Добавил:

DCM Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Азербайджанский медицинский университет

Предмет:

Клиническая фармакология

Файл:

Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

04.02.2024

Размер:

1.45 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 208 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, снижение клубочковой фильтрации, а также паралитический илеус, парез желчного пузыря, нарушения аккомодации, импотенция (связанная с блокадой парасимпатических ганглиев атония гладкомышечных органов).

Пентамин

Вводится в вену по 0.2-0.75 мл 5% р-ра в изотоническом растворе или 5% глюкозе.

Арфонад

Показан при гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, расслаивающей аневризме аорты, вводится в/в по 30-50 капель в минуту в р-ре - 500 мг арфонада на 500 мл 5% глюкозы.

Миотропные спазмолитики
Препараты	этой	группы	вызывают	релаксацию	, сосудовпервую	очередь
артериальных, либо артериальных и венозных.
Гидралазин (апрессин)
Периферический		вазодилататор,	оказывающий	прямое	выраженное действие на

артериолы и небольшое влияние на вены. Он увеличивает почечный кровоток при снижении скорости клубочковой фильтрации, оказывает гипотензивное действие. Препарат имеет кардиостимулирующий эффект, хотя и не способен вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка у больных АГ, повышает среднее давление в легочной артерии, что нежелательно для больных ГБ в сочетании со стенокардией и митральными пороками. При снижении АД он

одновременно (через барорефлексы)	активирует симпатическую нервную импульсацию к
сердцу, сосудам, почкам, увеличивает	высвобождение катехоламинов, гистамина, повышает

активность ренина плазмы, увеличивает экскрецию калликреина. При длительном применении гидралазина к нему развивается толерантность.

Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь начинается через45 мин, при в/м введении 10-40 мг - через 20-30 мин, после в/в введениячерез 10-20 мин. Пик действия отмечается через 1 ч (прием внутрь) или через 15-30 мин (в/в введение), его продолжительность - 2-6 ч. Эффект достигается в 4 раза чаще при мягкой, чем при умеренной АГ.

Используют гидралазин, в основном, в комбинации с БАБ и диуретиками. В

фиксированных	комбинированных препаратах(адельфан, адельфан	эзидрекс и	адельфан
эзидрекс К, трирезид К) содержится по 10 мг гидралазина.
Побочные	действия гидралазина (тахикардия, покраснение	лица, головная	боль,

волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и рефлекторной стимуляцией сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися клинически через 6-24 мес. лечения.

Противопоказания: системная красная волчанка, язва желудка. аутоиммунные процессы, резкий атеросклероз.

Натрия нитропруссид) (ниприд, нанипрус)

Относится к смешанным вазодилататорам. Он уменьшает периферическое сопротивление за счет снижения тонуса сосудов, расширяет просвет артерий и вен, уменьшая пред- и посленагрузку. Применяется только в/в с разведением в500 мл р-ра декстрозы при гипертонических кризах,

Противопоказанием является коарктация аорты.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Основные современные гинотензивные средства обладают большими потенциальными возможностями в отношении контроля АД у больных .АГЭффективность и безопасность их применения во миогом зависят от правильного индивидуального подбора терапии, основанного на знании дифференцированного подхода к применению препаратов.

Выбор антигипертензивных средств начинается с постановки диагноза АГ. причем не только в общих чертах, но с уточнением ее стадии(фазы), стабильности, характера поражения органов-мишеней.

Назначение конкретного антигипертензивного препарата или комбинированной терапии

требует предварительной оценки препаратов основных групп в отношении их возможной эффективности и безопасности с учетом показаний и противопоказаний к назначению.

Желательным уровнем АД, который пытаются поддерживать у большинства больных

АГ. считают систолическое-

140-130 мм

рт. ст.

диастолическое 90-85

мм рт.

ст.

Целесообразность

дальнейшего

снижения

зависит

от

учета

функционального

состояния

сердечно-сосудистой

системы,

особенно

пожилых

. людейОчень

выраженный

антигипертензивный эффект чреват развитием гипотензии. Оптимальным считается удержание

антигипертензивного эффекта в течение суток при сохранении

физиологического суточного

ритма АД.

Классификация АГ в зависимоcmu от степени поражения органовмишеней

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Нет объективных признаков

По меньшей мере один из

Симптомы и признаки,

органических изменений

признаков. Гипертрофия ЛЖ

связанные с поражением

(объективное исследование,

органов мишеней Сердце:

рентгенография, ЭКГ,

стенокардия, инфаркт

эхокардиография)-

миокарда, сердечная

недостаточность. Головной

мозг: преходящие нарушения

мозгового кровообращения,

мозговой инсульт, гиперто-

ническая энцефалопатия

Генерализованное и оча-

Глазное дно: кровонзлияния и

говое сужение артерий

экссудаты в сетчатке

сетчатки

Протеинурия и/пли небольшое

Почки; плазменная кон-

повышение концентрации

центрация креатинина выше

креатинина плазмы (1.2-2,0

2,0 мг/%, почечная

мг%)

недостаточность.

