- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
Операции на дуге аорты проводят в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием фентанила, диазепама и кетамина. Тотальная мышечная релаксация достигается введением пипекурония. После проведения вводной анестезии, введения инсулина в дозе 0,2 ЕД/кг, гепарина в дозе 0,1 мг/кг на фоне инфузии реополиглюкина или гемодеза 10 мг/кг на голову пациента накладывают матерчатый шлем с мелкоколотым льдом. После вскрытия грудной клетки осуществляют раздельную канюляцию верхней и нижней полой вен и бедренной артерии. С целью профилактики геморрагических осложнений проводится инфузия апротининов (трасилол, гордокс) в общей дозе не менее 2 млн. ЕД. С помощью искусственного кровообращения проводят охлаждение пациента до температуры 14-170С в пищеводе. Для создания искусственной гипокапнии ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции. После внутривенного введения 80 мг/кг гидрокарбоната натрия, преднизолона 10 мг/кг, тиопентала натрия 15-20 мг/кг, верапамила 0,075-0,1 мг/кг, кетамина 2 мг/кг производят остановку кровообращения. Для защиты миокарда используется антеградная кровяная кардиплегия или кустодиол. В период остановки кровообращения выполняют протезирование дистального отдела аорты (I этап). В верхнюю полую вену устанавливают канюлю для проведения ретроградной перфузии головного мозга (РПГМ). РПГМ проводится на фоне гипотермической остановки кровообращения, с помощью нагнетения оксигенированной, охлажденной до 8-100С крови в верхнюю полую вену со скоростью 300-400 мл/мин, при этом ориентируясь на перфузионное давление, определяемое в верхней полой вене. Давление не должно превышать 20 мм рт.ст. Кровь при РПГМ возвращается в просвет аорты и ее аспирируют кардиотомным отсосом. После прекращения остановки кровотока и возобновления искусственного кровообращения с головы убирают шлем со льдом и начинают перфузионное согревание, во время которого выполняют протезирование проксимального отдела дуги аорты (II этап). С целью коррекции постокклюзионного метаболического ацидоза производится инфузия гидрокарбонана натрия в дозе 3 мл/кг веса пациента. Согревание с помощью искусственного кровообращения осуществляют до температуры 360С в носоглотке.
После восстановления адекватной сердечной деятельности и отхода от ИК важным моментом является профилактика массивной кровопотери. После стандартной нейтрализации гепарина протамин-сульфатом (в зависимости от величины ACT), проводится инфузия криопреципитата и тромбомассы 4-5 доз и 400-600 мл свежезамороженной плазмы. При возникновении осложняющих моментов, сопровождающихся повышенной кровопотерей, кровь собирается и возвращается с помощью аппарата “Cаеl Saеver”.
1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
Предоперационный этап
Обязательно наличие консультации невропатолога с оценкой исходного неврологического статуса больного.
Проведение транскраниальной доплерографии и функциональной пробы с пережатием общей сонной артерии (пробы Матаса) для оценки состояния и резервных возможностей Велизиева круга.
Выполнение билатеральной церебральной оксиметрии.
Операционный этап
Интраоперационный нейромониторинг (в дополнение к основному):
-измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии для оценки компенсаторных возможностей мозгового кровотока ;
-транскраниальная оксиметрия в качестве мониторинга кислородного обеспечения головного мозга в бассейне окклюзируемой артерии.
Венозные линии: одна центральная и одна периферическая.
Поддержание анестезии: реланиум 0,1 мг/кг/ч, фентанил 2–5 мкг/кг/ч), фторотан 0,6 об%. Перед окклюзией внутренней сонной артерии - гепарин 1 мг/кг, преднизолон 1,5–2 мг/кг (дексаметазон 0,15–0,2 мг/кг). Во время окклюзии осуществляется капельное введение тиопентала (4–5 мг/кг), при низком ретроградном давлении (менее 40-30 torr) – мезатона, в малой дозе (1 мкг/кг) в виде дробных внутривенных инъекций для создания искусственной гипертензии с приростом системного АД 20-30% от исходного. После выполнения основного этапа и восстановления кровотока на стороне операции лед снимается с головы и производится согревание больного посредством подогрева увлажнителя дыхательного аппарата.
Дальнейшее согревание больного продолжается в послеоперационной палате с применением электроодеяла или фена.