Сердечный блок может осложнять протезирование аортального клапана (AVR) вследствие отека, кровоизлияния, прошивания или работы в зоне проводящей системы, проходящей вблизи основания правой коронарной створки. Эпикардиальная AV-стимуляция может быть необходима в течение нескольких дней. Присутствие после AVR блокады ветви пучка является неблагоприятным прогностическим признаком. Если полный блок остается стойким в течение 4-5 дней – времени, в течение которого отек и кровоизлияние должны пойти на убыль, следует рассмотреть вопрос о постоянном DDD пейсмекере.

Антикоагуляция

1. Тканевые клапаны: имеются некоторые доказательства того, что кратковременная антикоагуляция варфарином может уменьшать частоту тромбоэмболии аортального тканевого клапана, хотя другие исследования указывают, что аспирин также эффективен, как и варфарин, если он начинает использоваться на начальных этапах.^34-36 Наиболее молодым пациентам, или тем, кто не имеет противопоказаний к антикоагуляции обычно в течение 3 месяцев рекомендуют варфарин, а затем назначают аспирин. Если варфарин не используется, прописывается ежедневный прием аспирина в дозе 325 мг.

2. Механические клапаны: все пациенты с качающимися и двухлепестковыми клапанами должны постоянно получать варфарин до достижения МНО (INR) 2,5-3,5. До момента достижения МНО терапевтических приделов, в клинике на 2-4 послеоперационный день (POD #2-4) может быть назначен гепарин. Более детально вопросы антикоагуляции рассматриваются на страницах 393-394.

Митральный стеноз (MS). Большинство пациентов с MS имеют небольшую полость LV с сохраненной функцией. Они предрасположены к синдрому низкого сердечного выброса после операции вследствие маленьких конечно-диастолических и конечно-систолических объемов. Поддержание адекватных давлений наполнения существенно для обеспечения адекватного ударного объема. «Идеальное» давление наполнения варьирует у каждого пациента в зависимости от уровня ранее существовавшей легочной гипертензии и степени ее обратимости. Гемодинамическая поддержка чаще требуется при RV дисфункции, чем при LV.

1. Послеоперационная вентиляторная недостаточность нередка у пациентов с хроническим MS вследствие легочной гипертензии, жидкостной перегрузки и хронической кахексии с плохими желудочковыми резервами. При лечении таких пациентов существенное значение имеют: энергичный диурез, нутритивная поддержка и плановая вентиляторная поддержка и отлучение от вентиляции.

2. Большинство пациентов с MS диуретико-зависимы. Несмотря на коррекцию их клапанных нарушений, в период пребывания в стационаре они обычно требуют назначения диуретиков для достижения своего дооперационного веса. После выписки из стационара они должны находиться на диуретиках в течение нескольких месяцев.

Митральная регургитация (MR) снижает напряжение LV стенки путем систолической недогрузки через регургитирующий клапан. Когда компетентность митрального клапана восстановлена, может демаскироваться LV дисфункция, обусловленная большим систолическим напряжением стенки, требующимся для достижения антеградного изгнания. До некоторой степени эту ситуацию можно нивелировать уменьшением объемной перегрузки. Так называемое «постнагрузочное несоответствие» может приводить к LV недостаточности и требовать инотропной поддержки и системной разгрузки вазодилятаторами.³⁷ Эта проблема менее значима, когда выполняется коррекция митрального клапана, или когда протезирование митрального клапана выполняется с сохранением chordae tendineae. После опеарций по поводу MR часто приходиться сталкиваться как с право, так и LV дисфункцией.

Гемодинамическое управление после опеарций на митральном клапане часто направлено на уменьшение легочной гипертензии и улучшение RV функции. Послеоперационная RV недостаточность может быть обусловлена плохой интраоперационной миокардиальной защитой и факторами, увеличивающими RV постнагрузку – вентиляцией с положительным давлением, увеличением внесосудистой воды в легких, компонентами гемотрансфузии, нарушениями газового и кислотно-основного баланса, резидуальной легочно-сосудистой патологией и обратимого легочно–сосудистого спазма вследствие перфузионного феномена.

1. Изолированная RV дисфункция манифестируется высоким центральным давлением, вариабельным легочно-артериальным (PA) давлением, гиповолемичным левым желудочком и низким сердечным выбросом. Использование «волюметрических» катетеров Сван-Ганса может улучшать определение степени RV дисфункции путем расчета RV фракции изгнания на основании оценки RV конечно-диастолического и конечно-систолического объемов.³⁸

2. Давление наполнения LV должно поддерживаться на высоком уровне (часто выше 20 мм Hg) Несмотря на некоторое снижение PA давления после операции, степень и быстрота обратимости легочной гипертензии непредсказуема. Оптимальный объемный статус зачастую определяется наблюдением за миокардиальной функцией при различных давлениях наполнения при окончании искусственного кровообращения. Как только достигается «адекватное» давление наполнения могут потребоваться различные фармакологические меры для улучшения сердечного выброса.