книги / Снижение экологической нагрузки при обращении с отходами лечебно-профилактических учреждений

2.5.4. Нормы накопления отходов классов Г и Д

При обработке результатов исследования морфологического состава отходов классов Г и Д не было найдено обобщенных параметров, однознач­ но определяющих функцию нормы накопления. В связи с этим нормы на­ копления отходов данных классов целесообразно определять натурными измерениями для каждого конкретного ЛПУ. Для этого составляется спи­ сок мест, где образуются отходы данных классов. Определяется общий фракционный состав по всему ЛПУ и конкретно для каждого места образо­ вания. Количественный состав каждой фракции определяется непосредст­ венно исходя из наблюдений за образованием отходов.

2.5.5. Нормы накопления отходов в поликлиниках, диспансерах и научно-исследовательских учреждениях

медицинского профиля

Для поликлиник, диспансеров и научно-исследовательских учреждений медицинского профиля нормы накопления отходов определяются без разделе­ ния по классам опасности. Для поликлиник и диспансеров значение нормы на­ копления МО вычисляется на одно посещение, для научно-исследовательских учреждений медицинского профиля на одного служащего в сутки.

Анализ результатов исследований, проведенных в городах Перми и Москве, позволяет принять величину нормы накопления 0,1 кг отхо­ дов на одно посещение в поликлиниках и диспансерах и ОД кг отходов на одного служащего в сутки в научно-исследовательских институтах медицинского профиля.

При изучении норм накопления МО [8] определялась зависимость количества образующихся отходов ЛПУ от дней недели по классам опасности отходов (рис. 2.3, 2.4).

Эта зависимость была выведена на основе данных об образовании отходов в ЛПУ города Москвы и проверена на ЛПУ различного профиля и мощности коечного фонда города Перми.

При анализе были выявлены закономерные изменения накопления раз­ ных видов отходов в зависимости от дня недели и времени года. При составле­ нии схемы обращения с МО необходимо учитывать колебания норм накопле­ ния. Это определяет необходимость проведения исследований генерации от­ ходов ЛПУ в течете достаточно длительного времени (не менее 3 лет) и использовать полученные при этом осредненные значения.

0 будни

□ выходные

Рис. 2.3. Динамика изменения норм накопления отходов класса А из административных помещений по дням недели (а) и от уборки территории в весенне-осенний период (б)

0 будни

CD выходные

Рис. 2.4. Динамика изменения норм накопления отходов класса Б (а)

икласса В (б) по дням педели

2.6.Прогноз изменения норм накопления и морфологии

медицинских отходов

Изучение материалов о накоплении отходов ЛПУ в РФ и за рубежом показало, что происходит систематическое увеличение их количества.

Следует отметить, что объемный показатель накопления отходов может изменяться в зависимости от условий сбора отходов и времени их хранения. Поэтому основной величиной, определяющей количество на­ капливающихся отходов, является их веспвое значение. По имеющимся

данным, накопление отходов в период с 1962 по 2004 г. увеличилось бо­ лее чем в пять раз (для города Москвы, для крупных ЛПУ других городов увеличение произошло в 3-4 раза).

Резкий скачок норм накопления отходов в период с 1982 по 1995 г. был обусловлен, в первую очередь, началом массового применения од­ норазовых инструментов и резким повышением качественного уровня медицинского обслуживания.

Что касается плотности отходов, то прогнозируемые значения плотности отходов класса Б составят 250 кг/м3; отходов класса В - 330 кг/м3 Предполагается, что плотность отходов класса А в бли­ жайшее десятилетие не претерпит изменений и будет составлять 200 кг/м3 В целом, можно прогнозировать уменьшение значения плотности до 200 кг/м3 в связи с ростом количества бумажных и по­ лимерных упаковок в отходах.

Можно также предположить, что резких изменений в морфоло­ гическом составе отходов классов А и Б в ближайшие 3-5 лет не произойдет, так как изменения в морфологии МО данных классов связаны, в первую очередь, с изменениями в культуре питания и в благосостоянии медицинских работников Н пациентов, кото­ рые, с учетом экономической ситуации в РФ, ^ближайшее время не ожидаются. !

