- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
Температура в операционной поддерживается 18-25°С (в зависимости от характера планируемой операции и имеющегося оборудования). Перед поступлением пациента в операционную термоматрас прогревается до температуры 37-38°С.
Подготовка к перфузии
Производится полная проверка необходимого перфузионно-анестезиологического оборудования, медикаментов согласно «листу проверки». Производится калибровка и контроль окклюзии насосных модулей АИК.
Выполняется расчет объемной скорости перфузии (ОСП), выбор физиологического блока и канюль.
ОСП определяется по формуле
ОСП (л/мин) = S (м2) * 2.5
Площадь поверхности тела определяется по номограмме или по формуле Dubois-Dubois.
S (м2) = H (см)0.725 * W (кг)0.425 * 0.007184
Производительность используемого физиологического блока должна соответствовать ОСП.
Выбор типа канюль производится исходя из характера вмешательства и запросов хирурга. Размеры канюль определяются из таблицы
Скорость (л/мин) |
Масса (кг) |
Артерия |
Вена-1 |
Вена-2 |
Вена-М |
V <= 4,0 |
< 50 |
20 |
28 |
32 |
32/40 |
4,0 < V <= 4,5 |
50 – 60 |
20 |
32 |
32 |
36/48 |
4,5 < V <= 5,0 |
60 – 70 |
24 |
32 |
32 |
36/48 |
5,0 < V <= 5,5 |
70 – 80 |
24 |
32 |
36 |
36/48 |
5,5 < V |
> 80 |
24 |
36 |
36 |
36/48 |
* – вена-1 и вена-2 – при раздельной канюляции полых вен. Вена-М – при использовании двухступенчатой канюли.
Производится сборка физиологического блока АИК в соответствии с инструкцией производителя, с учётом особенностей предстоящей операции.
Проверка работоспособности физиологического блока АИК в соответствии с инструкцией производителя.
Состав перфузата определяется индивидуально, исходя из объёма операции, состояния пациента и используемого оборудования. Объём первичного заполнения зависит от используемого физиологического блока АИК, антропометрических данных пациента, необходимой объёмной скорости перфузии. Как правило, используется стандартная техника первичного заполнения физиологического блока АИК для достижения у пациента во время перфузии уровня гемоглобина, равного 85-95 г/л (в зависимости от температурного режима перфузии). При высоком расчетном уровне гемоглобина выполняется интраоперационная нормоволемическая гемодилюция.
Для первичного заполнения наиболее часто применяются:
кристаллоиды – полиионные сбалансированные солевые растворы;
коллоиды – в объёме до 1/3 первичного объёма;
препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, цельная донорская кровь) в зависимости от исходного состояния пациента, планируемого объёма операции.
Кроме того, обычно в перфузат добавляются следующие компоненты:
100 мл 4% бикарбоната Na;
30-40 мл 4% KCl.
гепарин – 50 мг/л перфузата
маннитол – 0,25-0,5 г/кг массы
АКК 1,5-2 мл/кг массы
3 ммоль CaCl2 на 500 мл донорской крови;
Заполнение физиологического блока производится в соответствии с инструкцией производителя.
Производится рециркуляция перфузата при температуре до 38С в течение 15-20 минут до полной элиминации газовых пузырьков в физиологическом блоке. Затем рециркуляция продолжается при комнатной температуре. Если донорская кровь не использовалась при первичном заполнении, в оксигенатор добавляют 20 мл аутокрови.
Непосредственно перед началом перфузии в перфузат добавляют следующие препараты:
Апротинин (в одном из общепринятых режимов);
Антибиотики (предпочтительно широкого спектра действия) в зависимости от чувствительности микрофлоры;
Глюкокортикостероиды в индивидуальной дозировке.
Больному (внутрисердечно или внутривенно) вводится гепарин в дозе 3 мг/кг массы тела. Через 2 минуты после введения гепарина взять пробу на ACT. Возможно выполнение канюляции аорты и правого предсердия. После достижения ACT = 300 секунд можно начинать перфузию. Уровень ACT во время перфузии – не менее 480 секунд. Доза гепарина для поддержания должного уровня АСТ определяется индивидуально.
Объёмная скорость при нормотермической перфузии составляет 2,5 л/м2 в минуту. При необходимости допускается увеличение ОСП до 130% от должной. При снижении температуры тела возможно адекватное снижение ОСП.
Температура, °С |
Допустимая ОСП (% от должной) |
30° |
80% |
28° |
70% |
25° |
50% |
20° |
25% |
Во время перфузии производится мониторирование центральной гемодинамики (инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления, ЧСС), ЭКГ, температуры тела больного в 2-3 точках (назофарингеальная, ректальная, периферическая).
Степень охлаждения тела больного определяется характером и объёмом оперативного вмешательства. Применяются следующие режимы:
нормотермическая перфузия (до 35,0-37,0С);
поверхностная гипотермическая перфузия (34-32С)
умеренная гипотермическая перфузия (32-28С):
глубокая гипотермическая перфузия (до 16-14С):
с остановкой искусственного кровообращения;
без остановки искусственного кровообращения;
искусственное кровообращение со сниженной ОСП.
Во время активного охлаждения (согревания) градиент «вода / назофарингеальная температура» составляет не более 10C.
Во время перфузии среднее артериальное давление поддерживают на уровне 60-100 мм рт.ст. При необходимости вводятся сосудоактивные препараты (мезатон, нитраты) в индивидуально подобранной дозировке.
Пробы крови на газовый состав, состояние КЩС, уровень электролитов берутся после проведения кардиоплегии, а впоследствии – через 20-30 минут. Оценка показателей и коррекция состава газовой смеси производится по методологии альфа-старт. При необходимости производится коррекция метаболических изменений и нарушений электролитного состава (бикарбонат Na, препараты калия и др.).
Во время согревания ОСП может быть при необходимости увеличена до 130% от расчётной.
Во время согревания при необходимости вводят препараты:
маннитол 0,5 г/кг;
фуросемид 0,25 мг/кг.
Ультрафильтрация применяется при:
снижении у пациента гемоглобина менее 60-65г/л;
снижении диуреза менее 1-2 мл/кг/час.
Аппаратное кровосбережение. При повторных операциях и операциях, связанных с риском массивной кровопотери, используется аппараты cell-saver – C.A.T.S., Hemonetics-5.