IV. Послеоперационные вопросы после отдельных операций

1. Аортокоронарное шунтирование (акш, cabg)

1. Пациенты с отличной желудочковой функцией чаще требуют вазодилятаторов (нитропруссида или нитроглицерина) для контроля над гипертензией, чем инотропов. При использовании пропофола гипертензия встречается реже. Тахикардия присутствует чаще. Особенно у молодых, волнующихся пациентов, и может лечиться β-блокаторами (эсмололом), если сердечный выброс удовлетворительный. Пациенты с гипердинамическим левым желудочком могут развивать прогрессирующую тахикардию, когда вазодилятаторы используются для контроля над гипертензией. Такой ситуацией следует управлять, позволяя систолическому кровяному давлению повышаться до 140 мм Hg (среднее 100-110 мм Hg), а затем использовать β-блокаторы для контроля как над тахикардией, так и над гипертензией.

2. Инотропная поддержка обычно инициируется при окончании байпасса и может потребоваться в течение нескольких часов в ICU. Препаратами выбора могут быть допмин, добутамин или адреналин. Последний наименее дорог и обычно продуцирует меньшую тахикардию, чем другие лекарства. Если имеется небольшая реакция на один из этих катехоламинов, амринон или милринон являются лучшим выбором для улучшения сердечного выброса. Эти лекарства являются позитивными инотропами, продуцирующими вазодилятацию, которая часто требует добавления норадреналина для поддержки системного сопротивления. Если гемодинамическая производительность остается очень пограничной, следует рассмотреть вопрос о размещении интрааортального баллона. В отличии от катехоламинов интрааортальный баллонный насос (IABP) может сокращать миокардиальные кислородные потребности и улучшать коронарную перфузию. Поддержка в приделах 6-12 часов может быть необходима, если у пациента предполагается периоперативный инфаркт или тяжелое «оглушение» (“stunned”) миокарда, проявляющееся длительным периодом дисфункции при отсутствии инфаркта.

3. Внутривенное введение лидокаина часто начинают в операционной при окончании искусственного кровообращения, которое, с профилактической целью, продолжают до следующего утра. Это снижает частоту желудочковой эктопии, иногда сопровождающей гипотермию, гемодинамическую нестабильность, или присутствие эндотрахеальной трубки или катетера Сван-Ганса. Последующее использование антиаритмической терапии должно базироваться на присутствии и тяжести какой-либо аритмии, а также фракции изгнания пациента. Холтеровский мониторинг и/или электрофизиологическое исследование могут потребоваться для установления подтверждения продолжения антиаритмической терапии при желудочковых аритмиях.

4. Мерцательная аритмия (AF) отмечается почти у 30% пациентов после АКШ. Она может быть связана с плохой консервацией предсердий во время операции, или отменой β-блокаторов. Большинство центров возобновляют прием β-блокаторов в первое послеоперационное утро (обычно метопролол 25-50 мг 2 р/день) из-за огромного количества доказательств того, что β-блокакторы уменьшают частоту возникновения AF.²⁸ Сопутствующее назначение дигоксина может еще больше снижать частоту возникновения AF.²⁹ Магния сульфат продемонстрировал уменьшение часты AF, а также оказывал содействие в восстановлении синусового ритма. Мы рутинно назначаем 2 грамма при окончании ИК и в течение перового послеоперационного дня (POD #1).³⁰

5. Особое внимание должно быть оказано послеоперационной ЭКГ. Признаки ишемии могут отражать коронарный спазм, неполную реваскуляризацию, анатомические стенозы, плохую миокардиальную защиту или острую окклюзию шунта. Независимо от этиологии обычно показано внутривенное введение нитроглицерина. Если предполагают коронарный спазм, полезны блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30 мг с/л или дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в течение 2 минут, а затем 5-15 мг/час в/в). Эти лекарства могут разрешать ишемические изменения, или минимизировать размеры инфаркта, если некроз ужу в процессе. Размещение IABP также должно быть рассмотрено. Если предполагается, что тяжелая ишемия вызвана проблемами с байпассным графтом, показаны экстренная ангиография и реэксплорация.

6. Для пациентов, получивших радиальный артериальный графт, дилтиазем вводится внутривенно в течение 24 часов, а затем p/o в течение 6 месяцев для предотвращения спазма шунта.

7. Диагноз периоперативного миокардиального инфаркта (MI) может быть труден, и обычно подтверждается стойкими изменениями ЭКГ и новыми нарушениями регионального движения стенки при эхокардиографии (смотрите страницу 256). Может быть отмечено повышение сердечных энзимов (CK-MB, тропонина T или I), однако, они являются сверхчувствительными маркерами миокардиального повреждения. Лечение состоит в гемодинамической поддержке и других стандартных мерах. Обычной находкой у пациентов, у которых предполагается небольшой миокардиальный инфаркт, является низкое SVR, требующее для поддержки кровяного давления вазопрессоров в течение нескольких дней. Более обширный инфаркт может потребовать фармакологической поддержки или IABP в течение длительного периода времени и связан с повышенной операционной смертностью и снижением отдаленной выживаемости.

8. Антитромбоцитарная терапия показана для подавления отложения тромбоцитов на венозных шутах и может замедлять, или ослаблять развитие фиброинтимальной гиперплазии и атеросклероза. Аспирин для растворения в кишечнике в дозе 81-325 мг начинают давать через 6-24 часа после операции и продолжают в течение 1 года, преследуя улучшение проходимости шунтов (graft patency).³¹ Длительность его применения не определена из-за его благотворного действия у пациентов с первичной коронарной патологией.

9. Пациенты, подвергнутые минимально инвазивной коронарной хирургии (MIDCABs), экстубируются в операционной или вскоре после прибытия в ICU. Внимание должно быть нацелено на следующее:

1. Респираторный статус: большинство MIDCABs выполняется через ограниченный передний торакотомный разрез с однолегочной анестезией. Использование эпидуральной аналгезии (Duramorph) и межреберной аналгезии бупивакаином (Marcaine) полезно для уменьшения сплинтирования и улучшения респираторных усилий у пациентов, которые могут иметь значительные боли в грудной клетке вследствие межреберной ретракции, резекции или перелома.

2. ЭКГ: электрод для электрокардиостимуляции после MIDCAB не размещается. Частота сердечных сокращений в приделах 60-70 обычно приемлема. Электроды для предсердной и желудочковой стимуляции, располагающиеся на катетере Сван-Ганса, могут быть использованы при брадикардии. Признаки ишемии на ЭКГ следует внимательно контролировать, поскольку проблемы с анастомозами встречаются чаще при их выполнении на бьющемся сердце, чем на остановленном. После минимально инвазивных коронарных операций, с помощью системы Heartport, обычно располагают один электрод для желудочковой стимуляции.

3. Кровотечения: интраперикардиальные или интраплевральные кровотечения могут происходить из грудной стенки, места анастомоза, боковых ветвей внутренней маммарной артерии (IMA). Во время спонтанной вентиляции кровь более легко накапливается в плевральных полостях. Возможное кровотечение следует контролировать наблюдением за дренажами и по послеоперационной рентгенограмме грудной клетки.

4. Анемия обычно встречается редко, из-за того, что отсутствует гемодилюция, характерная ИК. Однако основательное количество крови может быть потеряно во время создания анастомоза. Задержка жидкости минимальна и обильное мочеотделение, обычно наблюдаемое после ИК, не встречается. Для поддержания мочеотделения диуретики требуются реже, чем назначение жидкости.

5. Частота мерцательной аритмии после минимально инвазивной коронарной хирургии кажется более редкой, чем после стандартного CABG.