- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
При операциях на работающем сердце без применения ИК задачей анестезиолога является ранняя экстубация и активизация больных после операции.
Необходимо поддерживать у больного стабильную температуру ядра (36,5-37,5С) в ходе проведения операции. Для этого необходимо выполнять следующие условия: поддерживать нормальную температуру в операционной (24 градуса Цельсия), использовать теплые одеяла или грелки, производить инфузию подогретых до 41 градуса растворов, подогревать газовую смесь при проведении ИВЛ.
Индукция: Определяется состоянием пациента (показателями гемодинамики, фракцией выброса, сопутствующей патологией) и целью экстубировать больного после окончания операции. Введение наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 5-10 мкг/кг). Из гипнотиков: препаратами выбора являются: этомидат в дозе 0,3 мг/кг или пропофол в стандартной дозировке. Возможно использование других препаратов для вводной анестезии: калипсол, реланиум, дормикум, тиопентал натрия в дозах предусмотренных протоколом анестезии для больных ИБС. Интубация трахеи после введения сукцинилхолина 1-2мг/кг или ардуана (0,05-0,15 мг/кг).
Необходима установка не менее 2-х внутривенных катетеров в центральные вены и артериального катетера.
ИВЛ в стандартном режиме.
Поддержание анестезии по стандартному протоколу в зависимости от показателей гемодинамики.
Присутствие в операционной перфузиолога и аппарата ИК на этапе подготовки и наложения шунтов.
Перед выведением сердца:
а) Обеспечить адекватную гидратацию больного (солевые растворы, 6%-гидроксиэтилкрахмал, полиглюкин при необходимости), ориентируясь на показатели ЦВД и давление заклинивания в лёгочной артерии. Для улучшения притока к сердцу используют положение Тренделенбурга с опущенным на 20 градусов головным концом
б) Определить сердечный индекс при снижении сердечного индекса ниже 2 л/мин/м корректировать его введением инотропных препаратов. Определить системную сосудистую резистентность. Коррегировать её введением мезатона.
в) Проверить наличие ЭКС и наличие электродов для наружной ЭКС.
Гепарин вводят в дозе 1-2 мг/кг с целью поддержания АСТ на уровне более или равном 300 сек. в течение всего периода наложения сосудистых анастомозов.
Для профилактики аритмий в период окклюзии коронарной артерии использовать инфузию лидокаина (1-1,5 мг/кг/мин). При шунтировании правой коронарной артерии использование лидокаина обязательно. При уровне калия ниже 4ммоль/л рутинно используется инфузия калия в ходе всей процедуры. Наружную ЭКС применяют для лечения брадиаритмий (ЧСС менее 40-50 в мин.), в особенности при анастомозах на правой коронарной артерии.
Этап наложения анастомозов является наиболее опасным в плане нарушения гемодинамики. Анестезиолог должен постоянно наблюдать за сердцем, монитором, общаться с хирургом. Целью анестезиолога при наложении дистальных анастомозов является агрессивное поддержание гемодинамики и активная защита и лечение вызываемой ишемией желудочковой дисфункции.
Весь период наложения дистального анастомоза нельзя «вернуться назад» и поэтому приступать к этому этапу нужно только после оценки гемодинамики на этапах наложения зажима на коронарную артерию, наложения эпикардиального стабилизатора. Визуально оценить размеры сердца, их сократимость, наличие зон гипокинеза, сократимость правого и левого желудочка. Также необходимо оценить показатели АД, ЦВД, СИ, ОПСС и принять меры для их коррекции. У пациентов с исходно низкими показателями АД и СИ используется фоновая инфузия адреналина, допмина, мезатона. Если сердечный выброс постоянно снижается в ходе наложения анастомоза, производится болюсное введение адреналина в дозе 10-20мкг.
Последствия окклюзии коронарной артерии:
а) «Ожидаемые» последствия наложения эпикардиального стабилизатора: региональный акинез стабилизируемой области и территории окклюзированной коронарной артерии.
б), «Неожидаемые»: глобальный гипокинез и желудочковая дилатация, аритмии (при шунтировании ПКА-полный А-В блок) в этих случаях используют аорто-коронарный шунт или переходят на ИК.
В период окклюзии могут наблюдаться изменения сегмента ST на ЭКГ, которые должны нормализоваться после наложения анастомоза. В случае сохраняющихся изменений на ЭКГ необходимо проведение черезпищеводной эхоскопии для обнаружения нарушений локальной сократимости сердечной стенки и определения дальнейшей тактики.
После наложения анастомоза АД и СИ должен вернуться к своему «базовому» уровню и только после этого хирурги могут начинать накладывать следующий анастомоз, в особенности, если предполагается «выведение» сердца. Анестезиолог может на время прервать хирургические манипуляции для стабилизации гемодинамики после плохо перенесённой окклюзии.
При наложения мамаро-коронарных анастомозов рекомендуется использование антагонистов кальция (инфузия раствора адалата)
Для создания искусственной брадикардии используют короткие бета-блокаторы, изоптин.
Для наложения проксимальных анастомозов с целью снижения травмы стенки аорты обычно необходимо снижение АД до 90-100 мм.рт.ст., что достигается инфузией нитроглицерина или его аналогов.
После наложения шунтов гепарин нейтрализуют протамином до АСТ<150сек. по стандартной методике.