Основной составляющей отходов класса В:!в настоящее время является текстиль. В ряде специализированных и многопро­ фильных медицинских учреждений (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Клинический центр им. И.М. Сеченова) при­ меняются специальные марлевые повязки, существенно умень­ шающие использование бинтов при перевязке больных. Повязки накладываются на участки тела, где было произведено хирургиче­ ское вмешательство. В связи с внедрением такого рода повязок До­ ля текстиля в общей массе отходов класса В составит 30-40 %. Со­ гласно предположениям, возрастет доля пищевых отходов от паци­ ентов за счет остатков продуктов, приносимых родственниками. Увеличится использование одноразовых материалов, что приведет к увеличению полимерных компонентов в отходах.

Это позволяет сделать прогноз состава отходов ЛПУ в целом и для чрезвычайно опасных МО (класс В), в частности, к 2010 г. (табл. 2.8).

Прогнозируемый состав отходов ЛПУ, %

Наиболее токсичными составляющими отходов класса Г являются хлорсодержащие остатки дезинфицирующих агентов, ртутьсодержащие предметы, цитостатики. Количество цитостатиков, по прогнозам спе­ циалистов, будет увеличиваться в ближайшие годы в связи с развитием этой области медицины, значительных изменений в составе и количест­ вах дезинфектантов и ртутьсодержащих предметов не предвидится.

Вближайшие 10-20 лет ожидается увеличение использования радиоизото­ пов в медицине, так как происходит развитие радиоизотопной диагностики как в нашей стране, так и за рубежом, что приведет к росту объемов МО класса Д.

Внастоящее время состав и свойства МО в различных ЛПУ значительно изменяются. Это происходит в силу того, что в этих учреждениях возрастает удельный вес поликлинического и амбулаторного обслуживания пациентов. МО, образующиеся в крупных ЛПУ, обладают различными физико-химиче­ скими, физико-механическими и другими свойствами, относятся к различным классам опасности, и в связи с этим требуются различные методы для их сбо­ ра, транспортировки и обезвреживания.

При обращении с МО следует учитывать их опасные свойства. Сущест­ вует широкий спектр методов обезвреживания инфицированных и потенци­ ально инфицированных отходов. Поэтому при выборе оптимальной техноло­ гии или процесса обезвреживания особое внимание уделяется форме отходов, их агрегатному состоянию, токсическим свойствам, чтобы предотвратить риск поражения населения, контактирующего с МО, обслуживающего персонала ЛПУ, а также обеспечить приемлемый уровень экологической нагрузки на объекты окружающей среды.

ГЛАВА 3. ТЕХНОЛОГИИ ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ

Всоответствии с Федеральным законом «Об отходах производства

ипотребления» от 24 июня 1998 г. № 98-ФЗ термин «обезвреживание от­ ходов» означает «обработку отходов, в том числе сжигание и обеззара­ живание отходов на специализированных установках, в целях предот­ вращения вредного воздействия отходов на здоровье человека и окру­ жающую природную среду».

Существующая в России система обращения с МО направлена

впервую очередь на предотвращение распространения инфекций. Од­ нако поступление обезвреженных отходов ЛПУ в общий поток бытовых отходов создает определенные условия также для несанкционированно­ го использования компонентов этих отходов и возникновения этиче­ ских проблем обращения с ними. Поэтому к процессам обезвреживания МО следует, насколько это возможно, применять также требования по обработке с полной потерей товарных свойств отходов, т.е. сделать от­ ходы, образующиеся в ЛПУ, неопознаваемыми и недоступными для живых существ.

Всоответствии с действующими СанПиН 2.1.7.728-99 [51 ] МО под­ разделяются на пять классов опасности. Для облегчения выбора адек­ ватных технологий обезвреживания эти отходы можно условно разде­ лить на четыре потока.

Кпервому потоку (класс А) относят отходы, не имевшие контакта

сбиологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными; нетоксичные отходы; пищевые отходы всех подразделений ЛПУ, кроме инфекционных (включая кожно-венерологические) шфтизиатрических; использованные мебель и инвентарь; неисправное диагностическое обо­ рудование, не содержащее токсичных элементов; йеипфицированную бумагу; смет, строительный мусор и т.д. Обычно данный тип отходов не представляет эпидемиологической опасности для персонала, но требует

соблюдения определенных мер предосторожности при транспортирова­ нии (например, в герметичных емкостях). Такие материалы могут, хотя и не всегда, обезвреживаться вместе с бытовыми отходами.

