- •7. Ранняя послеоперационная помощь: базовая патофизиология, fast-track протоколы и наиболее распространенные сценарии. (перевод Скопца а.А.)
- •I. Базовая патофизиология в первые 24 часа
- •Общая характеристика
- •Согревание от гипотермии до 37c.
- •Контроль медиастинального кровотечения (смотрите 8-ю главу)
- •Вентиляторная поддержка, выход после анестезии, отлучение и экстубация (смотрите 9-ую главу).
- •Анальгезия и седация.
- •Гемодинамическая поддержка в течение периода транзиторной миокардиальной депрессии (смотрите 10-ю главу)
- •Жидкостное восполнение для поддержания давлений наполнения в присутствие капиллярной протечки и вазодилятации (смотрите главу 11).
- •II. Fast-track протоколы
- •Предоперационные вопросы
- •Интраоперационные протоколы
- •Послеоперационная помощь
- •III. Управление обычными послеоперационными сценариями
- •Вазоконстрикция вследствие гипотермии с гипертензией и пограничным сердечным выбросом.
- •Вазодилятация и гипотензия в течение фазы согревания
- •Нормальная левожелудочковая функция, но низкий сердечный выброс
- •IV. Послеоперационные вопросы после отдельных операций
- •Аортокоронарное шунтирование (акш, cabg)
- •Хирургия аортального клапана
- •Аортальный стеноз (as)
- •Аортальная регургитация (ar)
- •Антикоагуляция
- •Хирургия митрального клапана
- •Антикоагуляция
- •Диссекция аорты.
- •Торакальные аневризмы
- •Резекция левожелудочковой аневризмы и эндокардиальная резекция.
- •Имплантируемые кардиоверторы-дефибрилляторы (icd)
Послеоперационная помощь
Использование для минимизации респираторной депрессии короткодействующих седативных и наркотиков, позволяющих выполнять раннюю экстубацию, ожидать быстрого восстановления сознания и силы.
Большее предпочтение для контроля гипертензии антигипертензивным лекарствам, чем седативным препаратам.
Использование при дрожи меперидина, а не миорелаксантов.
Установление более высокого порога для гемотрансфузии (гематокрит 20).
Использование метоклопрамида для улучшения гастроинтестинальной моторики и диеты.
Ранее назначение препаратов, профилактирующих мерцательную аритмию (дигоксин с β-блокаторами, магния сульфат, тириоидный гормон).
Дальнейшее ведение по программе быстрого восстановления
Ранняя и агрессивная мобилизация пациента
Начало агрессивного диуреза.
Полное обсуждение достоинств и техники ранней экстубации представлено в 9 главе.
Таблица 7.1 Опции Fast-Track протокола |
|
OPERATING ROOM |
|
Анестетики |
Фентанил 5-10 μг/кг для индукции, затем 3-5 μг/кг/ч Суфентанил 1μг/кг для индукции, затем 0,25-0,5 μг/кг/ч Альфентанил 50-75 μг/кг для индукции, затем 0,5-3,0 μг/кг/мин Ремифентанил 1μг/кг для индукции, затем 0,05-2,0 μг/кг/ч
|
Седативные |
Мидазолам 2,5-5,0 мг перед ИК Пропофол 50-75 μг/кг/мин (2-10 мг/кг/ч) после ИК |
ИК |
Забор аутокрови перед ИК Согревание до 37C перед окончанием ИК Гемофильтрация при наличии жидкостной перегрузки Эхосканирование при аортальном атеросклерозе |
Миокардиальная защита |
Антеградная/ретроградная кровяная кардиоплегия с терминальным “hot shot” |
Антифибринолитики |
Ε-аминокапроновая кислота 5г при кожном разрезе и в pump prime, и 1 г/ч инфузия Апротинин 140 мг при кожном разрезе и в pump prime, а затем 35 мг/ч (у пациентов высокого риска) 1 мг = 7143 KIE (Калликреиновых Ингибирующих Единиц) → 140 мг х 7143 = 1000020 KIE 1 мг = 7143 KIE (Калликреиновых Ингибирующих Единиц) → 140 мг х 7143 = 1000020 KIE 1 мг = 7143 KIE (Калликреиновых Ингибирующих Единиц) → 35 мг х 7143 = 25005 KIE → 250000 х 5ч = 1250000 KIE → 1 млн KIE при кожном разрезе + 1 млн KIE в pump prime + 1 млн 250 тыс KIE/5ч = 3 млн 250 тыс KIE на операцию (это половинный режим; высокодозовый режим – каждая составляющая в 2 раза больше) |
Другие лекарственные препараты |
Метилпреднизолон 1г до ИК, затем дексаметазон 4 мг в/в каждые 6 часов х 4 раза. Ранитидин 150 мг 2 раза в день Трийодтиронин 0,8μг/кг, затем 0,13 μг/кг/ч х 6ч (профилактика AF), или 10 μг х 2 в операционной, затем T4 200 μг в/в ежедневно х 2 дня |
INTENSIVE CARE UNIT |
|
Аналгезия |
Инфузия морфина 0,01-0,02 мг/кг/ч в зависимости от возраста Кеторолак 15-30 мг в/в после экстубации PCA pump с морфином в POD#1 |
Анксиолиз |
Пропофол 25 μг/кг/мин |
Дрожь |
Меперидин 25-50 мг в/в |
Гипертензия |
Натрия нитропруссид/эсмолол (избегать седативные) |
Анемия |
Переносим гематокрит > 22%, если пациент стабилен |
Лекарственные препараты |
Метоклопрамид (церукал, реглан) 10 мг х 3 раза в день Ранитидин 150 мг 2 раза в день Магния сульфат 2г в POD#1 (профилактика AF) Дигоксин/метопролол (эгилок)в POD#1 (профилактика AF) |