7. Жидкостное восполнение для поддержания давлений наполнения в присутствие капиллярной протечки и вазодилятации (смотрите главу 11).

1. После искусственного кровообращения организм пациента перегружен солями и водой, и, теоретически, должен агрессивно диурезироваться. Однако применение искусственного кровообращения приводит к «системной воспалительной реакции», продуцирующей капиллярную протечку. Кроме того, периферическая вазоконстрикция маскирует внутрисосудистую гиповолемию, несмотря на адекватные давления в левых отделах сердца.

2. По этой причине жидкостное восполнение обязательно для компенсации капиллярной протечки и вазодилятации, встречающейся при применении различных лекарственных препаратов и согревании до нормотермии. Для поддержания внутрисосудистого объема, уменьшающегося обычно вследствие увеличения внутрисосудистого пространства, используются кристаллоидные и коллоидные инфузионные среды. После прекращения капиллярной протечки и стабилизации гемодинамики пациент может энергично диурезироваться для устранения избытка соли и воды, полученных во время операции и раннем послеоперационном периоде.

3. Для минимизации легочных нарушений вследствие жидкостного назначения, в операционной могут быть использованы различные меры. Сокращение положительного жидкостного баланса во время операции является главным фактором, улучшающим вероятность успешной ранней экстубации и способствующим быстрому восстановлению после операции. Предполагается, что использование мембранного оксигенатора, центрифужного насоса, апротинина, стероиды и лейкоцитарные фильтры во время ИК может уменьшать системный воспалительный ответ и способствовать более быстрому восстановлению после операции.

II. Fast-track протоколы

1. Традиционное послеоперационное управление предполагает седацию пациента в течение всей ночи и плановую экстубацию ранним утром. Однако многочисленные изменения в интраоперационном и послеоперационном управлении трансформировали эту концепцию и предоставили возможность для большинства пациентов быть экстубированными в течение 12 часов (таблица 7.1). Ранняя экстубация выполняется у пациентов наиболее активных на ранней стадии восстановления, способных двигаться в первый послеоперационный день и рутинно выписываемых на четвертый послеоперационный день после обычной, а иногда и сложной операции.^13,14,25

2. Предоперационные вопросы

1. Обучение пациентов упрощенной программе «быстрого восстановления» (critical pathway)

2. Внимательная оценка дооперационной сопутствующей патологии.

3. Интраоперационные протоколы

1. Изменения в анестезиологических протоколах: использование короткодействующие анестетиков в операционной (ингаляционные анестетики, короткодействующие наркотики и анксиолитики).

2. Быстрая и полная хирургическая операция, минимизирующая продолжительность искусственного кровообращения и целиком, корригирующая сердечную патологию. Проведение “off-pump” хирургии там, где это выполнимо.

3. Сокращение интраоперационного кровотечения с помощью антифибринолитиков и точной хирургической техники, позволяющей избегать использования компонентов крови.

4. Использование подходящей формы миокардиальной защиты для оптимизации миокардиальной функции.

5. Минимизация назначения жидкости в операционной и использование гемофильтрации во время ИК у пациентов с ранее существовавшей жидкостной перегрузкой.

6. Согревание пациента до нормотермии перед окончанием ИК.

7. Использование мер по уменьшению «системного воспалительного ответа»: мембранные оксигенаторы, центрифужные насосы, апротинин, стероиды и лейкоцитарные фильтры.