Поддержание синусового ритма является благотворным для оптимизации сердечного выброса. Несмотря на длительно существующую мерцательную аритмию, у этих пациентов часто возможна AV-последовательная стимуляция сердца в течение нескольких дней после операции. Поддержание синусового ритма после окончания раннего послеоперационного периода маловероятно, чаще всего это связано с тем, что AF существует более 1 года, или размеры LA превышают 50 мм. Для контроля частоты может использоваться дигоксин, однако, при аритмиях IA типа у пациентов с хронической мерцательной аритмией, он не показан для поддержания ритма.

Антикоагуляция

1. Тканевые клапаны и митральные кольца: в течение 3 месяцев после операции пациенты получают варфарин, при этом показатели МНО (INR) достигают 2,0-3,0, а затем осуществляется перевод на ежедневный прием аспирина в дозе 325 мг, если пациент имеет синусовый ритм. Варфарин следует продолжать неограниченно долго у пациентов с мерцательной аритмией, расширении левого предсердия (> 50 мм в диаметре) или тромбоэмболии в анамнезе. Госпитальное использование гепарина необязательно, но целесообразно при трех последних обстоятельствах.

2. Механические клапаны: с помощью варфарина пожизненно достигается МНО (INR) 2,-3,5. Дополнительный прием аспирина в дозе 81-100 мг безопасен и может еще больше уменьшать тромбоэмболический риск.⁴² Если МНО не достигает терапевтический приделов, на 2-4 послеоперационный день (POD #2-4) назначают гепарин.

Ужасным осложнением MVR является разрыв левого желудочка, проявляющийся под видом сердечной тампонады или обескровливающего кровотечения по дренажам. Обычно он происходит при окончании операции или вскоре после поступления в ICU. Разрыв LV обычно является результатом технической неудачи, но может быть спровоцирован LV растяжением и чрезмерной постнагрузкой. Коррекция этого осложнения обычно требует ИК и имеет большую смертность.⁴³

Большинство пациентов с диссекцией, вовлекающей восходящую аорту (диссекция типа A), подвергаются хирургической коррекции. Восстановление целостности предполагает сшивание дакронового графта с очень хрупкими тканями и может продуцировать интенсивное кровотечение из линии швов. Кроме того, хирургическая коррекция предполагает только стабилизацию места диссекции, а не полное устранение ложного канала. Таким образом, операция является паллиативной и оставляет пациента предрасположенным к образованию аневризм в приделах ложного канала. Постоянная антигипертензивная терапия является решающей для улучшения отдаленной выживаемости.

Антигипертензивный режим, используемый в раннем послеоперационном периоде должен уменьшать систолическое кровяное давление и силу сердечных сокращений (dp/dt). Наиболее частыми режимами являются эсмолол или комбинация эсмолола с нитропруссидом. Далее пациенты переводятся на пероральную лекарственную терапию: β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов (ингибиторы АПФ, ACE).

Большинство коррекций диссекции типа A предполагает период глубокого гипотермического циркуляторного арреста. Такие операции нередко осложняются интраоперационным кровотечением, которое можно минимизировать использованием апротинина.⁴⁴ Однако последний связан с неврологическими проблемами и почечной дисфункцией после циркуляторного арреста.⁴⁵ После операции необходима тщательная неврологическая оценка для выявления потенциального неврологического дефицита.

Пациенты, подвергающиеся коррекции диссекции типа B, могут иметь нарушения в виде параплегии и/или почечной недостаточности. Тщательное неврологическое обследование и меры поддержки почечной функции в периоперационном периоде оказывают существенное значение.