книги / Снижение экологической нагрузки при обращении с отходами лечебно-профилактических учреждений

ВРФ эти методы находятся еще в стадии разработки и опытного оп­ робования в отдельных ЛПУ. Используемые в настоящее время системы сбора и транспортировки отходов в подавляющем большинстве ЛПУ не отвечают современным требованиям и не обеспечивают эпидемиологи­ ческую и экологическую безопасность.

Как свидетельствует практика, а также проведенные обследования наиболее типичных ЛПУ в городах Москве (В.Н. Абрамов [1]), Иркут­ ске (П.С. Опарин [45, 46]), Перми (Е.В. Кельберг [16]), в подавляющем большинстве ЛПУ отходы собираются непосредственно по месту их об­ разования - в медицинских кабинетах и в отделениях, лабораториях, производственных и административных помещениях. Медицинские от­ ходы и ТБО от пациентов (в амбулаториях - от посетителей) и обслужи­ вающего персонала собираются совместно.

Вхирургических операционных, перевязочных, процедурных, а также

вспециализированных медицинских кабинетах отходы должны собирать только в герметично закрывающиеся одноразовые жесткие контейнеры

[51].Однако зачастую они собираются в ведра, снабженные закрывающей­ ся крышкой с педальным механизмом, многоразовые фачки емкостью 30 л с крышкой, в ряде помещений - в обыкновенные ведра^ез крышек и хозяй­ ственные тазы.

Биологические и секционные отходы хирургических операцион­ ных, медицинских и патологоанатомических лабораторий, вивариев со­ бирают в плотно закрывающиеся емкости, которые хранятся в холо­ дильниках.

Отходы (в том числе и пищевые) от пациентов (в амбулаториях - от посетителей) и обслуживающего персонала сначала собираются в мно­ горазовые баки различной емкости, установленные в местах образова­ ния отходов, а затем перегружаются вручную в общие контейнеры емко­ стью 0,6-0,8 м3, размещаемые на территории ЛПУ на хозяйственных дворах, проездах.

При наличии центрального пищеблока в ЛПУ сбор отходов, обра­ зующихся при его деятельности, производится отдельно в контейнеры емкостью 0,6-0,8 м3 Обычно вместе с пищевыми отходами в контейне­ ры попадает использованная упаковка, бой столовой посуды и другие непищевые отходы пищеблока.

Практически во всех обследованных ЛПУ отходы из административ­ но-хозяйственных зданий собираются совместно с отходами, образующие

мися в результате осуществления медицинских технологических манипу­ ляций в общие контейнеры емкостью 0,6-0,8 м3 Эти контейнеры обычно размещаются на хозяйственных дворах, проездах. Загрузка в них отходов выполняется персоналом ЛПУ вручную, а перегрузка в собирающие мусо­ ровозы - персоналом спецавтохозяйств или других организаций, обеспечи­ вающих вывоз ТБО. Конструкция используемых контейнеров допускает возможность контакт*! с отходами детей, групп риска (бомжей, наркома­ нов), птиц, грызунов, собак, кошек, насекомых.

В зданиях ЛПУ, где имеется центральный мусоропровод, отходы через негерметичнЫе загрузочные клапаны выбрасываются в неупако­ ванном виде, что приводит к просыпанию мелких фракций отходов, про­ ливу жидкостей. При плохой вентиляции мусоропровода из его ствола через неплотные загрузочные клапаны в помещение поступают непри­ ятные запахи, проникают мухи, грызуны.

Из ствола мусоропровода отходы навалом поступают в мусоропри­ емную камеру, откуда транспортируются на открытых тележках и пере­ гружаются вручную в общие контейнеры емкостью 0,6-0,8 м3. При этом происходит загрязнение отходами всего пути их транспортирования от мусороприемной камеры до площадки, где установлены контейнеры.