Второй поток (классы Б-В) составляют потенциально инфициро­ ванные и инфицированные опасные МО, создающие очевидный или скрытый риск для здоровья сотрудников ЛПУ, а также для персонала, занимающегося транспортированием и обезвреживанием отходов ЛПУ Эти отходы образуются в инфекционных, хирургических, акушерских отделениях и операционных, отделениях патологической анатомии и трансплантации, пунктах переливания крови и т.д. При этом особое

внимание следует ^елять следующим категориям отходов: д:

- иглам, шприцам, скальпелям и другим режущим и колющим инст­ рументам;

- крови и материалам, содержащим выделения больных; - патологоанатомическим отходам.

Третий поток (класс Г) составляют отходы, содержащие токсичные вещества в биологически эффективных концентрациях (непригодные лекарственные средства, цитостатики, фальсификаты, остатки дезин­ фекционных средств и др.). В соответствии с СП 2.1.7.1386-03 «Сани­ тарные правила по определению класса опасности токсичных отходов производства и потребления» в зависимости от уровня токсичности ком­ понентов данный вид отходов подразделяется на 4 класса опасности: 1-й класс - чрезвычайно опасные, 2-й класс - высокоопасные, 3-й класс - умеренно опасные и 4-й класс - малоопасные.

Четвертый поток (класс Д) представляет собой радиоактивные отхо­ ды лечебно-профилактических учреждений (все отходы, содержащие радиоактивные компоненты). Обращение с этим классом отходов осу­ ществляется в соответствии с Санитарным нормативом 3938-85.

При выборе установки / технологии для обезвреживания МО клас­ сов Б-Г (далее - инфицированные медицинские отходы, потенциально инфицированные медицинские отходы, токсичные отходы) необходимо принимать во внимание следующие факторы:

соответствие действующему законодательству и регулятивным нормам;

-пропускная способность установки для обезвреживания отходов;

-виды обрабатываемых отходов;

-эффективность микробиологической инактивации;

-выбросы / сбросы в окружающую среду и образующиеся отходы / остатки;

-требования к размещению установки;

-утилитарность и другие инсталляционные требования;

-сокращение количества отходов после их обезвреживания;

-безопасные условия труда;

-шум;

-запах;

-автоматизация;

-надежность в эксплуатации;

-уровень коммерциализации;

-реноме изготовителя технологии или продавца;

-стоимость;

-восприятие со стороны общественности и персонала ЛПУ Однако ни одна из технологий не является панацеей для решения про­

блемы обезвреживания потенциально инфицированных, инфицированных опасных медицинских и токсичных отходов. Каждая из технологий имеет свои преимущества и недостатки. Лица, принимающие решение, должны определить, какая из технологий больше всего соответствует требованиям по сокращению негативных воздействий на окружающую среду, по обес­ печению безопасных условий труда персонала и соответствию нормам дей­ ствующего законодательства. В настоящей монографии приводится общая информация, которая должна помочь специалистам государственного са­ нитарно-эпидемиологического надзора и работникам здравоохранения, представителям промышленных предприятий, коммунального хозяйства, гражданским и юридическим лицам, которые заняты в сфере обращения с МО, выбрать наиболее эффективное решение при использовании техно­ логии обезвреживания МО.

В Российской Федерации сжигание потенциально инфицированных, инфицированных токсичных МО считается наиболее эффективным и прак­ тически единственным способом обезвреживания таких отходов.

За рубежом до недавнего времени сжигание также считалось прак­ тически единственным способом обращения с потенциально инфициро­ ванными и инфицированными опасными МО.

В 1994 г. на основе исследований, проведенных Агентством по ох­ ране окружающей среды США в области 2,3,7,8-тетра-хлордибен- зо-п-диоксинов (TCDD) и их производных, установки для сжигания МО,

не имевшие достаточно эффективных блоков по очистке пылегазовых выбросов, были идентифицированы как самый крупный источник за­ грязнения атмосферы диоксинами в США. В 1997 г. Агентство по охра­ не окружающей среды США установило новые правила эксплуатации и новые граничные показатели для выбросов в атмосферу из новых и су­ ществующих установок для сжигания отходов [13]. Существующие ус­ тановки для сжигания потенциально инфицированных и инфицирован­ ных опасных МО должны были быть оборудованы дополнительными устройствами для очистки выбросов в атмосферу, чтобы соответство­ вать новым требованиям законодательства. Однако для большинства больниц и других хозяйствующих субъектов, занятых в сфере сжигания МО, капиталовложения в установки с эффективной очисткой выбросов оказались слишком высокими, в результате чего было закрыто более 5 тыс. установок для сжигания МО.

