Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)
.pdfНизатидин (аксид)
Ускоряет эвакуацию из желудка за счет слабого сопутствующего антихолинэстеразного действия. Начало действия через 0,5-1 ч, пик действия - через 1-3 ч, его длительность 10-12 ч. Для лечения ЯБ назначают по 150 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или 300 мг на ночь. При дробном в/в введении доза составляет 100 мг капельно (за 15 мин) 3 раза в сутки, скорость непрерывного в/в введения (для поддержания состояния ахлоргидрии рН > 4,0) составляет 10 мг/ч. Суточная доза может быть увеличена до480 мг. При нарушении функции почек выведение препарата может резко замедлиться (!). При снижении клиренса креатинина до50-20 мл/мин максимальная лечебная доза составляет120-150 мг/сутки, поддерживающая - 150 мг через день, при клиренсе менее20 мл/мин - 75 мг/сутки и 150 мг каждые три дня, соответственно.
Рокситидин (роксан) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Начинает действовать через 0.5-1 ч, пик действия - через 2 ч, его длительность - 12-24 ч |
|
||||||||||||||||
(в зависимости от дозы). Для лечения ЯБ препарат назначают по 75 мг 2 раза в сутки, |
|
||||||||||||||||
независимо |
от |
приема |
пищи, или по 150 мг |
вечером. При клиренсе креатинина50-20 мл его |
|
||||||||||||
применяют в дозе 75 мг/сутки, при меньшем клиренсе - по 75 мг 1 раз в два дня. Его можно |
|
||||||||||||||||
принимать одновременно с антацидами. С осторожностью |
препарат используется при |
||||||||||||||||
заболеваниях печени. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
M-xoлинолитики |
- вещества, |
блокирующие |
мускариновые рецепторы |
ацетилхолина. |
|
||||||||||||
Одна из важных функции М-холинорецепторов - передача парасимпатических нервных влияний |
|
||||||||||||||||
на эффекторные органы, в частности, стимулирующих воздействия блуждающего нерва на сек- |
|
||||||||||||||||
реторную |
и |
моторную |
функции пищеварительной системы. Типичный представитель этой |
|
|||||||||||||
группы препаратов, атропин, угнетает секрецию и моторную активность пищеварительного |
|
||||||||||||||||
тракта, в результате чего снижается объем и кислотность желудочного. замедляетсясока |
|
||||||||||||||||
опорожнение желудка, разрешаются спазмы. Эти свойства лежат в основе лечебного эффекта |
|
||||||||||||||||
при ЯБ. Вместе с тем |
воздействие на |
рецепторы |
других |
тканей |
вызывает |
ряд |
побочных |
||||||||||
эффектов; |
сухость |
во |
рту(угнетение |
слюновыделения), |
нарушения |
зрения (паралич |
|
||||||||||
аккомодации), |
мидриаз, |
тахикардия, повышение внутриглазного давления при глаукоме, |
|
||||||||||||||
задержка мочи у лице аденомой простаты, психические нарушения. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
С появлением более эффективных и избирательных противоязвенных антисекреторных |
|
||||||||||||||||
средств неселективные М-холинолитики (атропин, метацин) утратили ведущую роль, однако и |
|
||||||||||||||||
сейчас они могут использоваться для купирования выраженных болей, так как сочетают в себе |
|
||||||||||||||||
антисекреторный и мощный спазмолитический эффект. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Лучшие перспективы |
имеют |
селективные |
1М-холинолитики из группы пирензенина, |
|
|||||||||||||
избирательно блокирующие пресинаптические М-холинорецепторы окончаний блуждающего |
|
||||||||||||||||
нерва. Их антисекреторное действие не сопровождаемся существенным влиянием на холино- |
|
||||||||||||||||
рецепторы слюнных желез, глаз, сердца, бронхов и других органов, они не проникают через |
|
||||||||||||||||
гематоэнцефалический |
|
барьер. По |
своей |
|
антисекреторной |
активности1-холинолитикиМ |
|
||||||||||
уступают Н2-гистаминоблокаторам, однако их положительной стороной является способность |
|
||||||||||||||||
снижать тонус гладких мышц желудка. Побочные действия - сухость во рту, нарушение |
|
||||||||||||||||
аккомодации, диарея. С |
осторожностью назначают |
1-Мхолинолитики больным глаукомой, |
|
||||||||||||||
аденомой предстательной железы, пациентам с затрудненным |
мочеиспусканием, лабильным |
|
|||||||||||||||
АД. Противопоказаны в нервом триместре беременности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Показаниями |
|
к |
применению |
1-холинолитиковМ |
|
являются |
|
ЯБ |
желудка |
и |
|||||||
двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика), медикаментозные эрозивно-язвенные |
|
||||||||||||||||
поражения гастродуоденальной зоны, неязвеная диспепсия, рефлюкс-эзофагит. |
|
|
|
|
|||||||||||||
Преимущества |
|
М1-холинолитиков |
перед |
другими |
|
антисекреторными |
средствами |
||||||||||
определяются сочетанием антисекреторных свойств и мягкого спазмолитического действия, |
|
||||||||||||||||
безопасностью при длительном лечении, отсутствием |
синдрома “отмены” и |
взаимодействия |
с |
|
|||||||||||||
другими |
препаратами. |
Их |
недостатками |
являются |
меньшая, чем |
у |
ИПП |
2и- |
Н |
||||||||
гистаминоблокаторов |
эффективность, |
ограниченное |
(из-за возможности |
побочных |
явлений) |
|
|||||||||||
использование у пожилых людей. менее удобный режим приема (2-3 раза в сутки). |
|
|
|
|
|||||||||||||
Пирензепин (гастрил, гастроцепин, гастропин, пирен)
При пероральном приеме оказывает максимальный эффект через3-4 ч. Действие его длится около 12 ч. Препарат назначают внутрь по 50 мг 2-3 раза в день за 30 мин до еды, при в/м или в/в введении - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная доза - 200 мг/сут.
