книги / Снижение экологической нагрузки при обращении с отходами лечебно-профилактических учреждений

Исследования, проведенные Академией коммунального хозяйства им. К.Д. Панфилова и ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружаю­ щей среды им. А.Н. Сысина РАМН на базе крупных ЛПУ, показали, что около половины общего количества отходов составляют пищевые отхо­ ды и отходы из административно-хозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстильных отходов три названные фракции в сово­ купности составляют почти 90 % всех отходов ЛПУ. Кроме того, в по­ следние годы в общей структуре МО значительно увеличился удельный вес полимерных материалов - более 10 % [13].

В составе МО, кроме микробиологических и токсических примесей, могут присутствовать также радиоактивные и полимерные материалы. При этом доля последних может достигать 20 % общей массы, что в 4-5 раз больше, чем в ТБО. В ЛПУ инфицированные отходы (выделения больных, шприцы, бинты, хирургический инструментарий и т.п.) в основном обез­ вреживаются по месту их образования, после чего жидкая часть сбрасыва­ ется в канализационные системы, а твердая масса вывозится на полигоны. Но зачастую из-за отсутствия в медицинских учреждениях финансовых средств или по другим причинам все эти вопросы решаются со значитель­ ным опозданием, что требует дополнительной правовой конкретизации.

Сучетом степени потенциальной опасности отходов, образующихся

вЛПУ, для персонала ЛПУ и служб, занимающихся транспортированием

иобезвреживанием отходов, отходы рекомендуется разделять на три основ­ ных потока.

К первому потоку относят отходы класса А. Обычно данный тип от­ ходов не представляет эпидемиологической опасности, но требует со­ блюдения определенных мер предосторожности при транспортирова­ нии (например, в герметичных емкостях). Такие материалы могут, хотя и не всегда, обезвреживаться вместе с бытовыми отходами.

Второй поток составляют потенциально опасные отходы, относя­ щиеся к классам Б и В. Они требуют усиленного внимания и контроля на стадии обезвреживания.

Третий поток - это отходы ЛПУ, содержащие полимерные материа­ лы. Для того чтобы исключить образование супертоксикантов при обез­ вреживании МО, необходимо выделить в отдельную фракцию отходы на основе полимерных материалов и обеспечить их утилизацию в специ­ альных условиях. При двухступенчатом сжигании таких отходов можно сократить риск образования диоксинов, фуранов и других высокоток­ сичных веществ. Этот поток возможно формировать в ЛПУ путем сбора отходов, содержащих полимеры, в отдельную тару со специальной маркировкой.

2.4. Классификация отходов ЛПУ и сходных с ними по составу отходов, рекомендуемая в соответствии с положениями Базельской конвенции

При рассмотрении классификации отходов ЛПУ и сходных с ними по составу отходов (биомедицинских и МО) необходимо отметить имеющиеся противоречия в действующей нормативной базе. Согласно классификации отходов, содержащейся в приложениях I, II, VIII, IX Ба­ зельской конвенций и в соответствии с рекомендациями, изложенными

в«Технических руководящих принципах экологически обоснованного регулирования биомедицинских и медицинских отходов», принятых на Шестом совещании (9-12 декабря 2002 г., Женева) [89] Конференции сторон Базельской конвенции, предложены принципы идентификации и классификации отходов / групп отходов, отличающиеся от принятых

вроссийской практике и рассмотренные ниже.

Все отходы ЛПУ делятся на пять групп - А, В, С, D, Е. А1 - обычные коммунально-бытовые отходы.

Группа А - это отходы, при удалении которых не устанавливаются особые требования из соображений инфекционной опасности и гигие­

ненные отходами больных, страдающих трансфузионными инфекцион­ ными заболеваниями и проходящими курс гемодиализа (например, обо­ рудование для диализа, в том числе загрязненные кровью фильтры и трубки, одноразовые простыни и белье, фартуки, перчатки, лаборатор­ ные халаты).

С2 - лабораторные отходы (микробиологические культуры и штам­ мы, содержащие любые живые возбудители болезней, искусственно вы­ ращенные в значительных количествах, а также лабораторные чашки и устройства для переноса, инокуляции и смешивания микробиологиче­ ских культур возбудителей инфекционных болезней и инфицированные животные из лабораторий).

D - другие опасные отходы.

Группа D - отходы, при вне- и внутрибольничном удалении кото­ рых устанавливаются особые требования из общегигиенических сообра­ жений: прочие твердые отходы; отходы от защиты насаждений и борьбы с вредителями, а также фармацевтической деятельности; лабораторные отходы и остатки химикалий; отходы рентгеновских лабораторий; отхо­ ды, содержащие цветные металлы; синтетические и минеральные масла; медикаменты с истекшим сроком использования.

