Клинические проявления тла

Признак	Чувствительность	Специфичность
Одышка	0,74	0,38
«Плевритные» боли	0,48	0,64
Кровохарканье	0.22	0.76
Тахипноэ	0,48	0,80
Тахикардия	0,81	0,55
р02 ниже 80 мм рт.ст.	0,74	0,29
Инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки	0,48	0,57

2.4.8 Легочные осложнения в в оит.

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ.

Своевременное восстановление объема циркулирую­щей крови, ликвидация спазма периферических мик­рососудов и стаза крови в них, профилактика нару­шений свертывающих систем крови, устране­ние гипоксемии и нарушений транспорта кислорода, дренирование гнойных очагов и скорейшее устранение основного за­болевания.

Устранение гипоксемии: снижение потребности тканей в кислороде (снижением температуры тела ниже 37,5°С и снижением катаболизма). Использовать ингаляцию воздушно-кислородной смеси в режиме самостоя­тельного дыхания с постоянно-положительным дав­лением (СДППД), не увеличивая Fio2 выше 0,4-0,5, что способствует расправлению спавшихся участков легких.

Показаниями к ИВЛ при ОРДС являются: сохранение тахипноэ и одышки, продолжающееся снижение РаО2, несмотря на повышение FiO2, прогрессирующее снижение РаСО2 и вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным.

Особенности проведения ИВЛ при ОРДС: проводить в "щадящем" режиме (снизить опасность баротравмы легких повышенным внутрилегочным давлением, не допус­кать повышение давления в альвеолах выше 35 см вод. ст., для этого вместо установления фиксированного ды­хательного объема, используют режим с регулируемым давлением). Другой важной задачей ИВЛ является раскрытие коллабированных альвеол (ПДКВ) - поддерживать все участки легких откры­тыми. Улучшить распределение газа в лег­ких путем удлинения фазы вдоха до 2:1, 4:1.

Методика проведения ИВЛ имеет свои особенности и в зависимости от стадии процесса. На ранних стадиях, первоочередной задачей являет­ся раскрытие возможно большего числа альвеол (дыхательный объем 10-12 мл/кг) и высоким ПДКВ (10-15 см вод. ст.). В более поздней фазе ОРДС, выгоднее использовать ИВЛ с управляемым давлением, удлиненным вдохом, низким дыхатель­ным объемом и умеренным ПДКВ (6-8 см вод. ст.). При всех фазах ОРДС следует стремиться к снижению содержания О2 во вдыхаемой смеси. Одним из эффективных методов устранения гипоксемии является периодическое помещение боль­ного в положение на животе на 6-8 часов. Другим способом улучше­ния оксигенации крови является введение во вдыхае­мую газовую смесь малых концентраций окиси азота (N0) или ингаляция простациклина (мощный вазодилятатор).

ПНЕВМОНИИ:

Пневмония - острое инфекционное заболевание, пре­имущественно бактериальной этиологии, характеризую­щееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Пневмонию могут вызвать практически все известные инфекционные агенты, выделяют 4 главных механизма развития пневмонии:

- аспирация секрета ротоглотки;

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

- гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

- непосредственное распространение инфекции из соседних тканей (например, абсцесс печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки. В этиологии госпитальных пневмоний, развившихся на фоне или после лечения антибиотика­ми, ведущую роль играют Enterobacteriaceae spp. (преж­де всего, Klebsiella и Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp.

Среди нозокомиальных пневмоний особое место за­нимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), развивающееся на фоне искусственной вентиля­ции легких. Основными причинами "поздних" ВАП являются Р. aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., S. aureus. Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами устойчивости к антибактериальным препаратам.

Антибактериальная терапия:

Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Необходи­мо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний извест­ной этиологии.

Антибактериальная терапия пневмоний известной этиологии -

& pneumoniae = средствами выбора в лечении пневмо­ний, вызванных чувствительными штаммами, являются бензилпенициллин и аминопенициллины - сохраняют клиническую эффективность при пневмониях, вызван­ных умеренно-устойчивыми и устойчивыми к пеницил­лину пневмококками, однако возможно, что применение цефалоспоринов III поколения (цефотаксима, цефтриаксона) предпочтительнее. Наибольшей активностью в отношении пенициллинрезистентных пневмококков обладают цефалоспорины IV поколения и карбапенемы, в 100% случаев активен ванкомицин. Макролидные антибиоти­ки следует рассматривать как препараты выбора при не­переносимости бета-лактамных антибиотиков. Перспективными для лечения пневмоний, вызванных пневмококками (в том числе и пенициллин­резистентными), являются новые фторхинолоны: спарфлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксацин. Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны.

Н. Influenzae = средством выбора являются аминопенициллины и цефало­спорины II поколения.

М. Catarrhalis = средствами выбора являются аминопени­циллины и цефалоспорины II поколения.

S.aureus = средствами выбора являются природные пенициллины и аминопенициллины, продуцирующими бета-лактамазы (оксациллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 1-11 поколений). Поскольку стафи­лококковые пневмонии протекают достаточно тяжело, целесообразна длительная парентеральная терапия.

М. Pneumoniae = средствами выбора являются макролиды и тетрациклины (доксициклин).

С. pneumoniae = средствами выбора являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). При пневмониях хламидийной этиологии фторированные хинолоны (трова-флоксацина, грепафлоксацина, моксифлоксацина).