Другие антисекреторные средства включают достаточно широкую группу препаратов; проглумид - блокатор рецепторов гастрина, ацетазоламид (диакарб) на, ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы, октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, гастроин-тестинальные пептиды-секретин, холецистокин, панкреозимин, опиоидоподобное вещество даларгин. По эффективности, переносимости и удобству применения эти лекарства не имеют существенных преимуществ перед основными группами антисекреторных средств.
Антациды
Всасывающиеся антациды - Натрия гидрокарбонат, Кальция карбонат, Магния карбонат. Магния оксид.
Невсасывающиеся антациды - Алюминия гидроокись. Алюминия фосфат, Алюминия оксид, Магния гидрооксид, Магния трисиликат.
-Монокомпонентные антацидные препараты(I поколение) - Актал. Альгельдрат,
Альфогель.
-Многокомпонентные антацидные препараты(II поколение) -Алмагель, Алмагель А,
Алмазилат, Алюмаг, Маалокс, Гастал, Карбальдрат, Симальдрат, Мигальдрат, Алпрогель, Алюгель-форте, Гестид, Насигел-черри.
-Многокомпонентные антацидные препараты с альгиновой кислотой(III поколение) -
Гавискон, Топалкан.
Комбинированные препараты, содержащие антациды - Бекарбон, Викалин, Вика пp. Антациды - наиболее древние и по сей день широко используемые противоязвенные
средства. Их принцип действия заключается в снижении кислотности желудочного сока за счет химической нейтрализации соляной кислоты. Прием антацидов быстро купирует изжогу и облегчает боли. Важно подчеркнуть, что антациды не обладают антисекреторным действием, им
взначительной мере присущи свойства гастропротекторов.
Условно выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антациды. Всасывающиеся антациды характеризуются быстрым, сильным, но кратковременным (до 20-30 мин) нейтрализующим эффектом. Избыточное ощелачивание и газообразование в результате их использования может стимулировать реактивную гиперсекрецию соляной кислотыфеномен “рикошета”. Препараты, содержащие магний, вызывают диарею и гипермагниемию, кальций в составе карбоната кальция стимулирует секрецию желудка. Длительное регулярное применение соды и карбоната кальция чревато развитием алкалоза “молочнои-щелочного синдрома”, в связи с чем в клинической практике они применяются спорадически для быстрого купирования
изжоги. Более безопасны и полезны данные средства в комбинации с невсасывающимися
антацидами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невсасывающиеся |
антациды |
малорастворимы, характеризуются |
относительно |
|
||||||
длительным действием, высокой нейтрализующей способностью и минимальным всасыванием. |
|
||||||||||
Соли |
алюминия |
обладают |
не |
только |
антацидным, но |
так |
же |
адсорбирующими |
и |
||
обволакивающими свойствами. Они уменьшают протеолитическую активность |
желудочного |
|
|||||||||
сока, адсорбируя и инактивируя пепсин, связывают лизолецитин и желчные кислоты, создают |
|
||||||||||
защитную пленку на поверхности слизистой оболочки. Антациды, содержащие гидроокись |
|
||||||||||
алюминия, стимулируют выработку простагландинов и бикарбонатов. Нейтрализация кислоты |
|
||||||||||
солями алюминия происходит относительно медленно. В течение 10-15 мин рН достигает 3,5- |
|
||||||||||
5,0, далее нейтрализация прекращается, а рН сохраняется на достигнутом уровне за счетбу |
|
||||||||||
ферных свойств образовавшейся кислой соли в течение2,5-3 ч. Возрастание рН до 3,5-5 единиц |
|
||||||||||
(не более 6) считается оптимальным, так как при этом достигается ахлоргидрия и не возникает |
|
||||||||||
значимый секреторный “ответ”. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
При приеме на голодный желудок время |
действия антацидов укорачивается 30до-40 |
|
||||||||
мин за счет быстрой эвакуации жидкого содержимого. Для пролонгации эффекта их принимают |
|
||||||||||
после еды, поскольку твердая пища эвакуируется медленнее и препарат дольше задерживается в |
|
||||||||||
желудке. Таким образом действие удлиняется до3-5 ч. Для устойчивого поддержания высокого |
|
||||||||||
уровня |
рН (более 3,5) необходим |
прием |
антацидов через1 ч (пик секреции) и 3 ч |
после еды |
|
||||||
(время активной эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку), а также на ночь. |
|
||||||||||
|
Доказано, что монотерапия ЯБ антацидными средствами в адекватных дозах близка по |
|
|||||||||
эффективности к |
курсовому |
лечению2-гистаминоблокаторамиН. При |
курсовом лечении |
|
|||||||
антациды принимают через 1-1,5 ч после еды и на ночь (4 раза в сутки), в острой фазе забо- |
|
||||||||||
левания через - 1 и 3 ч после еды и на ночь (6-7 раз в сутки). При “ранних” болях антациды |
|
||||||||||
принимают через 0,5-1 ч |
после |
еды, а при позднихчерез 2-2,5 ч. Антациды в |
форме геля |
|
|||||||
можно запивать глот ком воды или сока. Таблетки уступают по силе действия гелю, по этому их
не рекомендуют для лечения обострения ЯБ. |
|
|
|
Невсасывающиеся антациды делят 3на поколения. |
I поколение |
представлено |
|
монокомпонентными препаратами, содержащими соли алюминия(гидроокись |
алюминия, |
||
фосфат алюминия или окись алюминия). II поколение - это комбинация солей алюминия и |
|||
магния или комплексные соли алюминия и магния. Таким образом снижается доза каждого из |
|||
компонентов, уменьшается закрепляющее действие алюминия и улучшается качество лекарства. |
|||
III поколение дополняет второе за счет введения альгиновой кислоты, которая существенно |
|||
увеличивает адгезивность (прилипаемость) препарата к слизистой оболочке, что способствует |
