книги / Снижение экологической нагрузки при обращении с отходами лечебно-профилактических учреждений

-Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпиде­ миологическому надзору за вирусными гепатитами: СП 3.1.958-00 [55];

-Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для чело­ века и животных: СП 3.1.089-96, ВП 13.3.1320-96 [67];

-Нормы радиационной безопасности: НРБ-99, СП 2.6.1.758-99

[39];

-Инструкция о порядке уничтожения лекарственных средств, пришедших в негодность, лекарственных средств с истекшим сроком годности и лекарственных средств, являющихся подделками или не­ законными копиями, зарегистрированными в Российской Федерации лекарственных средств, утвержденными приказом Минздрава России от 15 декабря 2002 г. № 382 [25];

-Инструкция по уничтожению наркотических и психотропных ве­ ществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств, психо­ тропных средств и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальнейшее использование которых в медицинской практи­ ке признано нецелесообразным, утвержденная приказом Минздрава России от 28 марта 2003 г. № 127 [28];

-Инструкция по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изде­ лий однократного применения из пластических масс, утвержденная Минздравом СССР 24 марта 1989 г. [27];

-Инструкция о порядке учета, сбора, хранения и сдачи в государст­ венный фонд серебра, золота, платины в виде лома и отходов, получае­ мых при сборе изношенных узлов и деталей медицинского оборудова­ ния, приборов и других изделий, содержащих драгоценные металлы, ут­ вержденная приказом Минздрава СССР от 2 июня 1981 г. № 590 [26];

-Ветеринарно-санитарные правила сбора, утилизации и уничтоже­ ния биологических отходов от 04.12.95 г. № 13-7-2/469 [17];

-Методические указания по эпидемическому надзору за внутри­ больничными инфекциями. Утверждены Минздравом СССР 2 сентября 1989 №28-6/34 [37];

-Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нор­ мировании. Утверждено Постановлением Правительства РФ от 24 июля 2000 г. № 554 [48].

Следует отметить, что Санитарные правила (СанПиН 2.1.7.728-99) «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактиче­ ских учреждений» [51], вступив в силу в 1999 г., в настоящее время нуж­

даются в пересмотре. Это связано с тем, что сейчас происходят измене­ ния в системе оказания медицинских услуг: возрастание роли поликли­ нического звена в оказании диагностических и лечебных услуг, широкое внедрение диспансеризации, сокращение сроков пребывания пациентов в стационарах за счет интенсификации методов диагностики и лечения, использования высоко производительной медицинской техники, появ­ ления большого числа частных медицинских учреждений, увеличения объема диагностических и лечебных услуг, оказываемых участковыми врачами. Вследствие этого происходят изменения объема и структуры МО, мест их образования. Поэтому существующие нормы накопления не позволяют получить объективную информацию о количестве отхо­ дов, образующихся в ЛПУ

В настоящее время в российском федеральном законодательстве от­ сутствуют нормы, касающиеся МО, хотя попытки их принятия предпри­ нимались: так, в 2002 г. депутат Государственной думы РФ от Республи­ ки Татарстан Михаил Рокицкий внес на рассмотрение российского пар­ ламента соответствующий законопроект, в котором было дано четкое определение понятия «медицинские отходы», содержались правила их сбора, транспортирования, обезвреживания и уничтожения в зависимо­ сти от вида отходов, а также регламентировалась ответственность за до­ пущенные нарушения. Проект активно обсуждался, на предваритель­ ных слушаниях был поддержан, но принят не был. Причины очевидны - необходимость дополнительного бюджетного финансирования и отсут­ ствие лоббирования со стороны крупного бизнеса.

