Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)

·минимальное наличие (в идеале отсутствие) хронических, включая ночные, симптомов;

·минимальные (нечастые) обострения;

·отсутствие состоянии, требующих неотложной помощи;

·минимальная (в идеале - отсутствие) потребность в бета-2-агонистах;

·отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом:

·разброс показателей ПОСвыд в течение суток менее 20%;

·нормальные или близкие к нормальным показатели ПОСвыд;

·минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от фармакотерапии.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Основные подходы к лечению БА

Традиционно выделяется два подхода; профилактика приступов удушья и их купирование. Основой современного лечения БА является базисная противовоспалительная терапия. Лишь на начальной стадии ЬА, когда приступы удушья возникают редко, возможно на-

стенки, сочетающаяся или не тающаяся с бронхоспазмом более эффективно поддается лечению противовоспалительными средствами, в особенности ГК. Хроническая обструкция вязким секретом, спрессовывающимся в пробки, обтурирующие периферические бронхи, наиболее тяжело поддается лечению. Требуется обычно шесть и более недель терапии кортикостероидами

различного возраста при различной тяжести заболевания, позволяет отказаться от применения

лимитированная и длительная. Отличие их состоит в рекомендуемых дозах и длительности назначения.

Интенсивная терапия связана с использованием высоких доз 1000до -3000 мг/сут в

введение ГК не приводит к подавлению продукции АКТГ и формированию надпочечниковой недостаточности. Исключение составляет постоянное внутривенное введение гормонов на протяжении суток, а также использование пролонгированных препаратов.

Лимитированная терапия проводится в течение нескольких недель или месяцев с использованием средних доз ГК25-50 мг/сут. В этом случае принципиально важной оказывается длительность терапии. Короткий курс позволяет сразу отменить лечение без необходимости проведения постепенной, ступенчатой отмены препарата.

Длительность применения ГК без риска торможения продукции АКТГ составляет5-7 диен. Более продолжительная терапия ведет к уменьшению секреции АКТГ, исоответственно, продукции кортизола, что требует постепенного снижения дозы препарата перед полной его отменой. Рациональной схемой лечения может быть прерывистое назначение гормонов, или интермиттирующая терапия, значительно снижающая риск развития побочных реакций и подавления продукции АКТГ. Она может проводиться в различных режимах: день – прием, день

– перерыв, 2 дня приема и2 дня перерыва и т.дВ рамках интермиттирующей выделяют альтернирующую терапию, принцип которой состоит в том, что больной получает препарат в прерывистом режиме, однако вдень приема назначается двойная доза, в случае однодневного перерыва, тройная доза в случае двухдневного и. Послет.д уменьшения обструкции дозу препарата целесообразно постепенно уменьшать вплоть до полной отмены.

Длительная терапия назначается в течение многих месяцев и иногда пожизненно с применением низких доз (5-15 мг/сут в пересчете напреднизолон). Следует особо отметить, что

10-15 мг предиизолона обладают полным заместительным эффектом, в связи с чем эту дозу принято считать физиологической. Отмена препарата до физиологической дозы может

триамсинолонового ряда. Минимальная минералокортикоидиая активность триамсинолона по сравнению с другими препаратами позволяет назначать его больным с недостаточностью кровообращения, периферическими отеками сердечного и почечного происхождения, он является препаратом выбора и при сопутствующей артериальной гинертензии. Препарат также выгодно отличается от прединзолона более высокой противовоспалительной активностью и менее выраженным влиянием на углеводный обмен, что делает целесообразным назначение ею при

пролиферации фибробластов и снижению синтеза коллагена. При назначении ГК следует придерживаться ряда правил:

·в начале лечения препарат назначается в большой дозе с последующим ступенчатым ее снижением после достижения эффекта (а не наоборот);

·для поддерживающей терапии используются минимальные эффективные дозы;

·поддерживающее лечение ингаляционными препаратами должно продолжаться длительно, несмотря на отсутствие симптомов заболевания;

·интермиттирующее лечение ингаляционными ГК менее эффективно, чем ежедневное;

· при проведении поддерживающей терапии добавление -2-бетаагонистов длительного действия к низким или средним дозам ингаляционных ГК более предпочтительно, чем назначение высоких доз гормонов;

·для предупреждения местных побочных эффектов(глоссит, охриплость голоса, молочница, сухость во рту, кашель) и улучшения поступления препарата в нижние дыхательные пути следует использовать спенсер (холдинг-камеру).