|||
усилению и удлинению действия(при лечении рефлюкс-эзофагита препарат забрасывается в |
|||
пищевод и фиксируется там). |
|
|
|
Длительный прием невсасывающихся антацидов может нарушать резорбцию фосфатов |
|||
(за счет связывания солями алюминия), что проявляется |
гипофосфатемией, анорексией, |
||
слабостью, болями в суставах, остеомаляцией, патологическими переломами. Незначительное |
|||
всасывание алюминия в кровь может привести к энцефалопатии(снижение памяти, летаргия), |
|||
ухудшить состояние пациентов с болезнью Альцгеймера. Особенно высок риск этих осложнений |
|||
при сниженной фукнкции почек. Еще одним отрицательным свойством солей алюминия - яв |
|||
ляется способность вызывать запоры. Препараты противопоказаны при выраженной почечной |
|||
недостаточности (замедление |
выведения), гипофосфатемии, |
стенозирующих |
поражениях |
толстой кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Следует помнить, что невсасывающиеся антациды понижают абсорбцию ряда |
|||||||||
лекарственных |
препаратов: Н2-гистаминоблокаторов, тетрациклинов, |
фторхинолонов, |
|
|||||||
сердечных гликозидов, фуросемида, препаратов железа и фосфорсодержащих средств, бета- |
|
|||||||||
адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, фенотиазинов, кетоконазола, |
|
|||||||||
изониазида. Поэтому интервал между приемом этих медикаментов и антацидов должен быть не |
||||||||||
менее 2-х ч (для фторхинолонов - 4 ч). Гидроокись алюминия увеличивает риск передозировки |
||||||||||
хинидина, эфедрина, фенамина. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Показания к применению антацидов: ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе |
|||||||||
обострения; острый и хронический эзофагит, гастрит и дуоденит в фазе обострения; неязвенная |
|
|||||||||
диспепсия; профилактика стрессовых язв (тяжелые травмы, операции, ожоги, инспекции, шок); |
|
|||||||||
грыжа |
пищеводного |
отверстия |
диафрагмы; симптоматическое |
лечение |
изжога |
после |
||||
погрешностей в питании, употребления алкоголя, кофе, курения. |
|
|
|
|
|
|||||
|
Достоинствами |
антацидов |
как |
противоязвенных |
|
средств |
являются |
сочетание |
||
антикислотного |
и |
гастропротективного |
действия, быстрый |
эффект. |
Их |
недостатки - |
|
|||
необходимость частого приема, нежелательность длительного использования(для целей профилактики) и многочисленные лекарственные взаимодействия.
Натрия гидрокарбонат
Показан и качестве симптоматического средства для купирования изжоги и болен в эпигастрии, связанных с повышенной секрецией соляной кислоты. Назначается внутрь по 0,5-1 г на прием несколько раз в сутки, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое желудка в течение нескольких минут(до 2-3 ч). При длительном лечении возможен системный алкалоз и задержка жидкости вследствие перегрузки натрием.
Магния гидроокись
Оказывает антацидный и слабительный эффект, не вызывает вторичной гиперсекреции соляной кислоты. Антацидное действие наступает через несколько минут после приема (сохраняется 2-3 ч), слабительное - через 0.5-6 ч. Назначается по 2-4 таблетки или 1-3 чайные ложки суспензии 4 раза в сутки. Таблетки разжевывают, суспензию запивают небольшим количеством жидкости.
Альфогель (гастерин, фосфалугель)
Содержит коллоидный алюминия фосфат. Принимается по 1-2 пакетика 3-6 раз в сутки. Содержимое пакетика перед употреблением можно развести 1/2в стакана воды. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется в течение3-5 ч. Побочное действие запоры (редко).
Альмагель, альмагель А
Содержат гидроокись алюминия, гидроокись магния, сорбитол (и анестезин в алмагеле- А). Назначается по 1-2 чайные ложки (5-10) мл 3-6 раз в сутки. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется 3-5 ч.
Алмазилат (мегелак алмазилат, симагель)
Содержит алмазилат окись алюминия и окись магния. Принимается по 1-2 пакетика 4-6 раз в день. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется и течение3-4 ч. При длительном применении возможны отложения алюминия и нервной и костной тканях, гипермагниемия. Противопоказан в первом триместре беременности.
Алюмаг (маалокс, ремагель, гастралюгель)
Содержит гидроокись алюминия и гидроокись магния. Антацидный эффект расвивается сразу после приема и сохраняется и течение3-5 ч. Принимают по 1 таблетке (пакетику или столовой ложке) через 1-1,5 ч после еды и при болях.
Гастал
Содержит гель гидроокиси алюминия, карбоната магния и гидроокиси магния, применяется по 1-2 таблетки 4-6 раз вдень.
Cuмандрат (гелюсил)
Содержит комплексную соль алюминия и магния. Принимается по 1-2 таблетки или 1 пакетику (2 чайные ложки) через I -3 ч после еды. Суспензия “гелусил” не содержит молочного белка и сахара - может быть рекомендована лицам с аллергией к молочному белку и диабетикам.
Топалкан
Содержит гидроокись алюминия, гидратированный аморфный кремнезем, гидрокарбонат магния и альгиновую кислоту, активен в лечении гастроэзофагального рефлюкса. Принимается по 2 таблетки или 1 пакетику 3 раза в сутки. Перед употреблением содержимое пакетика растворяют в воде до образования суспензии. Интервал между приемами топалкана и любого другого препарата должен быть не менее двух часов. Содержит сахар, что требует осторожности у больных сахарным диабетом.
Бекарбон
Содержит экстракт красавки(10 мг) и натрия бикарбонат(300 мг), обладает мягким холинолитическим и антацидным действием. Принимается по 1-2 табл. 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды. Максимальная доза -15 таблеток в сутки.