Атеросклеротическая

Сосуды: расслаивающая

бляшка (в сонных артериях,

аневризма, симптомы

аорте, подвздошных и

окклюзирующего поражения

бедренных артериях) при

артерий

ультразвуковом исследовании

или ангиографии

При определении уровня АД следует иметь в виду возможность выявления у больных синдрома “реакции на белый халат”, когда уровень АД, измеренный врачом или медицинской сестрой, выше обычного для больного. Истинные показатели могут быть определены и таких случаях с помощью суточного мониторирования АД или самостоятельного измерения его пациентом (аутометрии). Следует помнить. величина АД, измеренная больным вне лечебного учреждения, как минимум на 5 мм рт. ст. ниже тех цифр, что регистрируются на приеме у врача.

Эту поправку следует учитывать при оценке результатов лечения. т.к. нормы АД ориентированы на “офисные” измерения.

Важное место в лечении больных АГ занимают нефармакологические мероприятия, направленные на основные факторы, повышающие АД и сердечно-сосудистый риск. Иногда изменений жизненных привычек достаточно для нормализации ,АДнапример, у больных с мягкой АГ. Мероприятия по изменению образа жизни следует настойчиво продолжать и при назначении медикаментозной терапии в течение всего периода лечения.

Рекомендации но изменению образа жизни для профилактики и лечения гипертензии:

1.Уменьшение массы тела при сопутствующем ожирении.

2.Уменьшение употребления алкоголя до 30 мл в день (15 мл для - лиц с малой массой тела и женщин), или: 720 (360) мл пива = 300 (150) мл вина == 60 (30) мл виски == 70 (35) мл водки.

3.Увеличение аэробной физической активности(от 30 до 45 мин быстрой ходьбы ежедневно или 3-5 дней в неделю).

4.Уменьшение употребления соли до100 ммоль (= 6 гр. NaCl) в день (среднее

употребление соли в СШАоколо 150 ммоль в день, 75% потребляемого натрия - из приготовленной пищи).

5.Поддержание адекватного употребления с нищей калия, магния, кальция (свежие фрукты и овощи).

6.Прекращение курения, уменьшение употребления в пищу животных жиров и холестерина (снижение общего кардиоваскулярного риска).

Взависимости от выраженности артериальной гипертонии, наличия факторов риска и поражения органов-мишеней врач либо сразу прибегает к медикаментозной терапии, либо

проводит	дальнейшее	наблюдение за	больным на	фоне	мероприятий по изменению образа
жизни.
		Группы риска и подходы к лечению АГ
		Объединенный Национальный Комитет США
Стадии АГ		(Шестой доклад, 1997)
Стадии АГ		Группа риска “А” (нет Группа риска “В” (как Группа риска “С” (есть
(мм рт.ст.)		факторов	, минимум	1	фактор ССЗ, ПОМ и / или СД)
		сопутствующих	CCЗ, риска, за исключением
		ПОМ)	СД, нет ССЗ, ПОМ)
Высокое	нормальное изменения		заобраизменения		заобраЛекарственная
(130-139/85-89)		жизни	жизни		терапия
Стадия I (140-159/90- изменения			заобраизменения		заобраЛекарственная
99)		жизни (до 12 месяцев) жизни (до 6 месяцев) терапия
Стадия II-III		Лекарственная	Лекарственная		Лекарственная
(>160/>100)		терапия	терапия		терапия

Примечания:

·факторы риска - курение, дислипидемия, возраст > 60 лет, пол (мужчины и женщины в постменопаузе), семейный анамнез по кардиоваскулярным заболеваниям(для женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет), сахарный диабет (СД),

· сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и поражения органов мишеней(ПОМ): гипертрофия ЛЖ, стенокардия или инфаркт миокарда в анамнезе, операция на коронарных сосудах в анамнезе, сердечная недостаточность, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, нефропатия, болезни периферических артерий, ретинопатия.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ГБ

Лечебное питание при ГБ строится в соответствии с патогенетическими механизмами развития болезни, ее тяжестью, наличием осложнений и с учетом ряда принципов.

Строгое соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма, при ожирении уменьшение калорийности нищи, принимаемой не менее 5-6 раз в день.

Противоатеросклеротическая направленность питания, ограничение солей натрия, обогащение рациона калием, магнием, витаминами С, Р и группы .ВУменьшение приема свободной жидкости до 1-1,5 л/сут.

Исключение продуктов, возбуждающих центральную нервную систему, сердечнососудистую систему (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе), усиливающих газообразование и вздутие кишечника (бобовые, газированные напитки).

Этим требованиям cooтветствует диета N 10, содержащая 90 г белков, 70 г жиров и 350400 г углеводов при общей калорийности2300-2500 ккал. Количество свободной жидкости составляет 1,2 л/сут. Предусматривается повышенное содержание витаминов ,СР, группы В, уменьшенное -- витаминов Д и К, ограничение поваренной соли.