Купирование приступов БА начинают с бета-2- гонистов короткого действия и/или

препаратов теофиллина. Первые назначают в ингаляциях, вторые внутрь или внутривенно. Если в течение короткого периода времени улучшения добиться не удается, к лечению добавляют ГК. В тяжелых случаях(при наличии астматического статуса или угрозе его развития. желом

течении БА) лечение стероидами следует начинать уже в первый день пребывания больного и стационаре.

Ступенчатый принцип лечения астмы

Метод ступенчатой терапии изложен в материалах Международного консенсуса по диагностике и лечению БЛ(1992), обобщающих различные положения, лежащие в основе диагностики и лечения астмы, принятые в различных странах. Он основан на приведенной выше классификации степеней тяжести заболевания.

Первая ступень (интермиттирующее течение ) БАподразумеваем терапию, направленную на купирование редких приступов удушья и, прежде всего, на их предупреждение. Это достигается использованием кромогликата натрия или дитэка перед ожидаемой нагрузкой,

контактом с аллергеном или любым другим индуктором бронхоспазма. В качестве средства для купирования приступов бронхоспазма назначают бета-2-агонисты короткого действия. При потребности в симпатомиметиках более2-3 раз в педелю рекомендуется переход на вторую

Тактика ведения больных с астматическим статусом

Комплексное лечение больных с астматическим статусом включает 5 направлений.

1. Терапию начинают с в/в введения преднизолона, вначале болюсом 8 мг/кг массы тела, затем каждые 4-6 ч по 2 мг/кг до клинического улучшения. Лечение может проводиться другими ГК в эквивалептных дозах. Ограничений в максимальной дозе не существует, так как стероиды являются единственно радикальным средством выведения больных из астматического статуса.

2. Метилксантины также используются в терапии астматического статуса. Вначале теофиллин вводят из расчета 6 мг/кг, далее по 1 мг/кг/ч в течение 1-2 ч, затем по 0,7-1,3 мг/кг/ч, желательно под контролем содержания препарата в крови, которое должно находиться в пределах 15-20 мкг/мл.

3.Больным следует проводить интенсивную инфузионную терапию из расчета1.8-2 л/кв.м поверхности тела в сутки.

4.Хороший муколитическпй эффект достигается в/в введением амброксола по 1 мл 3-4 раза в день, либо ацетилцистеина по 0.5-1 MJI 3 раза в сутки.

5.При подозрении на присоединение бактериальной инфекции необходимо ставить

дыхательной недостаточности к лечению добавляют ингаляции ипратромиума бромида4 раза в день, парентерально вводят бета-2-агонисты: сальбутамол в/,в начиная с 2 мкг/кг, в последующем 5 мкг/кг ч или тербуталин п/к по 5-10 мкг/кг каждые 4-6 ч.

При нарастании дыхательной недостаточности прибегают к п/к введению адреналина (1:1000) по 0,1-0,5 мг/10 кг массы тела каждые15 мин, альтернативой является его медленное в/в введение по 0,05-0,1 мкг/кг/мин.

При отсутствии улучшения и нарастании дыхательной недостаточностн(Ра02 < 60 мм рт. ст., РаС02 > 70 мм рт. ст.) больного интубируют, переводят на искусственную вентиляцию легких, осуществляют туалет бронхов.

Лечение БА во время беременности

Известно, что во время беременности течение БА 1/3у женщин ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым и у1/3 не меняется. Xoтя существует проблема влияния лекарств на плод, плохо контролируемая астма оказывает на него отрицательное действие, повышая перинатальную смертность, число преждевременных родов и рождений ребенка с малой массой тела. По этой причине для оптимального контроля над заболеванием считается целесообразным применять препараты, даже если их безопасность при беременности не бесспорна. Правильно применяемые теофиллин, кромогликат натрия, ингаляционный беклометазон дипропионат и ингаляционные бета-2-агонисты не вызывают увеличения аномалий плода.

Основная задача лечения БА у беременных состоит в контроле симптомов заболевания и поддержании нормальной функции легких. Острый приступ астмы требует агрессивной терапии, чтобы избежать гипоксии плода. Лечение при этом должно включать бета-2-агонисты короткого действия и кислород, применяемые с помощью распылителя, при необходимости системные ГК.