Викалин
Содержит висмута нитрат основной (0.35), натрия гидрокарбонат (0.2), магния карбонат основной (0,4), порошок корневища аира и коры крушины(по 0.025), рутин и келлин (по 0,005), обладает вяжущим, противовоспалительным и антацидным действием. Назначается по 1-2 таблетки 3-6 раз в день через 1-2 ч после еды.
Гастропротекторы
Пленкообразующие средства Коллоидный висмут;
-Сукральфат.
Цито протекторы
-Аналоги простагландинов: Мизопростол (PgE1), Энпростил (PgE2): Карбеноксилон
К пленкобразующим средствам прежде всего относят препараты коллоидного висмута,
которые в кислой среде желудка вступают в реакцию с гликопротеинами, выделяющимися из поврежденной слизистой, и образуют на эрозированной поверхности гонкий защитный слой. Защитная пленка на поверхности язвы предохраняет ее от повреждающего действия соляной кислоты и пепсина и привлекает макрофаги, активирующие заживление язвы. Макрофаги, поглощая висмут, пролонгируют его действие. Препараты висмута увеличивают образование
простагландина Е , стимулирующего выделение бикарбонатов и слизи, повышают вязкость и
2
качество слизи, угнетают активность пепсина, способствуют накоплению фактора роста,
проявляя свойства цитопротекторов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Коллоидные соли висмута оказывают бактерицидное действиеHP,натормозят |
|
|||||||||||||||||||||
активность |
фофолипазы, |
уреазы, |
|
каталазы, |
протеазы |
и |
|
глюкозидазы |
хеликобактера, |
|||||||||||||
предотвращают адгезию микроорганизма к эпителиальным клеткам желудка. Важно, что у HP |
|
|||||||||||||||||||||
не вырабатывается устойчивости к действию коллоидного висмута. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Учитывая то, что для образования защитной пленки необходима кислая среда(оптимум |
|
|||||||||||||||||||||
рН - 3,5), в течение 30 мин до и после приема коллоидного висмута следует воздерживаться от |
|
|||||||||||||||||||||
приема антацидов. молока, твердой пищи и напитков. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Существуют несколько соединений коллоидного висмута: висмута субцитрат (трикалий |
|
|||||||||||||||||||||
дицитрато бисмутат), висмута субсалицилат, висмута субгаллат и субнитрат. При приеме внутрь |
|
|||||||||||||||||||||
лекарство практически не всасывается, однако небольшие количества висмута могут попадать в |
||||||||||||||||||||||
кровь, поэтому |
при |
длительном |
|
приеме |
возможно |
его |
накопление |
в |
ЦНС |
с |
развитием |
|||||||||||
энцефалопатии, |
а |
также - |
преходящая |
почечная |
недостаточность(препарат |
выводится |
||||||||||||||||
преимущественно с мочой). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Побочное |
действие препаратов висмута проявляется тошнотой, рвотой, учащением |
|
||||||||||||||||||||
стула. Сульфид висмута окрашивает стул в черный цвет, о чем следует предупредить больного. |
|
|||||||||||||||||||||
Препараты висмута противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и лактации, |
|
|||||||||||||||||||||
не рекомендуются детям до14 лет. При совместном применении уменьшают всасывание |
||||||||||||||||||||||
тетрациклинов, |
не |
используются |
с |
другими |
препаратами |
висмута(викалин, |
викаир) |
из-за |
|
|||||||||||||
повышения риска интоксикации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Соединение |
алюминия |
|
с |
|
сульфатированным |
|
полисахаридом-алюминия |
|
||||||||||||||
сахарозосульфат |
|
или сукральфат |
(антепсин, вентер) |
также |
обладает |
пленкообразующими |
||||||||||||||||
свойствами. Под воздействием низкого рН сукральфат полимеризуется и приобретает клейкие |
||||||||||||||||||||||
свойства. Избирательно связываясь с некротизированными тканями язвы, он образует на ее |
||||||||||||||||||||||
поверхности комплексное соединение с белкамихелат, обладающий высокой вязкостью и |
||||||||||||||||||||||
множеством свободных отрицательных зарядов, формирующих прочные связи с радикалами |
||||||||||||||||||||||
белков слизистой оболочки. Тем самым создается защитный барьер на поверхности слизистой, |
||||||||||||||||||||||
предохраняющий |
ее |
от |
повреждения. Сукральфат |
тормозит |
пептическую |
активность |
||||||||||||||||
желудочного |
|
сока, |
адсорбирует |
|
желчные |
|
кислоты |
и |
, |
пепсинстимулирует |
синтез |
|||||||||||
простагландинов, усиливает секрецию бикарбонатов и слизи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Препарат |
следует принимать натощак(за 1 ч до |
еды). Рекомендуется соблюдать 2- |
|
|||||||||||||||||||
часовой интервал между приемом сукральфата и других лекарств. Как и в случае коллоидного |
|
|||||||||||||||||||||
висмута, для активации лекарства необходима кислая среда, поэтому нежелателен одно- |
||||||||||||||||||||||
временный прием антацидов или мощных антисекреторных средств(Н2-гистаминоблокаторов |
|
|||||||||||||||||||||
или ИПП), а также тетрациклинов(потеря |
активности антибиотика). Побочные явления: |
|
||||||||||||||||||||
головная |
боль, |
тошнота |
|
(редко), |
при |
длительном |
приеме-запоры, гипофосфатемия. |
|
||||||||||||||
Противопоказания |
- |
беременность, |
выраженные |
нарушения |
|
функции |
почек, желудочно- |
|
||||||||||||||
кишечные кровотечения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Показания |
|
к |
|
применению |
пленкообразующих |
: |
средствЯБ |
желудка |
и |
|||||||||||||
двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, эрозивный гастрит и дуоденит, ассоциированный |
|
|||||||||||||||||||||
с HP гастрит (коллоидный висмут), рефлюксгастрит (сукральфат), кровотечения из стрессовых |
|
|||||||||||||||||||||
язв (сукральфат), |
лечение |
медикаментозных |
поражений |
желудка(сукральфат), |
рефлюкс |
- |
|
|||||||||||||||
эзофагит (сукральфат). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Достоинства |
пленкообразующих |
средств |
заключаются |
в |
их |
хеликоцидном |
эффекте |
|||||||||||||||
(коллоидный висмут), физиологичности (не подавляют секреции желудка, что важно при |
||||||||||||||||||||||
нормацидном или гипоацидном состояниях) и местном действии(минимум резорбции). Их |
|
|||||||||||||||||||||
недостатки - |
необходимость |
частого |
приема(4-2 раза в сутки), |
нежелательность |
длительного |
|
||||||||||||||||
(профилактического) |
использования |
и |
лекарственные |
взаимодействия( |
том |
числе |
с |
|||||||||||||||
антацидами). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Висмута субцитрат коллоидный (депол, трибимол, вентрисол)
Применяется по 1 табл. 3 раза в сутки за 30 мин до еды и 4-й раз перед сном (запивают 1-2 глотками воды, но не молока!). Длительность курса терапиидо 8 нед, после чего необходим перерыв не менее 8 нед. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.
