III. Управление обычными послеоперационными сценариями

Существует несколько гемодинамических сценариев типичных для ранней фазы восстановления после операций на открытом сердце. Понимание этих моделей позволяет терапевтическим маневрам, в большей степени, чем реакция на проблему, быть готовыми в ожидании гемодинамических изменений. В начале будут представлены обычные сценарии, характерные для большинства пациентов, подвергнутых кардиохирургическим процедурам с использованием искусственного кровообращения. Особенности аспектов помощи, касающиеся различных типов взрослых кардиохирургических операций, будут обсуждаться впоследствии.

1. Вазоконстрикция вследствие гипотермии с гипертензией и пограничным сердечным выбросом.

1. Пытаясь повысить центральную температуру тела, гипотермичные пациенты будут вазоконстриктироваться. Подъем SVR может продуцировать гипертензию в период, когда сердечная функция после операции еще до некоторой степени угнетена и требует инотропной поддержки. Эти пациенты должны управляться комбинацией жидкостного возмещения, стремящегося к 15 мм Hg LA или легочно-капиллярного давления заклинивания (PCWP), вазодилятацией с помощью натрия нитропруссида (SNP) для поддержания систолического давления от 100 до 130 мм Hg (среднее давление 80-90 мм Hg) и инотропной поддержки, если сердечный индекс остается менее 2,0 л/мин/м². Также следует использовать методы согревания отмеченные выше.

2. Использование SNP у вазоконстриктированных пациентов благотворно по нескольким причинам:

1. Оно снижает постнагрузку, улучшая миокардиальный метаболизм и LV функцию.

2. Оно улучшает периферическую тканевую перфузию. Это минимизирует падение центральной температуры после байпасса.

3. Оно способствует мягкому и адекватному назначению жидкости.

3. Нитропруссид начинают с дозы 0,1 μг/кг/мин (часто с меньшей) и титруют до максимума – 8 μг/кг/мин. Когда SVR и кровяное давление снижаются, левосторонние давления наполнения также падают, требуя одновременной инфузии жидкости для поддержания сердечного выброса. Оптимальные левосторонние давления наполнения определяются состояниями миокардиальной контрактильности и комплайнса. Преднагрузку следует не превышать более 18-20 мм Hg из-за вредного воздействия повышенного напряжения стенки на миокардиальный метаболизм и функцию. Однако, если во время инфузии SNP, позволить преднагрузке опуститься слишком низко, пациент становится явно гиповолемичным и гипотензивным при достижении нормотермии. Общим принципом является «оптимизация преднагрузки → уменьшение постнагрузки → оптимизация преднагрузки».

4. Если пациент вазоконстриктирован и сердечный выброс очень пограничный (например, CI < 2,0 л/мин/м²), в дополнении к SNP благоразумно добавить инотропы. Прекращение у гипертензивных пациентов инотропной поддержки, без первичной гарантии удовлетворительного присутствия сердечного выброса, может быть очень опасным. Некоторые пациенты с крайне пограничной сердечной функцией поддерживают удовлетворительное кровяное давление за счет интенсивной вазоконстрикции вследствие повышения симпатического тонуса. Исчезновение такого компенсаторного механизма может приводить к быстрому ухудшению состояния вследствие потери перфузионного давления.