D1 - отходы, образующиеся не только в сфере здравоохранения, на­ пример растворители, химические вещества, батареи, фиксирующие растворы и т.д.

Группа Е - радиоактивные отходы лечебно-профилактических уч­ реждений.

Изложенная классификация биомедицинских и МО основана на об­ щей классификации отходов, содержащейся в приложениях I, II, VIII, IX Базельской конвенции, но уточнена для практического применения в сфере здравоохранения.

2.5. Объемы, нормативы образования и нормы накопления отходов в лечебно-профилактических учреждениях России

По официальным данным, в России ежегодно образуется до 1 млн т МО в год. Но возможно подсчитать, что эти данные занижены как мини­ мум в 3 раза, проанализировав данные из различных регионов России:

1. Калужская область: по данным областного департамента здравоохране­ ния и лекарственного обеспечения, ежегодно образуется свыше 999 т МО.

2.Москва: ежегодно в городе образуется 240 тыс. г МО, из них не менее 100 тыс. т опасных и особо опасных. Сейчас каждая лечебница ежедневно «производит» около 300-400 кг различного сора.

3.Ростовская область: на свалках области ежемесячно образуется до 500 т МО, это примерно семь доверху нагруженных железнодорож­ ных вагонов, а ежегодно образуется не менее 5 тыс. т МО, из них более 402 т опасных класса Б и около 1630 т чрезвычайно опасных класса В.

4.Республика Татарстан: в год в крупных городах республики обра­ зуется 7 тыс. т специфических отходов ЛПУ

5.Калининград: по данным главного врача противотуберкулезного диспансера Евгения Туркина, на одного пациента регионального туб­ диспансера приходится до 400 кг МО в год, а в России эта цифра состав­ ляет 330 кг в год.

6.Екатеринбург: каждый день в городе образуется 7 т опасных МО. Этого мнения придерживаются и специалисты в данной отрасли. В 2001 г. д-р мед. наук П.С. Опарин в своей монографии «Гигиена

больничных отходов» отметил, что «об образовании МО в России мож­ но судить только по данным 30-летней давности» [46]. В 1971 г. Мини­ стерством ЖКХ СССР был определен следующий норматив: для боль­ ниц - 0,63 кг в сутки на койку при объемном весе 330 кг/м3, для поликли­ ник - 0,1 кг на одно посещение при объемном весе1190 кг/м3 По исследованиям в 1999 г., накопление МО, без учета административных и пищевых, в стационарах смешанного профиля составляет 2,3 м3 на кой­ ку в год, что в 3 раза превышает показатель, на который до сих пор ори­ ентируются государственные органы. Можно сделать вывод о том, что официальные данные об образовании МО в стране, а значит и степень их опасности, занижены, как минимум, в 3 раза.

Изменения ориентировочных нормативов образования отходов

вЛПУ определяются следующими факторами:

1)структура медицинского учреждения: в зависимости от специфи­ ки подразделений ЛПУ, коечного фонда изменяется не только общий объем отходов, но и объем отдельных морфологических фракций, на­ пример, содержащих полимерные материалы;

2)степень и объем медицинской помощи, оказываемой пациентам, по­ ступающим в стационар: объем отходов увеличивается при изменении ко­ личества пациентов, поступающих в стационар, при оказании неотложной помощи, при ежедневном приеме или оказании помощи стационара в тече­

ние 3 дней и более в неделю, также при госпитализации более трети всех пациентов, поступающих на лечение по экстренным показаниям;

3) профиль специализированной направленности медицинского учре­ ждения: в инфекционных ЛПУ реальный объем отходов существенно пре­ вышает ориентировочный норматив для стационаров общего профиля.

При организации системы обращения с МО необходимо учитывать влияние вышеперечисленных факторов.

Одним из основных этапов работы по управлению движением МО является выявление количества отходов, образующихся в ЛПУ

Нормой накопления отходов называется количество отходов, обра­ зующихся в тех или иных объемах за определенный период времени на установленную расчетную единицу (койка для больниц, посещение для поликлиник, сотрудник для учреждений медицинского профиля) [42].

Основной величиной, определяющей количество накапливающихся отходов, является их масса. Объем значительно изменяется с течением времени в зависимости от состава и методов сбора и не может служить точной характеристикой накопления.

Нормы накопления зависят от ряда факторов: степени благоустройства ЛПУ; степени благосостояния населения; культуры производства товаров; климатических условий; мощности ЛПУ; специализации ЛПУ (инфекцион­ ная, детская, областная больницы и т.п.); технической оснащенности ЛПУ го­ рода материальной базы ЛПУ; времени года; дня недели и т.д.

Результаты исследований суточных норм накопления МО (кг/койку) вЛПУ города Москвы с различной коечной мощностью приведены на рис. 2.2.