Вместе с тем необходимость принятия Федерального закона о медицин­ ских отходах очевидна, и отсутствие его не позволяет эффективно организо­ вать управление движением отходов. При разработке такого закона было бы весьма полезно учесть имеющийся документ «Технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования биомедицинских и ме­ дицинских отходов», которые были представлены на Конференции сторон Ба­ зельской конвенции о контроле за трансграничной перевозкой опасных отхо­ дов и их удалением (9-13 декабря 2002 г., Женева) [89]. На основе накоплен­ ного положительного отечественного опыта управления движением МО, сложившейся практики внедрения передовых технологий их утилизации, обезвреживания и уничтожения возможна разработка соответствующего спе­ циального технического регламента или национального стандарта для безо­ пасного управления МО, образующимися в ЛПУ.

1.3. Воздействие медицинских отходов на окружающую среду

Федеральной службой Роспотребнадзора Российской Федерации отмечаются характерные нарушения при обращении с МО в ЛПУ.

Как правило, это отсутствие системного подхода к обучению персо­ нала правилам обращения с МО, низкий уровень исполнительской дис­ циплины ответственных сотрудников, недостаточный текущий надзор за состоянием этой работы, отсутствие безопасных технологий обраще­ ния с отходами в местах образования, исключающих контакт отходов с персоналом и пациентами. Кроме того, в ЛПУ зачастую возникает не­ хватка инвентаря и расходных материалов для правильной организации обращения с отходами в стационарах. Встречаются случаи, когда сбор, хранение и удаление МО происходят по технологии бытовых, произво­ дится несвоевременный вывоз отходов.

Все эти факторы приводят к тому, что МО причиняют вред окру­ жающей среде. Руководители ЛПУ крайне мало внимания уделяют этой проблеме. У практических врачей понимание о МО крайне ограничено.

Обращение с МО зачастую сводится лишь к обеззараживанию хи­ мическими и физическими методами на месте их образования, вывозу на полигоны ТБО и сбросу в канализацию жидкой и полужидкой их части.

При этом мало внимания уделяется обеспечению экологической безопасности. Так, из-за отсутствия мусоросжигательных установок от­ ходы класса Б и В обеззараживаются традиционными хлорактивными препаратами: гипо.уюридом кальция, хлорной известью, хлорамином, - которые в силу их нестабильности (теряют бактерицидную активность на свету и в присутствии органики) не обеспечивают полное обеззара­ живание отходов. Кроме того, активный хлор, реагируя с органически­ ми соединениями, которых достаточно на свалке, образует диоксины - исключительно опасные для здоровья населения соединения [42].

Зачастую, в результате отсутствия должного внимания и контроля за площадками с контейнерами на территории ЛПУ, к ним не исключен дос­ туп групп риска, в частности детей и людей без определенного места жи­ тельства. Ими периодически проводится «сортировка» содержимого разно­ цветных пластиковых пакетов с разбрасыванием отходов на прилегающей территории, изъятие использованных шприцев, устаревших медикаментов, материалов и изделий с последующим неконтролируемым использованием с вытекающими из этого опасными последствиями.

Вместе с тем термические методы обезвреживания отходов во всем мире признаны наиболее экологически чистыми и безопасными.

В настоящее время при выборе способа обезвреживания МО предпоч­ тение в большинстве зарубежных стран отдается термическим методам.

Существует довольно широкий спектр методов термического обез­ вреживания МО: пиролиз, сжигание, двухступенчатое сжигание с эф­ фективной очисткой газов; сжигание во вращающихся печах и в однока­ мерной печи с пониженным пылеобразованием; сжигание в бочках, в кирпичных и цилиндрических печах. При использовании этих методов необходимо учитывать:

-преимущества и недостатки метода;

-нагрузку, которую они могут оказать на окружающую среду (вы­ бросы в атмосферный воздух, количество образующихся отходов, класс их опасности и др.);

-материальные и энергетические ресурсы, которые теряются или затрачиваются на реализацию метода;

-экологические и санитарно-эпидемиологические риски, возни­ кающие при использовании данного метода.

Отходы, образующиеся в ЛПУ, в соответствии с международными соглашениями включены в группу опасных отходов. Сложившаяся практика обращения с МО свидетельствует о том, что зачастую недо­ оценивается их эпидемиологическая и токсикологическая опасность [16, 42].