Бессолевая диета является важнейшим фактором, позволяющим сохранить или даже усилить эффективность многих гипотензивных препаратов, так как большинство из них(кроме БАБ) способствуют задержке натрияв opганизме, что снижает aнтигипертензивное действие лекарств.

Следует рекомендовать больным ГБ уменьшить потребление соли 6до-10 г/сут. Это означает отказ от подсаливания пищи и значительное уменьшение потребления продуктов, содержащих большое количество натрия. К ним относятся колбасы, сыры (более 800 мг натрия в 100). а также хлеб, рыбные консервы (более 500 мг натрия В 100 г). Полезно включение в пищевой рацион овощей, богатых калием (картофель, свекла, редис, лук), и сушеных фруктов

(чернослив и изюм, содержащие более 400 мг калия в 100 г продукта).

Для исправления вкусовых характеристик пищи используют различные приправы и солезаменители, например санасол (1,5-2.5 г/cyт), в 100 г которого содержится60 г хлорида калия, 10 г хлорида аммония, 10 глюконата кальция, 5 г глютаминовой кислоты. Неплохой эффект можно получить при назначении хлорида калия до 3-5 г/сут.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГБ Некоторые вопросы оптимизации медикаментозной терапии

Лечение больных ГБ - длительный, продолжающийся многие месяцы, а иногда и годы,

процесс. Это требует разработки рациональных подходов к

назначению

медикаментозной

терапии.

Строго

индивидуальная

терапия

учетом

ведущего

патогенетического,

звена

поддерживающего АГ, возраста, пола и физиологического состояния (климакс и др.) организма,

нервно-психического статуса больных, сопутствующих заболеваний позволяет достаточно

эффективно с применением небольших доз лекарственных препаратов контролировать АД на

необходимом уровне. Проведение специальных проб с гипотензивными средствами позволяет

выявить наиболее важные патогенетические механизмы поддерживания, высокого уровня АД.

Использование

комбинированных

гипотензивных

препаратов-важный

путь

оптимизации

терапии,

так

как

одной

из

наиболее частых причин отказа пациентов от

длительного лечения является необходимость применения большого количества медикаментов.

Наибольшее распространение в поликлинике нашли патентованные лекарственные смеси-

адельфан, трирезид и др.

Применение

лекарственных

средств

пролонгированного

действия, принимаемых

обычно 1-2 раза в день, значительно уменьшает неудобства, связанные с необходимостью

частого употребления (3-4

раза

день) медикаментов, улучшает

качество жизни больных

благоприятно влияет на их психологический статус.

Очень

важен

учет

гипотензивной

активности лекарственного средства во время

выполнения конкретных видов нагрузок(физических, психоэмоциональных),

связанных

разнообразными видами деятельности.

Клинико-патогепетические аспекты лечения больных ГБ

Наличие широкого арсенала гипотензивных препаратов позволяет врачу эффективно воздействовать на различные механизмы регуляции . АДЭто способствует осуществлению принципа индивидуальной патогенетической терапии. Поскольку повышение АД может быть связано как с увеличением периферического сопротивления кровотоку, так и минутного объема кровообращения, возможны различные подходы к лечению.

Взависимости от величины сердечного выброса выделяют-, эугипер


гипокинетический		варианты		гемодинамики. Для		гиперкинетического	типа	циркуляции
характерен	повышенный		минутный		объем, для	эукинетического -	нормальный, для
гипокинетического - пониженный.
Гиперкинетический			тип	циркуляции	чаще	встречается улиц молодого возраста(до 30
лет) с пограничной гипертензией и ГБ I стадии. У них нередко отмечается тахикардия свыше80
уд/мин, лабильное АД с преимущественным повышением систолического, выявляются
разнообразные невротические жалобы (кардиалгия, сердцебиение и др.). Наиболее эффективны
в этой ситуации гииотензивные препараты, уменьшающие ЧСС и минутный объем(БАБ,
постганглионарные адреноблокаторы), применение же диуретиков нецелесообразно, так как они
повышают активность ренина плазмы крови.
У больных ГБ с эукинетическим и особенно гипокинетическим типами кровообращения

существенно повышается периферическое сопротивление кровотоку. Чаще эта форма ГБ

встречается у женщин после40			лет.	В клинической картине доминируют	жалобы,
обусловленные задержкой жидкости(отечность век, одутловатость лица, отеки конечностей,
олигурия), нередко наблюдается сравнительно быстрая стабилизация АД на высоком уровне.
Выраженный	лечебный	эффект	здесь	дают диуретики и препараты, уменьшающие	тонус
артериол и объем циркулирующей крови, применение же средств, снижающих минутый объем
кровообращения, нецелесообразно.
В зависимости от активности ренина в плазме крови различают -,гинернормо- и
гипорениновую	форму	ГБ. Известно, что		наиболее высокие показатели ренина	в крови

встречаются у лиц с лабильной АГ в сочетании с гиперкинетическим типом кровообращения. С

возрастом активность ренина снижается и после50 лет чаще диагностируются нормальные или

пониженные его показатели.