В соответствии с требованиями Санитарных правил содержания территории населенных мест (СанПиН 42-128-4690-88 [69]) отходы из кожно-венерологических, инфекционных, онкологических, гине­ кологических и хирургических отделений (отходы классов Б и В) за­ прещается вывозить, они должны уничтожаться на специальных ус­ тановках термического обезвреживания. Однако на практике эти тре­ бования не выполняются в полном объеме из-за отсутствия эффективных в санитарно-гигиеническом и технологическом отно­ шении локальных специальных обезвреживающих установок, распо­ ложенных на территории ЛПУ Вместо них часто используют топки больничных котельных установок, где практически невозможно эф­ фективно осуществить экологически безопасное термическое обез­ вреживание отходов. Проведенное обследование уничтожения МО в топках больничных котельных в городах Перми и Березниках (Пермский край) показало, что сжигание ведется в неоптимальном диапазоне температур, образуется в больших количествах недожог, отсутствует система газоочистки. Жители прилегающих жилых мас­ сивов жалуются на неприятные запахи.

В ЛПУ должна производиться дезинфекция всех загрязненных па­ тогенной микрофлорой и потенциально опасных в эпидемиологическом отношении МО, а также хозяйственного инвентаря, бывшего в контакте

сними [2, 5, 12, 24, 32, 45, 46, 56, 92]. В соматических и приравненных

кним отделениях (педиатрических, нервных заболеваний и др.) должна проводиться систематическая дезинфекция медицинского многоразово­ го инструментария, многоразовых баков, ведер с педальным механиз­ мом, хозяйственных тазов и других несменяемых сборников отходов. В большинстве случаев дезинфекция производится заранее подготов­ ленными дезинфицирующими растворами, содержание в которых ак­ тивных дезинфицирующих агентов часто ниже нормативного. Совре­ менные установки для получения моющих, дезинфицирующих и стери­ лизующих растворов используются крайне редко.

Для сбора и транспортирования отходов с территории ЛПУ, как пра­ вило, используется технология несменяемых контейнеров, из которых отходы перегружаются в кузовные собирающие мусоровозы типа КО-413 с уплотняющим устройством внутри кузова. Они объезжают места установки контейнеров и загружают их содержимое. При этом часть отходов просыпается, а при уплотнении отходов из кузова может проливаться отжимная загрязненная жидкость [38,49, 84].

Отходы ЛПУ вывозятся чаще всего на городские полигоны ТБО вместо специально оборудованных полигонов, хотя необходимость это­ го определяется СанПиН 2.1.7.728-99 [51].

Анализ проведенных обследований позволяет сделать вывод о том, что нынешнее состояние обращения с МО в подавляющем большинстве ЛПУ в России не соответствует требованиям законодательства:

-обслуживающий персонал имеет непосредственный контакт с от­ ходами на всех этапах обращения с МО, большинство работ с МО произ­ водится персоналом вручную без должного оснащения защитной спец­ одеждой, расходными материалами и оборудованием;

-применяемая система управления отходами ЛГ$У, а также исполь­ зуемое оборудование и устройства допускают рассеивание МО (в том числе и опасных в эпидемиологическом и токсикологическом отноше­ ниях материалов), возникновение вторичных инфекций в ЛПУ, доступ посторонних лиц, включая детей и лиц групп риска;

-хранение отходов внутри зданий и сооружений без использования должной упаковки приводит к загрязнению воздуха, не исключает дос­

туп к ним насекомых, грызунов, а при хранении в контейнерах вне поме­ щений без надежных крышек - доступ насекомых, птиц, животных, лиц групп риска;

-дезинфекция отходов, инвентаря и медицинского оборудования производится часто устаревшими методами, трудно контролируемыми

инедостаточно надежными;

-использование системы несменяемых контейнеров без вкладышей

исобирающих мусоровозов, предназначенных для перевозки ТБО, до­ пускает рассеивание загрязняющих веществ на всем пути следования ав­ тотранспорта;

-складирование отходов ЛПУ осуществляется на городских поли­ гонах ТБО, создавая очаги эпидемиологической и токсикологической опасности;

-уничтожение опасных МО в местных больничных котельных

идругих несовершенных локальных установках не обеспечивает необ­ ходимую гигиеническую и экологическую безопасность;

-персонал ЛПУ и пациенты не обучены правилам обращения с МО, отсутствует необходимая инструктивно-методическая литература, на­ глядные учебные пособия и материалы;

-в ЛПУ отсутствуют проекты санитарной очистки от отходов, нет организованной санитарно-технической службы по обращению с отхо­ дами, отсутствует рабочая документация, учет и отчетность по движе­ нию отходов.

