Анальгезия и седация.

Существенным элементом послеоперационной помощи является обеспечение адекватной анальгезии и седации.¹⁸ При поступление в отделение пациент остается седатированным вследствие остаточного действия применявшихся анестетиков. Однако при стремлении к ранней экстубации, для обеспечения обезболивания и снятия тревоги (особенно вследствие стояния эндотрахеальной трубки) при минимальной респираторной депрессии, необходимы короткодействующие препараты. Для пациентов, у которых предполагается отсроченная экстубация, например, при значительной инотропной поддержке или при потребности в интрааортальном баллоном насосе (IABP), приемлемы длительно действующие седативные препараты, такие как мидазолам.

Некоторые центры, экстубирующие пациентов довольно рано после операции, в ICU дают небольшие дозы дополнительных наркотиков, обычно в комбинации с низкими дозам пропофола. Непосредственно перед отключением пропофола ректально вводят 50 мг индометацина.

В нашем центре, для предупреждения боли и тревоги, мы предпочитаем в раннем послеоперационном периоде назначать пациентам морфин в сочетании с пропофолом. Вместо болюсного введения наркотиков, мы назначаем постоянную инфузию морфина (0,02 мг/кг/час для пациентов до 65 лет и 0,01 мг/кг/час для пациентов старше 65 лет). Это обычно продуцирует минимальную респираторную депрессию и может быть продолжено после экстубации. Если пациент остается чрезмерно седатированным, скорость инфузии морфина уменьшают. Гипертензию, которая иногда встречается после остановки пропофола, лечат антигипертензивными агентами, такими как нитропруссид.

Прорывы боли у интубированных пациентов могут лечиться небольшими дополнительными дозами морфина в/в или кеторолака в/в (15-30 мг). После экстубации в/в инфузия MS (морфина сульфата) может быть продолжена вплоть до перевода пациента из ICU. На многих пациентов, в первый послеоперационный день, оказывает благотворное действие доставка морфина с помощью насоса для контролируемой пациентом анальгезии (patient-controlled analgesia, PCA), хотя в/в применения кеторолака (15-30 мг) может быть достаточно.

В течение периода восстановления сердца после ишемии и реперфузии, миокардиальная функция временно угнетена. Гипотермия и повышенные уровни катехоламинов приводят к увеличению SVR и системной гипертензии, которая увеличивает постнагрузку и угнетает миокардиальную производительность.

Серийная оценка давлений наполнения, сердечного выброса и SVR позволяет делать соответствующий выбор жидкости, инотропов и/или вазодилятаторов для оптимизации преднагрузки, постнагрузки и контрактильности с целью обеспечения гемодинамической поддержки в течение этого периода временной миокардиальной депрессии. Целью является поддержание сердечного индекса выше 2,2 л/мин/м² и стабильного кровяного давления (систолического 100-130 ммHg, или среднего 80-90 ммHg). Адекватность тканевой оксигенации является первичной задачей гемодинамического управления, которая может быть оценена изменением кислородной сатурации смешанной венозной крови (SvO₂) из легочно-артериального порта катетера Сван-Ганса (в норме > 65%).

Для достижения оптимальной гемодинамики к окончанию операции обычно требуется предсердная или предсердно-желудочковая стимуляция с частотой 90-100/мин. Это особенно правильно у пациентов, получавших β-адренергические блокаторы перед операцией.