Мощность ЛПУ, кол-во коек

Рис. 2.2. Зависимость величины нормы накопления отходов от мощности ЛПУ [42]

По рис. 2.2 видно, что между количеством генерируемых отхо­ дов и коечной мощностью ЛПУ существует прямая зависимость: чем больше ЛПУ, тем больше и норма отходов на 1 койку, образую­ щихся в этом ЛПУ

П.С. Опарин установил, что накопление отходов в больницах Ир­ кутской области равно 416 кг/койку в год (1,14 кг/койку в сутки) [46].

Н.В. Русаков [68] рекомендует для использования ориентировоч­ ные нормативы образования отходов, представленные в табл. 2.7.

Среднее значение норм накопления отходов в больницах России вы­ росло с 0,63 кг / койку в сутки в 1971 г. до 2-6 кг/койку вхутки в 2005 г. [16]. За этот период масса отходов выросла в 3,17-9,52 раза (столь силь­ ный разброс значений объясняется разной материальной базой крупней­ ших российских больниц и небольших ЛПУ на периферии, а также раз­ ным уровнем жизни населения). АКХ им. К.Д. Панфилова при проведе­ нии исследования норм накопления отходов в больницах города Москвы был установлен ежегодный прирост отходов примерно на 2-3 % на койку [1].

В США в больницах скорой помощи (не для хронических больных) образуется 5,8 кг твердых отходов на одного больного в день (эта вели­ чина колеблется в зависимости от типа больниц от 4,18 до 6,93 кг на од­ но койко-место). Доля инфицированных отходов составляет примерно 15 %. Эта величина изменяется в зависимости от типа больниц от 5,5 до 23,1 %[16].

По приведенным данным видно, что нормы накопления отходов в больницах постоянно возрастают. Это происходит в связи с усиливаю­ щейся урбанизацией и ростом населения городов и, кроме того, в разви­ тых странах постоянно увеличивается срок жизни людей, а значит, за счет пожилых и престарелых людей возрастает количество пациентов лечебных учреждений. Прогресс в лечении и диагностике приводит к увеличению количества лечащихся людей. При этом темпы роста ко­ личества образующихся отходов значительно превышают темпы при­ роста населения.

Нормы накопления отходов в ЛПУ могут определяться различными путями [50, 53], к ним относятся:

1.Метод расчета по материально-сырьевому балансу.

2.Метод расчета по удельным отраслевым нормативам образования отходов.

3.Расчетно-аналитический метод.

4.Экспериментальный метод.

5.Метод расчета по фактическим объемам образования отходов для вспомогательных и ремонтных работ (статистический метод).

6.Метод расчета по справочным таблицам удельных нормативов образования отходов по отраслям промышленности.

Отсутствие официальных нормативов по современным нормам об­ разования МО разных классов опасности в ЛПУ определило необходи­ мость их нахождения в условиях реальных ЛПУ для определения норма­ тивных данных для разработки и согласования Проекта нормативов об­ разования отходов и лимитов на их размещение в окружающей среде.

Эмпирические данные по замерам образования отходов в ЛПУ раз­ личной мощности и специализации, а также справочные данные и ана­ лиз отчетной документации позволяют разработать методику расчета нормативов образования отходов в различных ЛПУ раздельно для каж­ дого класса отходов. Методика основана на использовании простых ма­ тематических уравнений, где наряду с числовыми характеристиками

подразделений ЛПУ (таких, как численность персонала, коечная мощ­ ность и т.д.) используются эмпирические условные коэффициенты для разных видов МО [1J.

Эти поправочные коэффициенты были установлены на основе ана­ лиза данных, полученных в условиях пассивного эксперимента, прове­ денного на базе 15 ЛПУ различного профиля и мощности в городе Пер­ ми [42] и В.Н. Абрамовым в городе Москве на ряде крупных ЛПУ [1].

2.5.1. Нормы накопления отходов класса А

R\ - коэффициент, равный 0,212; z - общая численность персонала (слу­ жащих); 0„ищ - накопление отходов из пищеблоков (кг/койку в суткй),

К - результативный признак наличия пищеблока (AT = 1, если пищеблок существует, К = 0, если пищеблок отсутствует); Ri - коэффициент, рав­ ный 0,805; W - общая коечная мощность (койки);

Qs ~ проект нормативов образования отходов и лимитов на их разме­ щение, накопление отходов из административных помещений (кг/служащего в сутки),

Ri = 28,5; s - площадь ЛПУ, км2

2.5.2. Нормы накопления отходов класса Б

При вычислении норм накопления используются понятия инфекци­ онных (в том числе кожно-венерологических, фтизиатрических, мико­ логических отделений) и условно терапевтических отделений - всех ос­ тальных. Разделение вводится для учета разницы норм накопления отходов классов Б и В в этих двух видах отделений.