Имеющиеся в литературе данные об объеме образования отходов в ЛПУ весьма противоречивы [1,3,10,16,45], но отмечается стабильная тенденция увеличения объема образования этих отходов за последние 50 лет. Так, Р.А. Бабаянц в 1933 г. и Ф.А. Баштан в 1938 г. установили, что на одну койку в больницах Ленинграда и Москвы образовывалось соответственно 372 и 500-600 г/сут отходов, в амбулаториях на одно по­ сещение - 21 г отходов и 350-450 г/сут пищевых отходов от пищеблоков на одну койку [16].

В 60-70-х гг. в связи с необходимостью решения технических задач по обезвреживанию отходов ЛПУ термическими методами в Академии коммунального хозяйства (АКХ) им. К.Д. Панфилова были проведены специальные исследования по определению количества и среднего состава отходов в больницах города Москвы. Например, в июле 1962 г. было установлено, что в типичной районной больнице города Москвы (им. Баумана) среднее накопление отходов на одну койку составляло 517 г/сут. Отдельно учитывалось накопление отходов пищеблока, кото­ рое составило 300 г/сут на одну койку.

Анализ морфологического состава отходов показал, что основ­ ными фракциями были: бумага 30,0 %, смет 21,5 %, пищевые отходы 20,4 %, перевязочные материалы и отходы операционных 12,0 %, стекло 5,0 %, металл 1,6 %, резина и кожа 0,6 %. Плотность отходов 0,33 кг/м3

Приказом Министерства жилищно-коммунального хозяйства № 20 от 18.01.71 г. были утверждены нормы накопления отходов на одну кой­ ку - 0,63 кг/сут при объемном весе 330 кг/м3

Исследования последних лет показали, что по сравнению с 70-ми годами XX в. морфологический состав, плотность и нормы накопления отходов в ЛПУ значительно изменились в результате благоустройства лечебных учреждений; применения новых методов диагностики и лече­ ния заболеваний; использования одноразового инструментария, белья; роста благосостояния населения. Так, проведенный анализ сводных дан­ ных результатов паспортизации ЛПУ города Москвы, выполненный Экотехпромом в 1995 г., показал, что на одну койку образовывалось от­ ходов от 0,9 до 2,2 кг/сут.

Проведенными В.Н. Абрамовым в 1994-1996 гг. обследованиями ряда московских больниц установлено, что на одну койку образовыва­ лось отходов от 0,8 до 2,8 кг/сут.

Количество отходов, образующихся на одну койку, колеблется от 0,8 кг/сут (в больницах с числом коек до 400) до 2,7 кг/сут (в больницах с числом коек от 1400 и более). При этом коэффициент суточной нерав­ номерности был равен 1,26. На одно посещение больного в амбулатории приходилось 0,1 кг отходов.

В 2005 г. для города Москвы величина образующихся отходов соста­ вила в среднем 2,8 кг/сут, а для элитных ЛПУ - до 4,6 кг/сут (рис. 1.1).

о

§

о

&

Рис. 1.1. Динамика образования МО на примере ЛПУ г. Москвы [42]

Исследования, проведенные в Перми в 1997-1998 гг., показали, что накопление МО колеблется от 0,32 до 1,96 кг/сут на одну койку.

Эксперты Агентства по охране окружающей среды (США) считают, что в больницах скорой помощи (не для хронических больных) образу­ ется 5,8 кг твердых отходов в день на одного больного [95, 97, 99]. Эта величина колеблется от 4,18 до 6,93 кг на койку в зависимости от типа больниц.

В Японии в 1988 г. в университетском госпитале Киото в обычной больнице с 1080 койками и 1200 работниками проводилось исследова­ ние норм накопления МО [97]. Результаты исследования таковы: сред­ нее количество отходов на койку составило 1,9 кг/сут, но реальное коли­ чество варьируется от 2,23 кг на койку в сутки в хирургических отделе­ ниях до 0,35 кг на койку в сутки в соматических палатах.

В результате проведенных нами исследований и изучения результа­ тов исследований установлено, что морфологический состав и объем на­ копления МО зависят от профиля ЛПУ, его коечной мощности, степени оснащения современным оборудованием, расходными материалами и географическим местом расположения.