По мере разработки и внедрения в практику обращения с МО отече­ ственных и импортных технологических установок по обезвреживанию МО, развития сети мусоросжигательных заводов в крупнейших городах страны, а также создания ряда специализированных предприятий, ока­ зывающих услуги по сбору, транспортировке, обезвреживанию и разме­ щению в окружающей среде МО в городах Москве, Санкт-Петербурге, Иркутске, Перми и других начинают создаваться условия для реализа­ ции на практике требований СанПин 2.1.7.728-99 [51], что обеспечивает переход к новому этапу обращения с МО на должном экологически и са­ нитарно-эпидемиологически безопасном уровне.

ВОЗ еще в 1979 г. отнесла МО к группе опасных и придает большое значение изучению их количественного и качественного состава. Извес­ тен случай загрязнения курортного побережья США в районе Ныо-Джерси одноразовыми шприцами. Имеются данные о возможно­

сти заражения населения СПИДом через МО: зарегистрировано два слу­ чая инфицирования СПИДом детей, которые играли на свалке с инфици­ рованными системами для переливания крови в штате Индиана, и меди­ цинской сестры, убиравшей МО и поранившей руку иглой шприца, инфицированного кровью больного СПИДом.

Ежегодно в России регистрируется от 30 до 50 тыс. случаев внутри­ больничных инфекций, тогда как выборочные исследования показали, что заболеваний, связанных с пребыванием пациента в ЛПУ Российской Федерации, должно быть выявлено более 2 млн.

По официальным данным, за последние 10 лет число случаев этих инфекций в Российской Федерации уменьшилось на 15 088 случаев (с 51 949 в 1990 г. до 36 861 в 2001 г.). Такое снижение заболеваемости объясняется, прежде всего, недоучетом внутрибольничных заболеваний в ЛПУ Так, в большинстве регионов отсутствует регистрация внутри­ больничных инфекций мочеполовой системы, системы дыхательных путей, гемоинфекций.

Единичные случаи гнойно-септических инфекций среди новоро­ жденных регистрируются в республиках Адыгея, Карачаево-Черке­ сия, Магаданской, Псковской, Воронежской областях и ряде других регионов.

В 32 регионах Российской Федерации не выявляются внутриболь­ ничные случаи гепатита В, зачастую не устанавливается связь между случаями заболеваний вирусными гепатитами В и С и пребыванием па­ циентов в ЛПУ, особенно с проведением манипуляций в стоматологиче­ ских отделениях и поликлиниках.

Следствием отсутствия полноценной регистрации и несвоевременно­ сти проведения профилактических мероприятий является продолжающая­ ся регистрация вспышек и групповых заболеваний. В 2000-2001 гг. и за 10 месяцев 2002 г. в ЛПУ было зарегистрировано 39 вспышек гнойно-сеп­ тических и острых кишечных инфекций.

Основными причинами вспышек в ЛПУ явились грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима, проявившиеся в перебоях подачи холодной и горячей воды, проведения ремонтных работ без за­ крытия стационаров, несвоевременности изоляции заболевших и прове­ дения противоэпидемических мероприятий, подлечивании пострадав­ ших без консультации врача-инфекциониста, а также в низком качестве текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации

медицинского инструментария и изделий медицинского назначения, ис­ пользование нестерильного инструментария. Сохраняется низкий уро­ вень эпидемиологического надзора за этими инфекциями.