Висмута субсалицилат (десмол, пенто-бисмол)
Имеет продолжительность действия около6 ч, обладает неспецифическим противодиарейным действием. Применяется по 2 табл. (2 столовые ложки) через каждые 4 ч (не
более 6 раз в сутки) за 30 мин до еды.
Бисмофальк
Комбинация висмута субгаллата и висмута субнитрата, принимается по 2 табл. 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды. Продолжительность лечения - до 8 нед.
Сукральфат (алсукрал, вентер, кеаль, сукральфат, сукрас, сукрат, сукрафил)
Имеет продолжительность действия около 6 ч. Применяется по 1 табл. 3 раза в день за 1 |
|
ч до еды и на ночь (4 раза в сутки), или по 2 табл. (1 пакетик) 2 раза в сутки - за 1 ч до завтрака |
|
и перед сном. |
|
Цитопротекторы повышают устойчивость слизистой оболочки гастродуоденальной |
|
зоны к различным повреждающим факторам. Типичные представители препаратов этой группы |
|
- простагландины. Они улучшают |
кровоток слизистой желудка, стимулируют выработку |
желудком бикарбонатов и слизи, умеренно снижают секрецию соляной кислоты, увеличивают |
|
транспорт калия и хлоридов, стимулируют синтез ДНК и РНК. Наиболее эффективны в этом |
|
отношении простагландины Е иI, вырабатывающиеся в верхних отделах пищеварительного |
|
тракта. Среди разработанных на |
их основе средств наибольшее признание получили |
синтетические аналоги простагландин Е1 (мизопростол).
При отчетливом эффекте простагландины нередко вызывают побочные явления в виде дозозависимой диареи, метеоризма, болей в низу живота, меноррагий, метроррагий. С осторожностью их назначают больным с артериальной гипотонией, поражением сосудов сердца
иголовного мозга. Лекарства противопоказаны при беременности, лактации, выраженных нарушениях функций печени и воспалительных заболеваниях кишечника.
Наилучшее применение простагландин Е, нашел как средство специфического лечения
ипрофилактики язв, вызванных нестероидными противовоспалительными средствами(НПВС).
В целом лекарство не имеет |
особых преимуществ перед другими противоязвенными |
препаратами, в числе недостатков следует отметить плохую переносимость, неудобный режим |
|
приема и высокую стоимость лечения. |
|
Карбеноксолон является синтетическим производным глицирризиновой кислоты, |
|
извлекаемой из корня солодки. Его механизм действия заключается в стимуляции выработки |
|
слизи н увеличении ее вязкости, уменьшении обратной диффузии ионов водорода, увеличении |
|
продолжительности жизни эпителиальных клеток. Противоязвенное действие лекарства носит |
|
местный характер. Препарат существенно ускоряет заживление язв, особенно желудочных, одна- |
|
ко при этом обладает системным альдостеропоподобным действием(задержка жидкости, |
|
гипертензия, гипокалиемия), что существенно затрудняет лечение, особенно у пожилых людей. |
|
Широко распространены препараты |
на основе корня солодки(сироп солодкового корня, |
ликвиритон, флакарбин, Caved-S), но они по активности несопоставимы с карбеноксолоном.
Мизопростол (сайтотек, цитотек)
Аналог простагландина Е, применяется по 1 таблетке 2-4 раза в сутки (во время или
1
после еды и на ночь). Для профилактики используется та же или половинная доза лекарства. Женщины детородного возраста начинают(или возобновляют) прием препарата только на2-3 день менструального цикла.
Карбеноксолон (биогастрон, дуогастрон, пирогастрон)
Назначается внутрь по 100 мг 3 раза в день в течение первой недели, затем по 50 мг 3 раза в день последующие4-5 нед. “Дуогастрон” избирательно освобождается в двенадцатиперстной кишке и предназначен для лечения дуоденальных. “язвПирогастрон” дополнительно содержит антациды и альгиновую кислоту, удобен при сопутствующем рефлюксэзофагите.
Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI
Антибиотики:
- полусинтетические пеннциллины - Оксациллин, Ампициллин, Амоксициллин; - макролиды – Kларитромицин, Poкcuтромицин, Азитромицин,
тетрациклины - Тетрациклин, Хлортетрациклин.
Другие противомикробные средства:
нитроимидазолы - Метронидазол, Тинидазол;
нитрофураны - Фуразолидон и др.; - фторхинолоны - Ципрофлоксацин. Офлоксацин и др. Коллоидный висмут -Денол,
Трибимол и пр. Комбинированные хеликоцидные препараты - Гастростат, Хеликоцин,
Пилорид.