Legionella spp = средством выбора является эритромицин и новые фторированные хинолоны.

Enterobacteriaceae spp = цефалоспорины III поколения.

Р. aeruginosa = комбинация цефтазидима и тобрамицина.

Эмпирическая терапия пневмоний:

В силу разнообразия этиологии госпитальных пневмоний необходимо как можно быстрее принять меры по микробиологичес­кой диагностике:

1). посевы крови для получения гемо­культуры;

2). у больных, на ИВЛ, материал для исследования при бронхоскопии;

3). при естественном дыхании микробиологическое исследова­ние мокроты.

Отрицательные результаты микробиологических исследований являются серьезным аргументом в пользу неинфекционной природы пора­жения легких.

Госпитальные пневмонии разделены на две подгруп­пы.

1). Пневмонии, развившиеся у пациентов в отделе­ниях общего профиля без факторов риска (предшествующей антибактериальной терапии), или ранние ВАП, развившиеся в отделени­ях интенсивной терапии и реанимации. Средствами выбора эмпирической терапии, до установления этио­логического диагноза, могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах. В качестве альтерна­тивы следует рассматривать фторированные хинолоны.

2). Поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии или пневмонии у пациентов в отделениях общего про­филя при наличии факторов риска (предшествующей антибактериальной терапии). Выделить препараты выбора, аль­тернативные или резервные препараты не представляет­ся возможным. Необходимо постоянно учитывать возможную этио­логическую роль метициллинрезистентных стафилокок­ков и энтерококков, а также грибов.

Оценка тяжести течения пневмонии:

A) Общее тяжелое состояние больного: цианоз; спутанное сознание, бред; гиперпирексия >39°С.

Б) Дыхательная недостаточность: одышка >30 в минуту; РаО2 <60 мм рт. ст. при спонтанном дыхании (на­сыщение <90%);

B) Сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, не соответствующая степени лихорад­ки; артериальная гипотония;

Г) Инструментальные и лабораторные данные: гиперлейкоцитоз (>25,0х10'/л) или лейкопения (<4,0х107л); рентгенография: двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот; повышение уровня азота мочевины более 7,0 м кг/мл.

Аспирационные пневмонии:

Эмпирическая терапия предполагает использование антибактериальных препа­ратов с выраженной антианаэробной активностью.

Продолжительность антибактериальной терапии:

При неосложненной внебольничной пневмонии ан­тибактериальная терапия может быть завершена при до­стижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней подряд. При таком подходе длитель­ность лечения обычно составляет 7-10 дней.

Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний:

Ступенчатая антибактериальная терапия предпола­гает двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на непарен­теральный путь (сокращение длительности паренте­рального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокра­щение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии).

Опти­мальным вариантом ступенчатой терапии является по­следовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приема внутрь) одного и того же антибактериального препара­та, что обеспечивает преемственность лечения. Переходить с парентерального на пероральный способ применения антибиотика сле­дует при стабилизации или улучшении клинической картины пневмонии. Критерии: уменьшение интенсивности кашля; уменьшение объема мокроты; уменьшение одышки; нормальная температура тела при двух после­довательных измерениях с интервалом 8 ч; отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Исследование мокроты:

При сборе и исследовании мокроты путем откашливания соблюдать правила:

— мокроту собирать утром до приема пи­щи (до начала АТБ терапии);

— перед сбором мокроты необходимо тщательно про­полоскать рот кипяченой водой;

- сбор мокроты необходимо производить в стериль­ные контейнеры;

- пробы мокроты можно хранить при комнатной температуре не более 2 ч.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для эмпирической терапии. Диагностическая ценность ис­следования мокроты может быть оценена как высокая при выявлении в ней потенциального патогена в кон­центрации более 10^s кое/мл.

Режимы дозирования антибактериальных препаратов.

Препарат	Дозировка
Амоксициллин/клавуланат	0,625 г внутрь каждые 6-8 ч 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Ампициллин/сульбактам	1,5-3,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Ван ком и цин	1,0 г в/в каждые 12 ч
Имипенем	0,5 г в/в каждые 6-8 ч
Меропенем	0,5 г в/в каждые 6-8 ч
Пиперацилл и н/тазобактам	3,375 г в/в каждые 6 ч
Тикарциллин/клавуланат	3,1 г в/в каждые 4-6 ч
Цефепим	2,0 г в/в каждые 12 ч
Цефоперазон	1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
Цефоперазон/сульбактам	2-4 г в/в, в/м каждые 8-12 ч

Частота клинических исходов, осложнений и побочных эффектов %.

Показатель	Имипене	Меропенем	Цефепим	Цефоперазон/
Средняя продолж. лечения, дни	8,7	9,3	10,4	11,3
Эффективность	84,9	83	78,1	76,2
Смена антибиотика	16	14,5	21.9	14,3
Дополнительно возн. бактериемия	7	8,8	НД	9,2
Другие инфекции	НД	НД	1,6	0,9
Побочные эффекты:
повышение уровня креатинина, трансаминаз и др.	11	12	14	13,6
сыпь и кожный зуд	22,5	21,8	23,6	19,8
Тошнота	5	4,7	3	3,4
Диарея	0,99	1,02	6,25	2,8
Рвота	0,5	0,64	0,8	0,91