Серьезную тревогу и озабоченность вызывает неудовлетворительная материально-техническая база ЛПУ, нехватка медицинского оборудова­ ния, инструментария, крайне низкая оснащенность их централизованными стерилизационными отделениями, микробиологическими лабораториями, использование малоэффективных хлорсодержащих дезинфицирующих средств, нарушение рекомендованных режимов использования дезинфек­ ционных средств.

Во всех ЛПУ отмечается старение и изношенность стерилизующей аппаратуры, что снижает качество стерилизации. Так, процент несте­ рильных проб в Республике Тыва составил 3,8 %, в Кемеровской облас­ ти - 3,5 %, Ивановской - 2,6 % [101].

Население накапливает у себя лекарственные средства, которые за­ тем выбрасывает наравне с твердыми бытовыми отходами в придомо­ вые мусоросборники. Как следствие, в 2001 г. имел место беспрецедент­ ный случай во Владивостоке после того, как безответственно и гигиени­ чески безграмотно были выброшены ампулы оспенной вакцины с просроченным сроком действия, и дети, не предполагая опасности, подверглись воздействию этой вакцины с выраженной последующей ре­ акцией. Подобные случаи произошли в 2000-2001 гг. в России в городах Иркутске и Екатеринбурге.

Вотходах ЛПУ, в зависимости от их вида, могут присутство­ вать такие опасные в токсикологическом отношении специфиче­ ские компоненты, как ртуть, соли тяжелых металлов и токсичные органические соединения, входящие в состав лекарственных средств, остаточный активный хлор и продукты его взаимодейст­ вия, радионуклиды.

Всвязи с тем что МО опасны в эпидемиологическом, токсикологи­ ческом и травматологическом отношении, актуальными являются раз­ работка и внедрение эффективной системы управления движением МО, обеспечивающая соблюдение санитарно-гигиенических и эпидемиоло­ гических требований.

Кроме того, в настоящее время в Российской Федерации отсутст­ вует система управления безопасностью обезвреживания МО, вклю­ чающая:

-систему, которая позволила бы определять реальное количество отходов в условиях постоянно меняющейся макроструктуры рынка ус­ луг здравоохранения;

-системы управления потоками МО от мест образования до мест обезвреживания.

Все это приводит к тому, что в целом в ЛПУ сохраняется низкий уровень развития услуг в сфере экологически безопасного обезврежива­ ния МО.

1.2.Нормативно-правовое обеспечение системы обращения с отходами ЛПУ в России

*1

Для обеспечения безопасности при обращении с МО персонала ЛПУ, пациентов, лиц, участвующих в обращении с МО вне ЛПУ, и окру­ жающей среды, необходимо четкое соблюдение законодательства и иных требований.

Обращение с МО осуществляется на основании СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» [51].

Обращение с отходами ЛПУ в России регламентируется следующи­ ми нормативно-правовыми документами:

-Базельская конвенция о контроле над трансграничным перемещени­ ем опасных отходов и их удалением (Базель, 22 марта 1989 г.). Россия рати­ фицировала Конвенцию (Федеральный закон от 25.11.1994 г. № 49-ФЗ). Конвенция вступила в силу для России 01.05.1995 г. [4];

-Стокгольмская конвенция о стойких органических загрязнителях (Стокгольм, 22 мая 2001 г.). Россия подписала Конвенцию 22 мая 2002 г. (Постановление Правительства РФ от 18 мая 2002 г. № 320) [82];

-Федеральный закон «Об отходах производства и потребления» от 24.06.1998 г. № 89-ФЗ [40];

-Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благопо­ лучии населения» от 30.03.99 г. № 52-ФЗ [41];

-Федеральный закон «О техническом регулировании» от 27 декаб­ ря 2002 г. № 184-ФЗ [90];

-Приказ МПР России от 11.03.2002 № 115. Об утверждении Мето­ дических указаний по разработке проектов нормативов образования от­ ходов и лимитов на их размещение [53];

-Приказ МПР России от 18.07.2002 № 451. О лицензировании дея­ тельности по обращению с опасными отходами [54];

-Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилак­ тических учреждений: СанПиН 2.1.7.728-99 [51].