Лечение астмы физического усилия

Для большинства больных БА физическая нагрузка является пусковым механизмом обострения болезни. Состояние, при котором бронхообструкция появляется после физической нагрузки и самостоятельно разрешается через30-45 мин, носит название астмы физического усилия. Это проявление гиперчувствительности дыхательных путей, а не особая форма заболевания. Вероятность ее возникновения выше при беге, при вдыхании холодного воздуха.

Эта форма БА часто служит индикатором плохого контроля болезни.

Наиболее эффективным способом ее профилактики служит ингаляция бета-2-агонистов короткого действия перед физической нагрузкой. При проведении лечения физическая активность как тренирующий элемент должна быть частью лечебного режима. Важно рекомендовать больным не избегать физических нагрузок, заниматься спортом.

Лечение обострении, связанных с респираторной инфекцией

Инспекционными агентами, вызывающими усиление симптомов , БАявляются респираторные вирусы, возможно, хламидии и, в редких случаях, бактерии. Они выступают в виде "помощников воспаления", увеличивающих повреждение дыхательных путей и усиление в них воспалительной реакции. Есть данные о том, что вакцинация против гриппа снижает вероятность инфекций, вызывающих обострение астмы. Лечение инфекционного обострения построено на тех же принципах, что и терапия других обострении, длительность ее должна быть достаточной для восстановления контроля над заболеванием.

Аспириновая астма

У большинства больных симптомы аспириновой астмы впервые возникают в возрасте 30-50 лет. Однажды проявившаяся непереносимость к аспирину или нестероидным противовоспалительным препаратам продолжается нею жизнь. Хотя заболевание можно заподозрить на основании анамнеза, диагноз может быть поставлен только после провокационного теста, который проводится только высококвалифицнрованным персоналом в оснащенном реанимационной аппаратурой кабинете, и качестве критерия используется снижение показателей бронхиальной проходимости не менее чем на15% в сочетании с симптомами бронхообструкции и раздражением носа и глаз.

Лечение бронхиальной астмы у пациентов с ИБС и ГБ

Учитывая возраст начала заболеванияИБС и ГВ (как правило, после 40 лет), в терапевтической тактике целесообразно придерживаться тех же правил, что и в лечении БА у

принимавшими этих препаратов, частота летальных исходов от сердечных катастроф у них достоверно увеличивается. Исключение составляют лица с лабильной АГ сравнительно молодого возраста, у которых назначение бета-адреномиметиков способствует снижению АД вместе

свыраженным бронхолитическим эффектом. Для больных БА с сопутствующейИБС и

нарушениями АВ-проводимостн для купирования симптомов астмы более оправдано использование холинолитических препаратов.

У больных БА с системной АГ и ИБС рекомендуется включать в комплекс лечебных средств антагонисты кальция, поскольку их действие направлено не только на устранение нарушений системной гемодипамики, по и активно способствует улучшению регионарной вентиляции и микроциркуляции в легких, снижает гиперреактивность бронхов.

Глава 8

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Язвенная болезнь (ЯБ) - весьма частое заболевание, им страдают от 3 до 10 % взрослого населения. Болезнь поражает людей наиболее трудоспособного возраста. В нашей стране под диспансерным наблюдением ежегодно состоит около 1 млн. человек.

активность агрессивных факторов язвообразования, для язвы желудка снижение защитных возможностей.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

1.Купирование болевого и диспептического синдрома.

2.Рубцевание язвы.

3.Профилактика осложнений.

4.Предупреждение дальнейших обострений.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1.Пациент должен изменить жизненные привычки, оказывающие негативное влияние на течение болезни: прекратить курение, не принимать НПВС, ограничить потребление острых, копченых и маринованных продуктов, кофеина, алкоголя, по возможности - уменьшить эмоциональные нагрузки.

2.Терапия ЯБ должна начинаться с диагностики хеликобактерной инфекции. В случае обнаружения HP необходима медикаментозная эрадикация микроба.

изъязвлений желудка (антисекреториые средства маскируют клинические проявления болезни).

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Классификация противоязвенных средств

I. Базисные препараты

1.Антисекреторные средства.

2.Антациды.

3.Гастропротекторы.

II. Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI

1.Антибиотики.

2.Другие противомикробные средства.

3.Коллоидный висмут.

Вспомогательные препараты

1.Спазмолитики миотропные.

2.Прокипетические препараты.

3.Стимуляторы регенерации и пролиферации.

4.Психотропные средства.

Антисекреторные средства

• Ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Ланзопразол,

Пантопразол.

Н2-гистаминоблокаторы: Циметидин, Ранитидин, Фимотидин, Низатидин,

Poкcаmuдuн.

