1.2.7.Постперфузионный период

1. При нарастании острой сердечной недостаточности, если доза симпатомиметика достигает больших величин (более 10-15мкг/кг/час допмина), подключается второй симпатомиметический препарат (адреналин, добутрекс).

2. При увеличении центрального венозного давления и с целью профилактики острой сердечной недостаточности подключается инфузия нитроглицерина или его аналогов (перлинганита, изокета) в дозе 1-2 мкг/кг/мин.

3. Препаратом выбора для лечения острой сердечной недостаточности при выраженной кардиомегалии следует считать адреналин.

4. После завершения хирургического гемостаза производится нейтрализация гепарина протамином под контролем активированного времени свёртывания, протромбинового индекса и времени свёртывания. Протамин вводится дробно в дозе 0,8мг : 1.0мг гепарина по 50-100 мг в/в с интерваломи 3-5 мин., у больных с лёгочной гипертензией протамин вводится хирургом в корень аорты.

5. Инфузия свежезамороженной плазмы в количестве 5-10 мл/кг, при необходимости проводится крововозмещение свежей эритрацитарной массой.

6. Введение дицинона (этамзилата) в дозе 1000-1500 мг и преднизолона от 60 мг.

7. Введение мочегонных препаратов оправдано при снижении темпа мочеобразования (3-5мл/кг/час), при наличии синдрома малого выброса с использованием больших доз симпатомиметиков.

8. Инфузионная терапия предусматривает введение препаратов калия. Количество вводимого калия зависит от физиологической потребности и величины его почечных потерь. Желательно введение концентрированных растворов калия с помощью дозирующих устройств (допустимая скорость введения до 20 ммоль/час) под контролем его плазменной концентрации.

9. В постперфузионном периоде необходим обязательный контроль КОС и газового состава крови каждые 30 мин. для своевременной профилактики и лечения метаболических и дыхательных расстройств.

10. При появлении желудочковой экстрасистолии необходимо использовать введение лидокаина в разовой дозе 80-100 мг; предсердной тахикардии - 20-30 мл панангина (болюсное введение в течении 2-3 мин.).

11. Избыточная перфузионная гемодилюция должна быть устранена в течение 2-3 часов после окончания операции, контроль гемодилюции проводится по содержанию Hb и Ht.

1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.

1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения

обеспечение операции у пациентов с митральным стенозом сводится к:

• Предпреждению развития тахикардии, поддержанию синусового ритма.

• предотвращению значительного уменьшения системного сосудистого сопротивления.

• предотвращению значительного увеличения ОЦК.

• предотвращению роста легочного сосудистого сопротивления.

Премедикация больным с митральным стенозом призвана лишь предотвратить активацию симпатоадреналовой системы, но не подавить ее. Применение «тяжелой премедикации» опасно развитием острой декомпенсации кровообращения.

Вводная анестезия должна проводиться препаратами без отрицательного инотропного эффекта и не вызывающими тахикардию. Оптимально сочетание препарата бензодиазепинового ряда и наркотического анальгетика (фентанил). Кетамин при необходимости (значительное снижение сердечного выброса) следует применять с осторожностью.

Поддерживающая анестезия – потенцированная. При отсутствии значительного снижения сердечного выброса фентанил потенцируется ингаляционным галогенсодержащим анестетиком в дозе 0,6-0,8об%, что позволяет снизить давление в малом кругу кровообращения, контролировать тахикардию, управляемо снижает пред - и постнагрузку. В случае тяжелой декомпенсации кровообращения поддержание анестезии осуществляется применением фентанила в сочетании с препаратами бензодиазепинового ряда и кетамина.

Учитывая наличие синдрома хронического легочного сердца, а так же активное применение салуретиков до операции, большинство пациентов имеют повышение гематокрита в различной степени. Применение гиповолемической гемодилюции, позволяет управляемо редуцировать ОЦК, сохранить активные факторы свертывания от травмы о физиологический блок АИК, избежать применения донорской крови и т.д.

При нестабильной гемодинамике и у повторно оперированных больных. с целью поддержания адекватного сердечного выброса для инотропной поддержки предпочтение отдается адреналину.

Восстановление сердечной деятельности При отсутствии ишемической болезни сердца допустимо развитие мерцательной аритмии с частотой до110 в минуту. Частота сердечных сокращений ниже 70, в большинстве случаев, не обеспечивает адекватное кровообращение и требует применение кардиостимулятора. Артериальное давление - минимальное рабочее давление до операции. Необходимо предотвратить развитие гипокалиемии.

Особенно осторожно относиться к применению протамина сульфата ввиду наличия легочной гипертензии и сенсибилизации к этому препарату повторно оперированных больных.

Возврат крови из АИК, по отключении последнего, должен проводиться под тщательным контролем показателей центральной гемодинамики (АД, ЦВД, ДЗЛК, ЧСС). При наличии клиники объемной перегрузки возврат крови не проводится. Перфузат собирается в гемоконтейнеры с консервантом, центрифугируется, отмывается и возвращается пациенту в виде отмытых эритроцитов по мере необходимости в ближайшем послеоперационном периоде.

1.3.2. Операции у больных с аортальным стенозом

Премедикация у больных Ао стенозом должна быть достаточно мощной, но не должна включать больших доз атропина.

Индукция и основная анестезия должны исключить применения кетамина.

После интубации трахеи необходимо:

1. поддерживать водную нагрузку ( не менее 15 мл/кг ) введением достаточного объема жидкостей для обеспечения адекватного ОЦК

2. не допускать развития тахикардии, гипотензии, депрессии миокарда

3. поддерживать синусовый ритм

4. поддерживать постоянным ОЛСС.

5. помнить, что наличие Ао стеноза – фактор риска ишемии миокарда и при необходимости использовать вазодилятаторы (нитроглицерин) для изменения постнагрузки или вазопрессоры (адреналин, допмин) для повышения давления в Ао и увеличения коронарного кровотока. При назначении инотропных средств следует учитывать их метаболические эффекты.