-Санитарные правила содержания территорий населенных мест: СанПиН 42-128-4690-88 [69];

-Медицинские учреждения: гигиенические требования к размеще­ нию, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, роддомов

идругих лечебных стационаров: СанПиН 2.1.3.1375-03 [34];

-Санитарно-гигиенические требования к структурным подразделе­ ниям больниц и других стационаров. Утверждены Минздравом СССР

29 декабря 1984 г. № 8182а-84 [72];

-Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и нормы. Отраслевой стандарт ОСТ 42-21-2-85 (ут­ вержден Приказом Минздрава России от 10 июня 1985 г. № 770) [81];

-Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осу­ ществлению дезинфекционной деятельности: СП 3.5.1378-03 [73];

-Санитарно-эпидемиологические требования к организации и про­ ведению дезинсекционных мероприятий против синантропных члени­ стоногих: СанПиН 3.5.2.1376-03 [74];

-Гигиенические требования к устройству, содержанию, обо­ рудованию и режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации: СанПиН 2.4.1201-03 [19];

-Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию, оборудованию и организации режима работы заго­ родных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей: СанПиН 2.4.4.1204-03 [76];

-Порядок накопления, транспортировки, обезвреживания и захоро­ нения токсичных промышленных отходов: СП 3183-84 [49];

-Санитарные правила обращения с радиоактивными отходами: СП 2.6.6.1168-02 [70];

-Санитарные правила по определению класса опасности токсичных отходов производства и потребления: СП 2.1.7.1386-03 [71];

-Предельное количество накопления токсичных промышленных отходов на территории предприятия (организации): СанПиН 3209-85 [52];

-Гигиенические требования к размещению и обезвреживанию от­ ходов производства и потребления: СанПиН 2.1.7.1322-03 [18];

-Гигиенические требования к устройству и содержанию полигонов для твердых бытовых отходов: СП 2.1.7.1038-01 [20];

- Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции: СП 3.1.2.1203-03 [64];

-Профилактика туберкулеза: СП 3.1.1295-03 [65];

-Профилактика гриппа: СП 3.1.2.1319-03 [57];

-Профилактика коклюшной инфекции: СП 3.1.2.1320-03 [60];

-Профилактика менингококковой инфекции: СП 3.1.2.1321-03 [61];

-Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях: СП 3.1.1275-03 [59];

-Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: СанПиН 3.2.1333-03 [62];

-Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенно­ сти (опасности): СП 1.3.1285-03 [7];

-Профилактика столбняка: СП 3.1.1381-03 [63];

-Профилактика чумы: СП 3.1.7.1380-03 [66];

-Профилактика гриппа. Дополнение и изменения к СП 3.1.2.1319-03: СП 3.1.2.1382-03 [58];

-Общие требования по профилактике инфекционных и паразитар­ ных болезней: СП 3.1./3.2.1379-03 [43];

-Безопасность работы с материалами, инфицированными или потен­ циально инфицированными диким полиовирусом: СП 1.3.1325-03 [6];

-Санитарно-эпидемиологические требования к проведению дера­ тизации: СП 3.5.3.1129-02 [75];

-Организация и проведение производственного контроля за соблю­ дением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидеми­ ческих (профилактических) мероприятий: СП 1.1.1058-01 [44];

-Гигиенические требования к устройству, содержанию и организа­ ции режима в оздоровительных учреждениях с дневным пребыванием детей в период каникул: СП 2.4.4.969-00 [21];

-Гигиенические требования к устройству, содержанию, организа­ ции режима работы в детских домах и школах-интернатах для детей-си- рот и детей, оставшихся без попечения родителей: СП 2.4.2.990-00 [22];

-Безопасность работы с микроорганизмами III—IV групп патоген­ ности и гельминтами: СП 1.2.731-99 [8];