Helicobacter pylori - грамотрицательная палочка, снабженная жгутиками, первично колонизирующая антральный отдел желудка, вызывающая специфический гастрит(типа В). Микробы существуют на поверхности эпителия, защищенные непрерывным слоем желудочной слизи.
В настоящее время доказана патогенетическая рольHP в развитии и течении .ЯБ |
|
||||||||||
Поэтому истребление (эрадикация) данных |
бактерий (в случае |
|
обнаружения) - важный |
|
|||||||
компонент лечения. Многолетний опыт показал, что для успешной эрадикации необходима ком- |
|
||||||||||
бинация нескольких средств с различным механизмом действия. |
|
|
|
|
|
|
|||||
Обязательным компонентом эрадикации являются антибиотики. HP чувствителен к |
|
||||||||||
большинству |
беталактампых |
препаратов, тетрациклинов, макролидов |
и |
хинолоновых |
|
||||||
производных. Минимальная подавляющая концентрация у этих лекарственных средств для90% |
|
||||||||||
микроорганизмов - менее 0.5 мг/л. Однако |
лекарства |
часто не |
могут |
создать |
достаточную |
|
|||||
концентрацию в желудочных ямках и слизи, где "проживает" микроб, кроме того, в кислой |
|
||||||||||
среде желудка антибиотики быстро разрушаются и теряют активность. Другая причина |
|
||||||||||
недостаточной |
|
эффективности |
антимикробных |
средств |
заключается |
в |
формировании |
||||
устойчивости к ним, что особенно характерно для нитроимидазолов. |
|
|
|
|
|
|
|||||
Проблема |
частично |
решается |
путем |
введения |
в |
схемы |
эрадикации |
мощных |
|||
антисекреторных средств (ИПП или Н-гистаминоблокаторов). Омепразол за счет активного
2
подавления секреции нарушает жизнедеятельность микроба и делает его чувствительным к
хеликоцидным средствам, помимо этого, препарат предохраняет антибиотики от |
быстрого |
|||
разрушения в кислой среде. Антисекреторные средства улучшают переносимость лечения, |
||||
поскольку купируют симптомы обострения ЯБ. |
|
|
|
|
На сегодняшний день наиболее эффективными подходом |
к эрадикации считают |
|||
комбинацию 2-3 хеликоцидных средств разных групп и антисекреторного препарата. |
|
|||
“Тройная терапия” осуществляется в двух вариантах: |
|
|
||
ИПП + антибиотик + метронидазол; |
|
|
|
|
ИПП + антибиотик + антибиотик. “Квадротерапия” проводится двумя комбинациями: |
||||
ИПП + антибиотик + метронидазол + коллоидный висмут; |
|
|
||
Н2-гистаминоблокатор + антибиотик + метронидазол + коллоидный висмут. |
|
|||
Применение |
многокомпонентной |
терапии, дополняющей |
местное |
действие |
органического висмута и антибактериальных средств системным влиянием всосавшихся из
кровотока препаратов, позволяет |
уничтожать бактерии на |
большей площади и более |
эффективно. Антибиотики подавляют, в основном, быстро делящиеся бактерии, а препараты |
||
органического висмута воздействуют и на кокковые формыHP. Взаимодействие метронидазола |
||
с антибиотиками носит характер синергизма. Некоторые антибиотики (амоксициллин) подав- |
||
ляют развитие резистентности хеликобактера к метронидазолу. |
|
|
Недостатком многокомпонентных схем лечения является высокая стоимость и нередко- |
||
плохая переносимость, однако с их помощью удается добиться эрадикации у значительного |
||
числа больных (>90%). В качестве |
антибактериальных средств для |
эрадикацииHP наиболее |
часто применяют кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин, метронидазол или тинидазол.
Кларитромицин (клацид)
Принимается внутрь 2 раза в сутки. При этом возможны тошнота, диарея, транзиторное повышение уровня трансаминаз, головная боль, крапивница.
Амоксициллин (флемоксидпи, хиконцил)
По спектру действия аналогичен ампициллину, но обладает более высокой биодоступностью, кислотоустойчив. Для эрадикации принимается внутрь по1 г 2 раза в день (500 мг 3 раза в день). Побочные действия - диарея, тошнота, рвота, псевдомембранозный колит, аллергические реакции. В комбинации с метронидазолом не используется у людей моложе
18 лет.
Тетрациклин
Назначается по 0.5 г 4 раза в сутки после или во время .едыПобочные реакции -
тошнота, рвота, боль в эпигастрии, запор, диарея, транзиторное повышение трансаминаз. Противопоказан при беременности.
Метронидазол
Для эрадикации назначается по250 мг 4 раза в день, или по 500 мг дважды в день. В ходе лечения возможны: тошнота, металлический привкус во рту, боли в эпигастрии, рвота, диарея, головная боль, сыпь, на период приема лекарства следует воздерживаться от алкоголя (риск тетурамоподобных реакций).
Тинидазол
Для целей эрадикации назначается по 500 мг 2 раза в день.
Гастростат
Комбинированный препарат, содержащий в зеленой таблетке висмута трикалия дицитрат (107.7 мг), в желтой - тетрациклин (200 мг), в красной - метронидазол (200 мг). Назначается 5 раз в день по 1 таблетке каждого цвета.
Хеликоцин
Комбинированный препарат, содержащий 18 таблеток амоксициллина по750 мг и 18 таблеток метронидазола по 500 мг. Принимается по каждой из таблеток 2 раза в сутки.
Пилорид (pанитидин висмут цитрат )
Комбинированный препарат, в состав которого входит ранитидин и коллоидный висмут, оказывает антисекреторное и хеликоцидное действие. Назначается при ЯБ по400 мг 2 раза в сутки (до 8 нед), для эрадикации HP - в сочетании с антибиотиком(кларитромин, амоксициллин) 1-2 нед.