При

гиперрениновой

форме

болезни

препаратами

выбора

служат. ГелиБЛБ

одновременно

наблюдается

высокое содержание ангиотензинаII, то наилучший

результат

можно получить, применяя НАПФ. Для низкорениновой формы ГБ характерна задержка натрия

в организме с депонированием его во внутренних органах и увеличение объема циркулирующей

крови. Предполагают, что низкая активность ренина в плазме крови свидетельствует о снижении

функциональной способности системы ренин-ангиотензин-альдостерон. У больных при этом

отчетливо

уменьшается

активность

почечного

калликреина, являющеюся

эндогенным

стимулятором

ренина. В

этой

ситуации

наиболее показаны

диуретики

,препараты

действующие на тонус периферических микрососудов.

Неотложная гипотензивная терапия

Осуществляется для срочного снижения АД до нормального

уровня

целью

предотвращения

или

ограничения

поражения

органов-мишеней, чреватого

опасными

осложнениями (инсультом, инфарктом миокарда).

Для

экстренной

антигипертензивной

терапии

наиболее

часто

рекомендуются:

нифедипин сублингвально; клонидин - внутрь; нитропруссид натрия, лабеталол и нитроглицерин

- внутривенно.

В качестве

дополнительных

средств

широко

применяют

фуросемид

пропранолол.

При кризе с высоким АД препараты обычно

назначают внутриве, однаконо

последнее время стандартным подходом стал сублингвальный прием10 мг нифедипина. Он

позволяет в течение20-30 мин снизить систолическое и диастолическое АД почти 20%на .

Очень быстрое и значительное снижение АД у больных с церебральной симптоматикой или

острым инфарктом миокарда чревато ухудшением их течения. По этой причине пожилым лицам

при гипертонических кризах может быть достаточно приема 5 мг нифедипина.

Введение нитропруссида натрия безопасно только при использовании

специальных

систем-дозаторов в условиях мониторирования .АДЛабеталол не вызывает тахикардии и

способствует плавному дозозависимому снижению АД, не вызывает и таких свойственных БАБ

побочных

эффектов, как

развитие

сердечной

недостаточности

бронхоспазма, из-за

характерного для него дополнительного альфа-блокирующего действия.

При гипертонических кризах с явлениями энцефалопатии может

быть

полезной

сернокислая магнезия либо петлевые диуретики, а при диэнцефальных расстройствах(дрожь,

озноб, чувство страха, тошнота) - пирроксан или дроперидол. Больным с поражением централь-

ной нервной системы, наряду с петлевыми диуретиками часто вводят внутривенно нитропруссид

натрия, метилдофа. Таким больным не следует назначать препараты раувольфии, угнетающие

центральную

нервную

систему, и

прямые

вазодилататоры(гидралазин),

вызывающие

тахикардию. Из-за опасности развития стрессовой язвы желудка следует быть осторожным с

назначением БАБ и препаратов раувольфии.

При активизации больных после криза важно контролировать АД в

положении не

только лежа, но и сидя, чтобы избежать развития ортостатической гипотонии.

При остром инфаркте миокарда(особенно часто криз развивается при передней его

локализации), когда во время криза увеличивается нагрузка на сердечную мышцу и возрастает

ее потребность в кислороде, существенно снизить АД может купирование болевого синдрома

современными анальгетиками, включая наркотические, и введение седативных средств. При

сохранении значительной гипертензии и повышенном тонусе симпатической нервной системы,

внутривенно вводят БАБ, которые наряду с гипотензивным эффектом, могут oграничить зону

периинфарктной ишемии. Часто для снижения пред- и посленагруки используют внутривенное

введение нитроглицерина, позволяющего контролировать уровень АД. Нитропруссид натрия в

этих случаях может усилить ишемию миокарда

в связи

“феноменомкоронарного

обкрадывания”.

При

развитии

сердечной

недостаточности

гипертонический

криз

купируют

впутривенным

введением

нитроглицерина(противопоказан

при

митральном

стенозе),

вазодилататорами, НАПФ. При тяжелой сердечной недостаточности привести к нормализации

АД могут даже малые дозы тиазидного диуретика с калийсберегаюшим препаратом, эта

комбинация способна предупредить у таких больных появление аритмий, вызванных дефтцитом

калия и магния. Нифедипин полезно

использовать,

во

время

гипертонического криза

с сер-

дечной недостаточностью и отеком легких.

Лечение гипертонической болезни обычного течения

При мягкой и умеренной артериальной гипертензии обычно начинают с мопотерапии по так называемой ступенчаьтой схеме.