М-холииолитики:

-селективные (М1-холинолитики) - Пипензепин, Телензепин.

-неселективные - Атропина сульфат, Метоциний иодид, Платифиллин.

• Другие средства: Проглумид, Ацетазололшд, Октреотид, Холецистокинин, Панкреозимин, Даларгин и пр.

Регуляторные механизмы кислой секреции желудка связаны с функционированием

секреции кислоты - через гистаминовые рецепторы в значительной мере опосредуются регуляторные воздействия гасгрина и ацетилхолина. Энергозависимый процесс секреции водородных ионов в просвет желудка связан с функционированием фермента+-НК+-АТФ-азы. Существующие антисекреторные средства могут воздействовать на любой из указанных механизмов регуляции.

Протоппая помпа (Н-К-АТФ-аза) - фермент, располагающийся у апикальной мембраны обкладочных клеток, он обеспечивает конечный этап секреции соляной кислоты поступление ионов водорода в просвет желудка в обмен на ионы калия.

свойствам ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются слабыми азотистыми основаниями, легко диффундирующими в кислую среду секреторных канальцев париетальных клеток. Там они активируются и прочно связываются SHс -группами центра протонного насоса, необратимо ингибируя фермент. В результате этого взаимодействия происходит выраженное(до ахлоргидрии) и длительное (до суток и более) yгнетение секреции ионов водорода. Прием средней терапевтической дозы омепразола подавляет кислотовыделение в желудке на80-98%, при этом, независимо от природы раздражителя блокируется не только базальная, но и

сравнимо по безопасности с аналогичным курсом Н2-гистаминоблокаторов.

Бензимидазолы быстро выводятся из организма(80% омепразола - в неизмененном виде с мочой), обладают низкой токсичностью, имеют широкий терапевтический диапазон, поэтому, как правило, не требуют специального подбора доз у пожилых людей и при -нару шениях функции печени или почек. Они хорошо переносятся, побочные явления (головная боль, головокружения, диспептические расстройства, кожная сыпь, зуд и пр.) возникают редко.

выраженное и устойчивое подавление кислой секреции(в отличие от Н-гистаминоблокаторов

2

эффективно подавляют стимулированную секрецию желудка); продолжительное действие (24 ч); Хеликоцидное действие: более быстрое, чем при лечении 2Н-гистаминоблокаторами,

рубцевание язв: отсутствие синдрома отмены и развития толерантности при длительном лечении; хорошая переносимость и низкая токсичность. К недостаткам ИПП относятся потенциальная опасность длительного применения и нежелательное взаимодействие с другими препаратами (не у всех представителей).

Oмеnpaзoл (зероцид, лосек, омез, омепрол, opmанoл, осид, эрозид)

При пероральном приеме начинает действовать через 0,5-1 ч, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Кислотопродукция возвращается к исходному уровню в течение 3-4 дней после окончания терапии. Обычно назначается один раз в сутки, утром, натощак (за полчаса до еды). Применяется при обострении ЯБ и рефлюкс-эзофагите и начальной дозе1 капс. (20 мг) в сутки. При резистентности к лечению другими противоязвенными средствамипо 40 мг/сут на один прием. При синдроме Золлиигера-Эллнсона начальная доза составляет60 мг/сут однократно, при необходимости она увеличивается до(80-120 мг/сут (в 2 приема). Возможно парентеральное введение препарата в дозе40 мг/сут в/в капельно(за 20-30 мин). Препарат может замедлять выведение бензодиазепинов(диазепам), варфарина, нифедипина, карбамазенина, фенитоина и др., что иногда требует уменьшения их доз.

Ланзопразол (ланзап)

Начинает действовать через0,5-1 час, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Режим приема аналогичен таковому у омепразола. Назначают в дозе 30 мг/сут (до 60 мг/сут) на 1 прием утром натощак: при язве двепадцатиперстной кишки и стрессовых язвах - в течение 2-4 нед. при язве желудка и рефлюкс-эзофагите - в течение 4-8 нед. Лекарство активно метаболизируется печенью, у больных с циррозом печени и пожилых людей выведение препарата замедляется. Есть сведения об относительной безопасности длительного (до 3 лет) приема.

Пантопразол

Паптопразол по эффективности примерно эквивалентен омепразолу, но не взаимодействует с другими лекарствами, так как его метаболизм не связан с окислением цитохромом Р-450. Средние лечебные дозы - 40 мг в сутки.

Пересканировать стр.298-299