В случае плохой переносимости указанных антибактериальных средств допустимо использование для эрадикации фторхинолонов, нитрофуранов, 8-оксихинолонов, препаратов налидиксовой кислоты с учетом чувствительности.
Вспомогательные средства |
|
|
|
Спазмолитики |
|
|
|
- миотропные – Папаверина гидрохлорид, Дротаверин, Бенциклан. |
|
|
|
М-холинолитики - Атpoпuна cyльфат, Meтоциний |
иодид, |
Платифилина |
|
гидротартрат. |
|
|
|
Прокинетическне препараты - Метоклопрамид, Домперидон, Цизиприд. |
|
|
|
Стимуляторы регенерации и пролиферациианаболические стероиды, нестероидные |
|
||
анаболики, биостимуляторы, поливитамины и пр. |
|
|
|
Психотропные средства – транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики. |
|
||
Вспомогательные средства не определяют успеха или прогноза в лечении , ЯБоднако |
|
||
могут применяться, если в ходе базисной терапии не |
достигнута |
полная ликвидация |
|
клинических проявлении, либо возникли побочные эффекты, нуждающиеся в коррекции. |
|
||
К спазмолитическим препаратам в лечении ЯБ прибегают при болевом синдроме, |
|
||
полностью устраняемом базисными средствами, спазмах, ускоренной эвакуации из желудка. |
|
||
Наиболее часто с этой целью применяются миотропные спазмолитики и неселективные- |
М |
||
холинолиики. |
|
|
|
Папаверина гидрохлорид
Применяется по 40-80 MI 3-4 раза в день. При выраженных болях и спазмах препараты вводят в/в или в/м по 2-4 мл 2% р-ра. При парентеральном введении возможны ощущение жара, гипотония, тахикардия; при длительном применении сухость во рту, тошнота, диарея, головная боль, психические нарушения.
Дротаверин (нo-шпа)
Назначается внутрь по40-80 мг 3-4 раза в день или по2-4 мл в/м и в/.в Побочные эффекты сходны с имеющимися у папаверина.
Бенциклан (галидор)
Применяется по 100-200 мг 1-2 раза в день или по2-4 мл (50-100 мг) в/м и в/.в Побочные эффекты общие для группы.
Amponина сульфат
Используется при выраженных болях в/,вв/м или п/к по0,5-1 мл (0,5-1 мг) 2-3 раза вдень. Противопоказания -глаукома и подозрение на нее, нарушение мочеотделения при аденоме предстательной железы. Побочные эффекты - сухость во рту, тахикардия, затруднение мочеотделения, паралич аккомодации.
Метоциния иодид (метацин)
Холинолитик преимущественно периферического действия. Назначают по 2-4 мг 2-3 раза в день за полчаса до еды (максимально -15 мг/сут) или в/м по 1 мл (1 мг) 2-3 раза в день (максимально – 6 мг). Противопоказания - глаукома, аденома предстательной железы. Побочные эффекты - тахикардия, сухость во рту, нарушение аккомодации.
|
Платифиллин |
|
|
|
|
Холиполитик с сопутствующим |
миотропным спазмолитическим действием, вводится |
||
п/к |
по 1-2 мл (2-4 мг) 2-3 раза |
в сутки. Противопоказания и побочные эффекты |
общие для |
|
группы. |
|
|
|
|
|
При замедленном опорожнении желудка и кишечника(вздутие, частая отрыжка, |
|||
метеоризм), упорном рефлюкс-эзофагите (изжога) и грыже пищеводного отверстия диафрагмы, |
||||
а |
также для купирования |
тошноты |
и рвоты целесообразно применение |
прокинетических |
препаратов. Они противопоказаны при желудочно-кишечных кровотечениях, органической непроходимости желудка и кишечника. подозрении на перфорацию язвы.
Метоклопрамид (реглан, церукал)
Блокатор допаминовых и серотониновых рецепторов ,ЦНСувеличивает секрецию пролактина, оказывает противорвотное и противоикотное действие, устраняет тошноту, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряет опорожнение желудка и продвижение пищи по тонкой кишке. Начало действия препарата - через 10-30 мин, его продолжительность 6- 8 ч. Применяется внутрь по 10 мг (1 таблетке) за 30 мин до еды 3-4 раза в день или вводится в/м но 2 мл (10 мг). Подбор дозы осуществляется индивидуально. Возможно развитие -го ловокружения, усталости, головной боли, депрессии или беспокойства, экстрапирамидных
расстройств, редко галактореи, гинекомастии. При совместном применении уменьшает всасывание циметидина и дигоксина, увеличивает всасывание тетрациклина, ампициллина.
Домперидон (мотилиум)
Блокатор центральных допаминовых рецепторов, по действию и побочным явлениям сходен с метоклопрамидом, но более эффективен. Принимается по 10-20 мг за 15-20 мин до еды 3-4 раза в день.
Цизаприд (координакс)
Усиливает физиологическое высвобождение ацетилхолина мезентериальным нервным сплетением кишечника, стимулирует моторную функцию пищеварительного тракта, не влияя на допамиповые рецепторы, не имеет противорвотного эффекта. Начало действия - через 30-60 мин, максимум его - через 1-2 ч. Применяется внутрь по 5-10 мг за 20-30 мни до еды 2 раза в день, при выраженных расстройствах - до 4 раз в день (максимальная доза - 40 мг). Возможно развитие абдоминальных спазмов, диареи, крапивницы, экстранирамидных расстройств, холестаза.
Для улучшения процессов репарации, особенно у ослабленных и истощенных больных, применяются анаболические стероиды(метандиенол - неробол и нандролонретаболил), пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил), а также биогенные стимуляторы (солкосерил, ФИБС, алоэ) и поливитамины. Препараты этой группы не рассматриваются как средства лечения ЯБ, поскольку их репаративное действие при данном заболевании не имеет четких доказательств.