На 1 ступени назначают монотерапию препаратом из четырех основных групп

антигипертензивных		средств:	диуретики,		БАБ, АК.		ПАПФ.	Нa II	ступени	в	случае
неэффективности или малой эффективности избранного								препарата	к нему		присоединяют
препарат из другой группы. На III ступени при необходимости усилить аyтигипертензивный
эффект назначают комбинацию из трех препаратов разных групп. Наконец, в случае отсутствия
достаточного	эффекта переходят			наIV	ступень	-	индивидуальный		выбор	комбинации
препаратов.
Длительная монотерапия наиболее часто эффективна при применении А, наименееК
часто при приеме диуретика. НАПФ и БАБ занимают промежуточное положение. В то же время
нифедипин наиболее часто вызывает побочные эффекты, в то время как диуретик реже всего, а
НАПФ и БАБ также занимают промежуточное положение.
Важно	учитывать		влияние	терапии		на	такой	показатель, как качество			жизни.

Приблизительно 43-45% больных начинают чувствовать себя лучше при регулярном приеме лекарств. Однако примерно столько же пациентов, несмотря на положительную динамику АД.

не отмечают улучшения, а около 10% чувствуют себя хуже, чем до лечения, жалуются на снижение работоспособности и сексуальной активности, увеличение раздражительности и забывчивости, на неблагоприятные изменения социального статуса, семенного положения и профессиональных способностей. Вместе с тем, при длительной терапии эти оценки могут существенно меняться.

Если на 1 ступени через 1-3 мес. не был получен желаемый антигипертензивный эффект и при этом не отмечалось значительных побочных эффектов, а больной соблюдал предписанный режим лечения, можно увеличить дозу избранного средства до максимальной, либо перейти к монотерапии препаратом из другой основной группы. При отсутствии успеха переходят коII ступени - комбинированной терапии с присоединением препарата из другой группы.

Комбинированная терапия может не только усилить антигипертензивный эффект, но и

за счет снижения дозы каждого из компонентов уменьшить риск	развития побочных эффектов.
Второй препарат должен быть совместим с первым и не	противопоказан больному. Меж-

дународное общество		при гипертонии рекомендует три наиболее				пригодных :сочетания
тиазидный диуретик + БАБ или НАПФ или блокатор альфа-адренорецепторов; БАБ + АК (из
дигидропиридинов) или блокатор альфа-адренорецепторов: АК + НАПФ.
Выбор лекарственных средств должен также производиться с учетом нарушенной
толерантности	к	углеводам, дислипидемпи	и	гипертрофии	левого	желудочка. Опыт
комбинированной терапии показывает, что наибольший антигипертензивный эффект дает
комбинация нифедипин+кантоприл (более 80% случаев), наименьший - каптропил+пропраполол
(50%). При достижении значительного антигипертензивного эффекта можно снова вернуться к
монотерапии первым либо вторым препаратом.
Гипотензивный эффект вызывает серию компенсаторных реакций, включающих
вазоконстрикцию	и	тахикардию(посредством	артериальных барорецепторов), увеличение

реабсорбции жидкости и ее задержку в организме(за счет падения скорости клубочковой (фильтрации). Они предупреждают резкое снижение АД, особенно в ортостазе и при физической нагрузке, одновременно снижая желаемый гипотензивный эффект. Поэтому целесообразен подбор комбинации лекарственных средств, действующих на различные механизмы регуляции АД, в которой каждый из препаратов ограничивает реакции, противодействующие снижению АД, и уменьшает выраженность побочных эффектов. При этом создаются условия для снижения доз каждою компонента по сравнению с необходимыми для монотерапии.

В многоцентровом рандомизированном исследовании НОТStudy (1994) первый шаг терапии предусматривал назначение5 мг фелодипина однократно. При недостаточном снижении АД на втором шаге лечения фелодипин комбинировали с низкими дозами НАПФ или БАБ. Третий шаг терапии следовал при отсутствии желаемого уровня АД и состоял из 10 мг фелодипина в сочетании с низкими дозами НАПФ или БАБ, на четвертой ступени применяли 10 мг фелодипина и высокие дозы НАПФ или БАБ. Редким исключением была необходимость пятой ступени терапии с присоединением низких доз мочегонных.

При высокой и очень высокой АГ, как правило, приходится прибегать к комбинации

двух, а затем и трех антигипертензивных средств. Эффект часто достигается применением максимально допустимых доз препаратов, в том числе входящих в комбинированное лечение. В наиболее тяжелых случаях целесообразно сразу назначать комбинации двух или даже трех лекарств.

Антигипертензивная терпия при ИБС

Наличие сопутствующей ИБС существенно ухудшает прогноз ГБ, нередко приводит к развитию повторных инфарктов миокарда, нарушениям сердечного ритма, недостаточности кровообращения. Назначая медикаментозную терапию, необходимо учитывать, что снижение

АД на 25% и более от исходного уровня может	сопровождаться ухудшением коронарного
кровотока, оптимальным считается уменьшение АД лишь на 15-20%.
Наиболее эффективны при лечении ГБ у	больных стенокардией . БАБСпособствуя
снижению АД, они одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде. Предпочтение
отдается препаратам пролонгированного действия, обладающим кардиоселективным свойством.

Средствами

выбора

являются

также

АК

диуретики(сочетание

салуретиков

калийсберегающими препаратами).