В 2000 г. более жесткие граничные показатели выбросов в атмосфе­ ру при сжигании МО были введены также и в Европейском союзе (ЕС). Это привело к закрытию многих установок для сжигания отходов и раз­ витию альтернативных технологий в области обращения с потенциаль­ но инфицированными и инфицированными опасными МО, т.е. техноло­ гий без использования сжигания. Однако в Европе скорость внедрения альтернативных технологий значительно ниже, чем в США, и в настоя­ щее время экологически безопасное сжигание потенциально инфициро­ ванных и инфицированных опасных МО пока остается одним из основ­ ных способов их обезвреживания.

В то же время альтернативные технологии (т.е. технологии, в кото­ рых не предусматривается сжигание) пользуются достаточно устойчи­ вым спросом в странах ЕС. Так, в Словении начиная с 90-х гг. XX в. об­ ращение со всеми потенциально инфицированными и инфицированны­ ми опасными МО базируется на использовании паровой обработки. В Португалии выведены из эксплуатации почти все установки для сжи­ гания потенциально инфицированных и инфицированных опасных МО; обработка этих отходов осуществляется в автоклавах. В течение послед­ них 10 лет во Франции более 50 субъектов хозяйственной деятельности, занятых в сфере обращения с потенциально инфицированными и инфи­ цированными опасными МО, внедрили для обработки таких отходов системы «измельчение - обработка паром - сушка». С 2003 г. в Ирлан­ дии, в соответствии с предложением Объединения по управлению отхо­

дами (Joint Waste Management Board), обезвреживание подавляющего большинства медицинских отходов осуществляется в автоклавах с ис­ пользованием горячего пара [13].

Недавно в ЕС вступили 10 новых стран. В этих странах большинст­ во установок для сжигания отходов морально устарело и не соответству­ ет требованиям по выбросам в атмосферу, принятым в ЕС. В настоящее время имеются два способа, с помощью которых новые государства - члены ЕС смогут выполнить установленные законом требования: либо они должны оборудовать свои установки для сжигания отходов дорого­ стоящей очисткой пылегазовых выбросов, либо они должны закрыть их и применить альтернативные технологии, не предусматривающие ис­ пользование методов сжигания. Второй способ является более приемле­ мым с экологической точки зрения и, как правило, более дешевым по сравнению с новыми установками для сжигания отходов. Альтернатив­ ные технологии, в отличие от установок для сжигания отходов, не при­ водят к выбросам диоксинов, и поэтому их внедрение гармонизировано с требованиями Стокгольмской конвенции о стойких органических за­ грязнителях (далее - Стокгольмская конвенция).

Многочисленные научные исследования доказывают, что сжигание отходов приводит к образованию стойких органических загрязнителей, включая диоксины. Хотя эксплуатация новых установок для очистки выбросов в атмосферу позволяет сокращать количество образующихся диоксинов, этот процесс, как правило, сопровождается увеличением ко­ личества диоксинов в золе-уносе (летучей золе). Таким образом, сжига­ ние отходов противоречит основным целям Стокгольмской конвенции. Проблема загрязнения атмосферы в результате сжигания МО была от­ мечена ВОЗ: в стратегическом документе ВОЗ «Управление отходами здравоохранения» (март, 2004 г.) заявлено, что долгосрочной целью должно быть «эффективное, широкомасштабное содействие внедрению технологий, не предусматривающих использование методов сжигания в качестве конечного этапа обезвреживания потенциально инфициро­ ванных и инфицированных опасных медицинских отходов с целью пре­ дотвращения развития заболеваний в результате (а) опасного управле­ ния отходами здравоохранения и (б) внешних воздействий диоксинов

ифуранов».

Сцелью максимизации преимуществ альтернативных технологий основная концепция обращения с потенциально инфицированными