Так, содержание текстильной фракции может колебаться от 10 до 55 %, органических операционных отходов - от 0,24 до 0,6 %, полимер­ ных материалов - от 10 до 42,7 % от общего количества отходов ЛПУ в зависимости от численности хирургических коек и характера проводи­ мых хирургических операций.

Установлено, что содержание бумаги и картона составляет 28-30 %, пищевых отходов (непосредственно образующихся в палатах, где лежат больные) - 25-35 %, стекла - 8-15 %, полимерных синтетических мате­ риалов - 2-8 %, остальных фракций (металл, резина и др.) - до 10 % от общего объема отходов, образующихся в ЛПУ.

Влажность отходов колеблется от 30 до 60 % и зависит от времени года, а плотность - от 0,2 до 0,3 у сухих отходов (при высокой влажности МО плотность соответственно больше).

Известно, что такие отходы ЛПУ, как использованный перевязочный материал, все твердые отходы из инфекционных боксов, инфекционных, туберкулезных, гинекологических, кожно-венерологических отделений, использованный одноразовый медицинский инструмент, считаются эпиде­ миологически опасными и подлежат дезинфекции и последующему обез­ вреживанию.

Обсемененность отходов ЛПУ болезнетворными микроорганизма­ ми на несколько порядков выше, чем обычных ТБО. Помимо санитар­ ных индикаторных бактерий группы кишечной палочки и палочки про­ тея, в отходах ЛПУ нередко встречаются возбудители вирусных инфек­ ций, туберкулеза, дизентерии, брюшного тифа, паратифов и др. Они могут сохраняться на отходах в жизнеспособном состоянии в течение нескольких месяцев, что свидетельствует о высокой эпидемиологиче­ ской опасности отходов ЛПУ и необходимости их быстрого сбора, изо­ ляции, дезинфекции и удаления из лечебных учреждений [1,16,92,94].

Использование обычного больничного мусоропровода в таком ви­ де, как он существует в российских ЛПУ, для удаления эпидемиологиче­ ски опасных отходов ЛПУ недопустимо, так как он является одним из основных источников бактериального загрязнения воздуха лечебного

учреждения. Конструкции мусоропроводов, применяемых в РФ в ЛПУ, не в состоянии обеспечить эпидемиологическую безопасность строения, в котором они установлены. Негерметичность загрузочных клапанов, стволов, мусороприемных камер, плохая вентиляция являются основны­ ми причинами их антисанитарного состояния и, как следствие, повы­ шенной бактериальной обсемененности всего здания [32].

Несвоевременные сбор, дезинфицирование и удаление отходов ЛПУ, содержащих болезнетворные микроорганизмы, являются основ­ ными причинами возникновения внутрибольничных инфекций [9, 10, 16, 36, 79, 83,92].

Эпидемиологическая опасность отходов ЛПУ определяется еще

итем, что при их скоплении в местах образования, временного хранения

ипри транспортировании без должных мер по их изоляции может на­ блюдаться размножение и инфицирование насекомых, животных. Му­ хи, помимо возбудителей кишечных инфекций, переносят палочки ту­ беркулеза, яйца гельминтов, споры сибирской язвы и др. [86]. Грызуны становятся переносчиками возбудителей многих распространенных ки­ шечных инфекционных заболеваний, а иногда и резервуаром возбудите­ лей таких опасных заболеваний, как туляремия, чума и др.

Анализ литературы и практика свидетельствуют о том, что все отхо­ ды ЛПУ, имевшие контакт с инфекционными больными, МО хирургиче­ ских операционных и перевязочных, одноразовые системы для взятия

ипереливания крови, шприцы и иглы разового использования, постель­ ное белье и одежда персонала разового использования, биологические

исекционные материалы, а также все другие отходы, имевшие контакт с кровью и выделениями пациентов, эпидемиологически опасны.

Существующие в РФ системы обращения с отходами ЛПУ весьма несовершенны и не исключают возможность распространения внутри­ больничных инфекций, обсеменения патогенной микрофлорой и яйцами гельминтов зданий и сооружений ЛПУ, объектов окружающей среды.