При выборе лекарства важно учитывать и

влияние

его

на

факторы

риска, в ИБС

частности на состояние липидного обмена. Это прежде всего относится к применениюБАБ,

которые при многомесячном использовании могут

способствовать

атерогенным

сдвигам в

липидном обмене. Для их профилактики нужен систематический(2-3 раза в год) контроль за

состоянием липидного спектра крови.

Лечение ГБ у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких

При АГ у больных с легочной патологией(бронхиальная

астма, хронический

обструктивный

бронхит)

необходимо

уточнить

причину

повышения

-АДимеется

ли

симптоматическая пульмоногенная АГ или же

это

лишь

сочетание

ГБ

поражением

бронхолегочной системы.

Согласно многочисленным исследованиям АГ выявляется30-50%у

больных с

хроническими болезнями легких. Патогенез симптоматической АГ при этом обусловлен рядом

причин. Определенную роль играют нарушения метаболической функции легких, ослабление

инактивации биологически активных веществ. Длительная гипоксемия способствует развитию

ишемии головного мозга и почек, что приводит к реализации центральных рефлекторных

механизмов повышения сосудистого тонуса. При этом АД повышается обычно спустя5-10 лет

после возникновения патологического процесса в

легких, а

обострения

его

совпадают

по

времени с ухудшением теченияАГ, тогда как в

период

ремиссии

АД

чаще

остается

нормальным.

Активное лечение легочного процесса приводит к нормализации АД без применения

гипотензивных препаратов, однако без адекватной терапии лабильная фаза пульмоногенной АГ

в последующем сменяется стабильным повышением АД. При пульмоногенной АГ в лабильную

фазу широко

применяют

адреномиметики(адреналин. эфедрин, алупент

.),др что

способствует, наряду с улучшением дренажной функции бронхов, снижению АД. Напротив, у

лиц со стабильной симптоматической АГ эти препараты не показаны как способные вызвать

прессорную реакцию.

В случае сочетания ГБ и хронического

заболевания легких повышенное, какАД

правило, предшествует появлению легочной патологии. При этом не существует отчетливой

связи между изменениями АД и течением легочного процесса. Для лечения таких пациентов

применяют клофелин, диуретики, НАПФ, АК. БАБ им не показаны. Больным ГБ II-III стадий

адреномиметиков обычно не назначают. При обострении бронхиальной астмы, хронического

обструктивного

бронхита

используют

эуфиллин, а

при

наличии

показаний-

глюкокортикостероиды, однако при этом также необходимо учитывать возможность ухудшения течения АГ.

Лечение гипертонической болезни у больных сахарным диабетом

При выявлении у больных сахарным диабетом повышенного АД необходимо уточнить, является ли АГ следствием часто встречающихся при нем поражений почек(диабетический гломерулосклероз, хронический пиелопефрит) или же она обусловлена сопутствующей . ГБ Сочетание сахарного диабета и ГБ, а также ожирения значительно увеличивают риск развития у больных ИБС и ухудшают прогноз.

Лечение больных проводится в направлениях		стойкой	компенсации диабета и
эффективного контроля за уровнем АД.
Предпочтение при лечении АГ отдается НАПФ, АК		и альфа-адреноблокаторам,
поскольку они не оказывают неблагоприятного воздействия на углеводный и липидный обмены,
функцию почек. НАПФ являются препаратами выбора при лечении диабетической нефропатии,
т.к. способны замедлить ее развитие. При плохой переносимости НАПФ или противопоказаниях
к их использованию следует применять антагонисты ангиотензиновых рецепторов(лозартан,
вальзартан).
Зачастую для эффективного снижения АД необходимо дополнительное назначение
диуретиков. Показано, что малые дозы тиазидов(6,25	мг/сутки	гипотиазида) не		оказывают
нежелательных воздействий на углеводный и жировой		обмены, более	того, уменьшают
количество сердечно-сосудистых осложнений.
При сопутствующей диабету ишемической болезни сердца эффективно назначение бета-
адреноблокаторов, особенно кардиоселективных (атенолол, метопролол, бетаксолол). Несмотря
на побочные явления (пролонгирование гипогликемии и маскирование ее симптомов, ухудшение
периферического кровообращения), эти препараты	предупреждают		развитие	инфаркта и
инсульта так же эффективно, как и у лиц с АГ, не страдающих сахарным диабетом.

Некоторые аспекты терапии больных ГБ с сопутствующим ожирением

В начальных стадиях болезни избыточная масса тела выявляется у28%, а при ГБ II-III стадиях - у 42% больных (у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин). Ожирение у больных ГБ считается одним из факторов риска ИБС, значительно сокращает жизнь. В то же время ализация

массы тела при ГБI стадии снижает летальность на18%., а			при II-III стадиях -	на 55%>,
поэтому борьба с ожирением - весьма актуальная задача.
Первая фаза в развитии ГБ у больных с ожирением протекает с повышением минутного
объема кровообращения и признаками гиперсимпатикотонии. При уменьшении массы тела АД
снижается. Вторая	характеризуется	высокойАГ, плохо	поддающейся	диетотерапии,

повышенным периферическим сопротивлением кровотоку и потребностью в назначении гипотензивных средств.