МО более опасны в эпидемиологическом отношении, чем обычные ТБО. Отходы ЛПУ содержат большое количество легко загнивающих органических веществ повышенной влажности, которые, разлагаясь, выделяют гнилостные запахи, жидкость, продукты неполного разложе­ ния, что приводит к загрязнению окружающей среды дурно пахнущими,

аиногда и ядовитыми веществами. При высыхании отходов образуется пыль, содержащая микроорганизмы, яйца гельминтов и токсические вещества.

Велико эпидемиологическое значение МО с точки зрения выживае­ мости в них патогенной микрофлоры, так как содержание ее в МО гораз­

до выше, чем в обычных ТБО [16, 32, 45, 46]. В МО могут присутство­ вать возбудители многих инфекционных заболеваний: туберкулеза, хо­ леры, сапа, ботулизма, столбняка, кишечных инфекций, патогенные стафилококки и стрептококки и т.д.

Сравнительное содержание различных микроорганизмов в МО и го­ родских ТБО представлено в табл. 1.2, по данным которой видно, насколь­ ко опасны с санитарно-эпидемиологической точки зрения отходы ЛПУ.

Данные о наличии возбудителей инфекции и сроках выживаемости патогенных микробов в отходах ЛПУ [45] приведены в табл. 1.3, 1.4.

Среди МО особую опасность представляют отходы инфекционных, туберкулезных и венерологических отделений. Количество инфициро­ ванных отходов колеблется в зависимости от типа ЛПУ от 5,5 до 23,1 % от общей массы отходов ЛПУ [16].

Т а б л и ц а 1. 4

Сроки выживаемости ряда энтероаденовирусов на различных предметах, входящих в состав отходов ЛПУ

Помимо того, МО - благоприятная среда для распространения гры­ зунов, выплода мух, на которых обнаруживается огромное количество возбудителей различных заболеваний.

Токсичность МО обусловлена наличием радиоактивных веществ (отходы радиоактивных препаратов от лечения и диагностики), солей тяжелых металлов, токсичных органических соединений, входящих в состав лекарственных средств, остаточного активного хлора и продук­ тов его взаимодействия (остается в отходах после дезинфекции), ртути.

Отходы, содержащие короткоживущие радионуклиды (Ti/2 менее 15 сут), после соответствующей выдержки собираются в настоящее вре­ мя в России вместе с остальными отходами ЛПУ. Изучение их как особо опасной составляющей МО не ведется, тогда как в экономически разви­ тых странах проводятся широкие исследования по изучению объемов этих отходов, методов безопасного сбора и удаления, степени воздейст­ вия их на обслуживающий персонал и т.п. [70].

Быстрый рост за последнее десятилетие радиоизотопной диагности­ ки привел к тому, что существенно расширилось количество ЛПУ, где образуются значительные массы радиоактивных отходов. По данным американских исследователей, в США из всего объема низкорадиоак­ тивных отходов около 25 % образуется в медицинских учреждениях. Быстрый рост объемов радиоизотопной диагностики и лечения больных

в РФ определяет настоятельную необходимость разработки и реализа­ ции надежных медико-технологических процессов обращения с радио­ активными отходами в ЛПУ

Впоследнее время все чаще применяются особо токсичные медика­ менты, в частности цитостатики, неиспользованная часть которых также собирается в общие сборники совместно с другими отходами.

Всостав лекарственных препаратов зачастую входят такие опасные составляющие, как соли тяжелых металлов и другие органические со­ единения. Эти вещества попадают в атмосферу с отходящими газами при уничтожении отходов на неспециализированных установках или при складировании МО на полигонах ТБО. При размещении МО на го­ родских полигонах высока вероятность возгорания с образованием чрез­ вычайно опасных супертоксикантов, которые зачастую во много раз опаснее первоначальных веществ.

Отходы после дезинфекции содержат огромное количество хлора, который загрязняет окружающую среду на полигоне и воздух при транс­ портировке отходов к месту захоронения.