Исследования, проведенные П.С. Опариным [45, 46], показывают высокое содержание инфекционных отходов в общем объеме МО: если в целом по России образуется 3 737 040 м3 МО, то инфицированных из них - 30 %.

По результатам исследований японских специалистов инфекцион­ ные отходы составляют 40 % от общего объема отходов (табл. 1.1). При этом под понятием «инфекционные отходы» понимали отходы, загряз­

ненные кровью или любой другой жидкостью тела, и «острые» отходы (иглы, скальпели и т.д.), бывшие в контакте с пациентами [16, 96].

В отходах ЛПУ, в зависимости от их вида, могут присутство­ вать такие опасные в токсикологическом отношении специфиче­ ские компоненты, как ртуть, соли тяжелых металлов и токсичные органические соединения, входящие в состав лекарственных средств, остаточный активный хлор и продукты его взаимодейст­ вия, радионуклиды. В последнее время все чаще применяются осо­ бо токсичные медикаменты, в частности цитостатики, неиспользо­ ванная часть которых совместно с другими отходами собирается в общие сборники, что является грубейшим нарушением требова­ ний СанПиН 2.1.7.728-99 [51]. Совместный сбор и открытое хране­ ние остатков неиспользованных или непригодных медикаментов опасны для больных, лечебного и обслуживающего персонала, вредны для окружающей среды и лиц групп риска.

Особую опасность представляет ртуть, которая попадает в отходы с битыми или неисправными термометрами, люминесцентными лампами. Так, во Франции только за счет термометров, разбиваемых вне пределов больниц, на свалки попадает около 5 т ртути ежегодно [16,68]. В РФ подоб­ ная статистика не ведется, но очевидно, что этот объем еще больше.

Впервые в РФ изучение количества накопления ртутьсодержащих отходов в ЛПУ было проведено АКХ им. К.Д. Панфилова в 1996 г. для Главного военно-клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (Москва). Установлено, что ртутьсодержащие отходы составляли 0,05 % от обще­ го объема накопления отходов этого госпиталя. Объем накопления хи­ мических отходов (дезинфекционных агентов, отработанных лекарст­ венных препаратов) в госпитале составил 0,09 % от общего накопления отходов.

Быстрый рост за последнее десятилетие радиоизотопной диагности­ ки привел к тому, что существенно расширилось количество ЛПУ, где образуются значительные массы радиоактивных отходов. По данным американских исследователей, в США из всего объема низкорадиоак­ тивных отходов около 25 % образуется в медицинских учреждениях. Достаточно полная информация об объемах образования радиоактив­ ных отходов в лечебных учреждениях РФ в 1995-2005 гг. в открытой пе­ чати отсутствует. Вместе с тем быстрый рост объемов радиоизотопной диагностики и лечения больных в РФ определяет настоятельную необ­ ходимость разработки и реализации надежных медико-технологических процессов обращения с радиоактивными отходами в ЛПУ

В МО много колюще-режущих предметов, боя ампульного стекла, стеклобоя. В результате этого отходы ЛПУ опасны в травматологиче­ ском отношении. Травматизм персонала значительно возрастает при введении обязательной деформации использованных шприцев и однора­ зовых систем, на практике это обычно означает перелом игл медперсо­ налом вручную.

Необходимо отметить эстетически неблагоприятное воздействие МО на персонал, пациентов ЛПУ и население. Окровавленные отходы операционных и перевязочных, операционные отходы (ампутирован­ ные части тел, органы человека), трупы лабораторных животных из ви­ вариев вызывают естественную негативную реакцию при зрительном контакте. Это определяет необходимость быстрейшего их сбора и изо­ ляции с целью максимального исключения контакта с ними персонала ЛПУ, пациентов и специалистов, занятых в системе обращения с МО. Организация системы обращения с МО должна предусматривать полное исключение эстетически неблагоприятного воздействия отходов на на­ селение и минимизировать контакт с ними пациентов и персонала ЛПУ

Опасность МО представлена на рис. 1.2.