Соотношение немедикаментозных и медикаментозных методов терапии у конкретного больного решается индивидуально, однако во всех случаях лечение необходимо начинать с

рекомендаций по нормализации массы .телаУ больных ГБII-III							стадий	одновременно
назначают гипотензивные препараты. Очень важна двигательная							активность		пациентов,
полезны занятия лечебной физкультурой. Один из важнейших принципов - ограничение приема
жидкости и прием салуретиков. Препаратами выбора являются гипотиазид(50-75 мг/сут 3 раза
в неделю), фуросемид (40-80 мг/сут 3 раза в неделю), а также калийсберегающие диуретики.
	Лечение гипертонической болезни у лиц пожилою и старческого возрастов
	Важнейшим принципом лечения АГ у лиц старше60 лет является правило малых доз,
связанное с повышенной чувствительностью организма к лекарствам								и	замедлением их
выведения из организма, что может способствовать развитию побочных реакций.
	Лечение обычно начинают с применения гипотиазида(12,5-25						MГ 1 раз в 2-3			дня).
Пренаратамн выбора являются также калийсберегающие диурстики. Поскольку лица пожилого
возраста очень чувствительны к гипокалиемии, им необходима диета, богатая калием. Для
коррекции гиперсимпатикотонии назначают препараты группы							раувольфии, не дающие
ортостатических реакций и оказывающие седативное действие. Ср дние								суточные		дозы
резерпина составляют 0,1 -0,25 мг, раунатина - 4-6 мг. При хорошей переносимости их можно
увеличить соответственно до 0,4-0,5 мг и 8-10 мг.
	При сочетании ГБ с ИБС препаратами выбора могут быть БАБ:
при	нарушении	мозгового	кровообращения		и	брадикардии- с	симпатомиметической
активностью (пиндолол 5-10 мг/сут, окспренолол 20-40 мг/сут),							при	наклонности			к
бронхоспазму		кардиоселективные		препараты. При		ухудшении	в	процессе			лечения
сократительной функции миокардаБАБ отменяют или дополнительно назначают сердечные
гликозиды. Эффективно снижают АД				также клофелин(0,1 5-0,3 мг/сут), допегит (					250-500
мг/сут).

Лечение симптоматических артериальных гипертензий

Среди медикаментозных препаратов наиболее предпочтительными в нефрологической

практике считаются средства, дающие нефропротекторный эффект и способные снижать
внутриклубочковую гипертензию. Такими свойствами				обладают некоторые препараты		из
группы АК. НАПФ, блокаторы		рецепторов	аигиотепзинаII. Их нефропротекторный эффект
обусловлен способностью понижать метаболическую активность нефроцитов, что обусловливает
торможение образования мезангиального матрикса и мезангиальной пролиферации. Важными
достоинствами	блокаторов	кальциевых	каналов	являются	антиагрегантное ,	действие
способствующее улучшению микроциркуляции в почках, антиатеросклеротический эффект в от-

ношении

почечных

сосудов

способность

блокировать

вазоконстрикторное

действие

эндотелина.

Получены данные о необходимости применения в лечении больных с

почечной

гипертензией НАПФ. Эти препараты одновременно снижают и системное, и почечное (за счет

расширения

эфферентной артериолы) артериальное давление,

положительно

влияют

на

канальцевый транспорт многих веществ. Другим их нефропротекторным свойством является

торможение роста клеток мезангия и почечных артериол, снижение скорости образования

проколлагена, защитное действие в отношении структуры и функции эндотелиальных клеток.

Указанные

свойства

делают

НАПФ

средством

выбора

при

лечении

нефрогенной.

АГ

Необходимо

также отметить их положительное воздействие

на

почечный

креветок

клубочковую фильтрацию (в случае если препараты на вызывают чрезмерной системной

гипотензии). Почечный функциональный резерв под воздействием НАПФ при нормальном

исходном состоянии уменьшается, а при исходно сниженном повышается и сохраняется в

пределах нормальных значений на протяжении нескольких лег лечения. При длительном лече-

нии НАПФ отмечается уменьшение выраженности протеинурии.

Из других групп антигипертензивных препаратов в клинической практике для лечения

нефрогенной АГ наиболее часто используются диуретики и БАБ. Среди диуретиков препараты

выбора - фуросемид и этакриновая кислота. При гипертензии и почечной недостаточности

применяют комбинацию диуретиков и БАБ, БАБ и вазодилататоров.

При лечении больных с АГ на фоне хронической почечной недостаточности необходимо

иметь в виду, что антигипертензивная терапия в этом случае должна быть более активной. По

последним данным, целевой уровень АД у таких больных составляет130/80 мм рт.ст. при

протеинурии до 1 гр/сутки и 125/75 мм рт.ст. при большей потере белка.