Невротические расстройства при ЯБ - не редкость. Многие из нарушений сохраняются и после эффективного лечения, зачастую требуя коррекции. При астено-невротических состояниях могут назначаться транквилизаторы из группы бензодиазепинов: диазенам (седуксен, реланиум),
медазепам (рудотель), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум), феназепам. В случае развития депрессивных состояний показаны антиденрессанты: амитриптиллин, доксепин, миансерин (леривон), тианептин (коаксил). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин,
доксепин) обладают холинолитическим , ивозможно, мягким Н-гистаминоблокирующим
2
действием. Показано, что они способны ускорять заживление язв. Из группы нейролептиков при язвенной болезни используется сульпирид(эглонил), обладающий также противорвотным и холинолитическим действием. Он применяется при сопутствующих психосоматических нарушениях. Назначение психотропных средств следует согласовать со специалистом-психиатром или психоневрологом.
|
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ |
|
|
|
|||||||||||||
|
Индивидуализация лечения ЯБ в первую очередь подразумевает правильный выбор |
|
|||||||||||||||
базисного препарата. Одна группа базисных противоязвенных средств воздействует, главным |
|
|
|||||||||||||||
образом, на факторы агрессии(антисекреторные средства), |
другая |
- преимущественно |
на |
|
|
||||||||||||
факторы защиты (различные гастропротекторы), |
третья |
сочетает |
в |
себе |
свойства двух |
|
|||||||||||
предыдущих (антациды). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Какое же из лекарств необходимо данному пациенту? При выборе |
врач должен |
|
|
|||||||||||||
принимать во внимание следующие моменты: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
средняя эффективность лекарства при данной форме заболевания(процент заживления |
|
|
||||||||||||||
язв при использовании данного средства): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
индивидуальные |
особенности |
|
пациента(наличие |
сопутствующей |
патологии, |
|
||||||||||
чувствительность к препарату и его переносимость по данным предыдущей терапии); |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
реальность выполнения назначений (удобство и стоимость лечения препаратом). |
|
|
|
|
||||||||||||
|
По силе действия среди базисных лекарств на первом месте стоят ИПП2- |
и Н |
|
||||||||||||||
гистаминоблокаторы. Высокая их эффективность сочетается с удобным режимом |
приема, |
|
|||||||||||||||
хорошей переносимостью и умеренной стоимостью. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Наиболее изучены и пользуются заслуженным авторитетом Н2-гистаминоблокаторы, их |
|
|
||||||||||||||
внедрение в клиническую практику резко снизило число операций по поводу ЯБ. Более мощные |
|
|
|||||||||||||||
ИПП (омепразол) можно рассматривать как препараты резерва при |
резистентности |
2-к |
Н |
|
|||||||||||||
блокаторам, нерубцующихся язвах, синдроме Золлингера-Эллисонa, тяжелом сопутствующем |
|
|
|||||||||||||||
рефлюкс-эзофагите. ИПП пока широко не рекомендуются для длительной поддерживающей |
|
||||||||||||||||
терапии, однако в комбинированных схемах эрадикации HP им отдается предпочтение перед Н2- |
|
|
|||||||||||||||
блокаторами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Селективные |
М1-холинолитики |
уступают |
по |
|
силе |
действия, эффективности |
и |
|
|
|||||||
переносимости двум предыдущим группам лекарств, но могут быть использованы при |
|
||||||||||||||||
рефрактерности |
к |
2-гистаминоблокаторамН |
или |
в |
комбинации |
с ними |
для |
усиления |
|
||||||||
аитисекреторпого эффекта. Пирензепин хорошо снимает ночные боли. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Антисекреторные |
средства |
показаны |
при |
язве |
двенадцатиперстной, |
кишки |
|
|||||||||
протекающей, как правило, с гиперсекрецией желудочного сока, и не менее действенны при язве |
|
|
|||||||||||||||
желудка. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гастропротекторы (пленкообразующие и цитопротекторы) близки по эффективности к |
|
|
||||||||||||||
Н2-гистаминоблокаторам, однако их недостатком является необходимость частого приема, что |
|
|
|||||||||||||||
усложняет амбулаторное лечение. Вместе с тем у некоторых пациентов они могут оказаться |
|
||||||||||||||||
более |
полезными, |
нежели |
антисекреторные |
препараты. Сукральфат |
и |
карбеноксолон |
|
||||||||||
высокоэффективны при желудочных язвах. Дополнительным ценным свойством препаратов |
|
|
|||||||||||||||
коллоидного висмута является его хеликоцидное действие. Мизопростол имеет специфическое |
|
|
|||||||||||||||
действие при язвах, обусловленных приемом НПВС. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Антациды в целях базисного лечения также приходится принимать часто и в больших |
|
|
||||||||||||||
количествах, кроме того, для них характерны многочисленные лекарственные взаимодействия. |
|
|
|||||||||||||||
Выгоднее и дешевле использовать эти |
препараты |
для |
симптоматического |
эпизодического |
|
||||||||||||
приема или в дополнение к антисекреторным средствам. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Учитывая вышесказанное, при обострении ЯБ двенадцатиперстной кишки лечение |
|
|||||||||||||||
целесообразно |
начинать с |
2Н-гистаминоблокаторов. Очевидны преимущества препаратов2-5 |
|
|
|||||||||||||
поколений, не имеющих побочных эффектов циметидина(наименьшее их число отмечено у |
|
|
|||||||||||||||
низатидина). У фамотидина, низатидина и роксатидина не выявлено значимых лекарственных |
|
|
|||||||||||||||
взаимодействий. Роксатидин можно совмещать с приемом антацидов. Наименьшую стоимость и |
|
|
|||||||||||||||
наибольший опыт использования имеет ранитидин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
При |
тяжелой |
сопутствующей |
|
патологии |
почек |
или |
|
печени2- |
вместо |
Н |
||||||