Особую опасность представляет ртуть, которая попадает в отходы с битыми или неисправными термометрами, люминесцентными лампа­ ми. Так, во Франции только за счет термометров, разбиваемых вне пре­ делов больниц, на свалки попадает около 5 т ртути ежегодно [68]. В РФ подобная статистика не ведется, но очевидно, что этот объем еще боль­ ше. Впервые в РФ изучение количества накопления ртутьсодержащих отходов в ЛПУ было йроведено АКХ им. К.Д. Панфилова в 1996 г. для госпиталя Н.Н. Бурденко (Москва). Было установлено, что ртутьсодер­ жащие отходы составляли 0,05 % (940 кг) от общего объема накопления отходов этого госпиталя. Реальная опасность радиоактивных и ртутьсо­ держащих отходов определяет необходимость создания надежной схе­ мы обращения с этими отходами для достижения большей безопасности для окружающей среды и здоровья населения.

Наибольшую опасность в эпидемиологическом отношении пред­ ставляют отходы ЛПУ классов «Б» (опасные), «В» (чрезвычайно опас­ ные), которые требуют обязательного термического обезвреживания.

Существующая практика сбора, хранения, обеззараживания и транс­ портировки отходов ЛТГУ создает реальную угрозу инфицирования кон­ тактирующего с ними населения и загрязнения окружающей среды на всех этапах обращения с МО. Положение осложняется тем, что МО имеют ус­

тойчивую тенденцию к интенсивному росту их количества, а наличие в со­ ставе отходов ЛПУ инфицированного материала ставит их на первое место по степени эпидемиологической опасности. Морфологический состав от­ ходов ЛПУ разнообразен и сложен по своему составу и включает в себя текстиль, металл, медицинское стекло и пластик, что.лредъявляет опреде­ ленные требования к их обработке.

Применение химической дезинфекции позволяет только понизить класс опасности отходов, но не гарантирует их безопасность. Особенно сложно обрабатывать некоторые виды отходов, например, системы пе­ реливания крови.

Последние рекомендации ВОЗ основаны на отказе от применения технологий, связанных только с химической дезинфекцией. Более на­ дежными являются технологии термического обеззараживания МО. Применение технологии двухступенчатого сжигания позволяет выпол­ нить основные эколого-гигиенические требования при проведении об­ работки МО, а именно: предотвратить распространение инфекционного начала и обеспечить невозможность вторичного использования отдель­ ных компонентов отходов.

В системе обращения с МО при выборе технологии обезвреживания необходимо оценивать риски, связанные с неконтролируемым термиче­ ским обезвреживанием, которое может нанести непоправимый вред здо­ ровью человека и окружающей среде. Это обусловлено тем, что при сжигании отходов могут образовываться высокотоксичные примеси, канцерогенные вещества.

Поэтому при решении проблемы обращения с МО необходим ком­ плексный подход, который учитывает все факторы опасности и риски, возникающие в данной ситуации.

МО рассматриваются и оцениваются как фактор не только прямого, но и опосредованного риска, возникновения инфекционных и неинфек­ ционных заболеваний среди населения в силу возможного загрязнения практически всех элементов окружающей среды - воды, воздуха, почвы, продуктов питания, внутрибольничной среды.

В настоящее время в Российской Федерации система сбора, временного хранения, транспортирования и обезвреживания отходов несовершенна, нор­ мативно-правовая база требует корректировки с точки зрения расчетов норм образования и накопления МО, разработки технических регламентов по обра­ щению с отходами, федерального закона, других правовых документов.

Система обращения с МО требует значительных изменений, а также усиленного контроля и мониторинга. Многие ЛПУ не готовы решать проблему обезвреживания и утилизации опасных отходов, так как преж­ де эти функции выполняли другие организации.

При выборе схемы обезвреживания МО необходимо учитывать все факторы риска, которые могут возникнуть при обращении с ними в тече­ ние всего их жизненного цикла - от образования, сбора, временного хра­ нения, транспортировки, обезвреживания, обеззараживания, утилиза­ ции их энергетических и материальных ресурсов до конечного размеще­ ния в окружающей среде неутилизируемых остатков.