Еще

одна

особенность

гипотензивной

терапии

при

хронической

почечной

недостаточности - отсутствие жесткого ограничения приема соли, что связано с риском развития

водносолевого дефицита, уменьшения объема циркулирующей плазмы, снижения скорости

клубочковой фильтрации и нарастания азотемии.

При

реноваскулярных гипертониях основу лечения составляют катетерная либо

хирургическая дилатация артерии. Из гипотензивных средств высоко эффективны НАПФ.

При альдостеронизме показано удаление надпочечника, на время предоперационной

подготовки назначают спиронолактон в дозе 200 мг/сут в течение 6 нед.

При

феохромоцитоме кризы купируют введением фентоламина 5помг

на 20 мл

физиологического р-ра в/в каждые5 мин до снижения АД при приподнятом изголовье. При

сопутствующей тахикардии добавляют пропранолол(в/в 1 -2 мг

за 5-10

мин, медленно!). Во

время предоперационной подготовки используются альфа-блокаторы.

Глава 4

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Современные

методы

течения

аритмий

блокад

сердца

включают

себя

фармакологические,

физические

(электрические, рефлекторные), психофизиологические

хирургические. При этом у85-90% больных коррекция нарушений сердечного ритма(НСР) и

проводимости проводится с помощью антиаритмических препаратов (ААП).

Значительные трудности в выборе лечебных мероприятий у больных с аритмиями

испытывают

не

только

врачи

общей практики, но и квалифицированные кардиологи. Это

связано с чрезвычайно большим разнообразием клинических форм нарушении ритма, часто

имеющих

пароксизмальный

характер

возникновения. Достаточно редко удается точно

определить механизм развития аритмии, еще труднее предсказать эффективность того или иного

ЛАП

у разных

больных

при

одинаковых

клинических

вариантах

нарушении

ритма

проводимости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

Среди причин развития

аритмий

выделяют

факторы органической и

функциональной

(рефлекторной) природы. Нарушения

сердечного

ритма и проводимости, как

правило,

возникают на фоне органических заболеваний сердца(пороки,

ИБС, воспалительные, деге-

неративные поражения миокарда, врожденные или наследственные аномалии проводящей

системы), при которых наблюдается повреждение электрогенных мембран иди разрушение

кардиомиоцитов. В то же время у ряда больных не удается определить явных изменении со

стороны сердечно-сосудистой системы, однако наблюдаются различные вегетативные и

психосоматические

расстройства, оказывающие

рефлекторное

влияние

на

миокард

провоцирующие развитие аритмии. Возможно и сочетанное действие факторов органической и

функциональной природы.

В клетках организма существует различие в величине электрического разряда между

внутренней

наружной

сторонами

клеточной

мембранымембранный

потенциал.

Кардиомиоциты также обладают способностью изменять свойства клеточной мембраны в отно-

шении

ионного

тока через нее, что

лежит

в основе возникновения электрического импульса

(потенциала действия). Им свойственны три основных электрофизнологических

состояния:

покойи (диастолический

потенциал),

активация

(деполяризация)

возвращение

состояние

покоя (реполяризация). Потенциал действия (ПД) кардиомиоцита характеризуется амплитудой и

продолжительностью, определяющимися фазой быстрой деполяризации и тремя фазами

реполяризации (электрокардиографический интервал (отражает длительность ПД в желудочках).

При

характеристике

ионных

токов

по

фазам

принято

условно

обозначать

деполяризацию как фазу 0, стадии реполяризации как фазы 1, 2 и 3, а диастолический потенциал

как фазу 4.

Деполяризация клеточной мембраны обусловлена

быстрым током

ионов

натрия

внутрь

клетки. Реполяризация

начинается с ранней быстрой реполяризации(фаза

1),

при

которой

происходит

выход из

клетки

ионов

калия. Далее

следует

медленная

реполяризация

(фаза 2), когда внутрь клетки медленно поступают ионы кальция, затем - поздняя быстрая

реполяризация (фаза 3), связанная с перемещением ионов калия из клетки. Фазы 1 и 2 образуют

абсолютный рефракторный период, когда миоцит

не способен

реагировать

на

какой-либо

стимул, а фаза 3 – период относительной рефрактерности, когда клетка может деполяризоваться

при поступлении необычной силы стимула.

Причинные

факторы

аритмий, изменяя

фукционально

важные

структуры

кардиомиоцитов,

частности,

рецепторы

ионные

каналы, приводят

изменениям

трансмембранного потенциала клеток(скорости деполяризации и реполяризации, скорости проведения возбуждения, продолжительности рефракторных периодов, порога возбудимости и т.д.). В целом, возникновение НCP является результатом развития новых взаимоотношений между различными электрофизиологическими параметрами кардиомиоцитов. Независимо от множества причин аритмий, в основе каждого вида лежат нарушения электрофизиологических мембранных процессов.

Выделяют ряд основных электрофизиологических механизмов аритмнй. 1. Нарушение образования импульсов:

усиление "нормального автоматизма":

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 208 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>