Экологическая нагрузка на объекты окружающей природной среды и на население при неэффективной системе обращения с МО формиру­ ется за счет эмиссии в природные среды химических и биологических загрязнений в количествах, превышающих допустимую нагрузку и вы­ зывающих загрязнения атмосферного воздуха, водных объектов и поч­ вы. Особую опасность вызывает несанкционированное размещение в окружающей среде МО, содержащих подвижные формы солей тяже­ лых металлов, хлорорганику, супертоксиканты, нестабильные органи­ ческие вещества, разлагаемые в условиях аэро- и анаэробиоза компонен­ ты отходов.

При использовании экологически совершенных термических мето­ дов обезвреживания МО, особенно содержащих соединения хлора, воз­ можно образование и попадание в окружающую среду супертоксикан­ тов, в том числе диоксинов.

Зачастую при выборе технологий сбора, обезвреживания и утилиза­ ции МО мало внимания уделяется вопросам энерго- и ресурсосбереже­ ния. Это определяет необходимость разработки и использования кон­ цептуальных подходов энерго- и ресурсосбережения при решении про­ блем обращения с МО, которые успешно применяются в смежных областях науки и техники для решения проблем снижения экологиче­ ской нагрузки путем использования принципов устойчивого развития.

С учетом этого направлениями работ по снижению экологической на­ грузки на объекты окружающей среды и населения при обращении с МО явля­ ются: разработка и внедрение системы управления движением МО, построен­ ной на основе анализа их жизненного цикла, ресурсного потенциала, оценке возможных экологических рисков и возможный путей их предотвращения или снижения до приемлемых уровней, оптимизация экономических затрат.

В Пермском государственном техническом университете совме­ стно с Академией коммунального хозяйства им. К.Д. Панфилова в 1996-1998 гг. (Я.И. Вайсман, В.Н. Коротаев, В.Ф. Абрамов, В.Н. Абрамов) были разработаны методические основы управления движением МО, часть из которых была реализована в «Правилах сбо­ ра, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреж­ дений» (СанПиН 2.1.7.728-99) [51]. Затем эти методические подходы к разработке основ управления движением МО были апробированы на примере различных крупных ЛПУ [42].

Так как система управления движением отходов ЛПУ по своему ха­ рактеру, конфигурации и многофакторности может быть отнесена к классу больших систем, то ее анализ и выбор оптимального варианта построения и реализации должны осуществляться соответствующими оптимизационными методами.

Оптимизационная задача решается на основе комплексных эколо­ го-экономических критериев, позволяющих минимизировать приведен­ ные затраты с учетом предотвращенного экологического ущерба и обес­ печения заданного уровня экологической безопасности.

Экономический компонент таких комплексных эколого-экономиче­ ских критериев включает минимизацию приведенных затрат на основе использования характеристик производственных функций элементов системы, снижение потребления материальных ресурсов и трудозатрат для ее функционирования.

Экологический компонент включает в себя обеспечение заданного уровня экологической, санитарно-гигиенической и эпидемиологиче­ ской безопасности системы за счет предотвращения ущерба от загрязне­ ния окружающей среды; устранение неблагоприятного влияния на здо­ ровье и санитарные условия жизни населения; снижение экологических нагрузок на объекты окружающей среды.

Получение совокупного экологического эффекта достигается в результа­ те снижения эмиссии загрязняющих веществ до нормативного уровня, предот­ вращения распространения патогенной микрофлоры, исключения размноже­ ния насекомых и грызунов, уменьшения транспортных нагрузок на уличной сети и магистралях, сокращения занимаемых земельных территорий в местах размещения, обезвреживания и уничтожения отходов, снижения до допусти­ мых уровней неблагоприятных физических загрязняющих факторов - шумо­ вого, вибрационного, радиоактивного и радиационного.