- •Раздел II. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в послеоперационном периоде у взрослых больных. Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •2.2.1 Мониторирование
- •Глава 1. Анестезиологическое обеспечение операций.
- •1.1. Предоперационный период
- •Премедикация
- •1.2. Операционный период с использованием искусственного кровообращения
- •1.2.1. Оборудование, мониторинг
- •1.2.2. Вводный наркоз
- •1.2.3.Катетеризация сосудов
- •1.2.5. Искусственное кровообращение Температура
- •Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Фармакохолодовая кардиоплегия
- •Кровяная холодовая кардиоплегия
- •1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
- •1.2.7.Постперфузионный период
- •1.3. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
- •1.3.1. Операции при критическом митральном стенозе Общие положения
- •1.3.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце
- •1.3.4. Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •1.3.5. Операции на брахиоцефальных артериях
- •Глава 2 протокол ведения послеоперационного периода.
- •Перевод пациента из операционной в палату интенсивной терапии.
- •2.2 Наблюдение за больным.
- •2.2.1 Мониторирование
- •2.2.2 Система дыхания
- •2.2.3 Сердечная деятельность и гемодинамика
- •2.2.4 Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •2.3.1 Антибиотикотерапия
- •2.3.2 Терапия при неосложненном течении послеоперационного периода:
- •2.3.3 Осложнения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:
- •2.4 Осложнения.
- •2.4.1 Нарушения ритма сердца
- •2.4.2 Отек легких
- •2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии:
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Повышение уровня билирубина выше 36 ммоль/л
- •Лечение
- •Лактулоза, Нормаза 50-150 мл 3-4 р/день.
- •2.4.4 Стресс-язвы
- •Терапия
- •2.4.5 Септический шок
- •2.4.6 Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Клинические проявления тла
- •2.4.8 Легочные осложнения в в оит.
- •2.4.9 Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •2.4.10 Ведение больных с гнойными процессами послеопеорационной раны
- •2.5 Нутритивная поддержка.
- •2.5.1 Энтеральное питание
- •2.5.2 Парентеральное питание
Кардиоплегия
В зависимости от объёма вмешательства, степени снижения резервных возможностей миокарда, применяются различные виды кардиоплегии – кристаллоидная и кровяная, антеградная и ретроградная, постоянная и дробная.
Дробная кардиоплегия проводится непосредственно после окклюзии аорты и повторяется по мере возможности каждые 15-25 минут. Постоянная кардиоплегия выполняется преимущественно в виде кровяной коронарной перфузии.
Антеградная кардиоплегия выполняется в корень аорты или устья коронарных артерий. Давление при этом не превышает 150-180 мм рт.ст. При ретроградной кардиоплегии давление в коронарном синусе не должно превышать 30-50 мм рт.ст.
Количество вводимого раствора и эффективность фармакохолодовой кардиоплегии определяется полной электромеханической остановкой сердца.
Состав кардиоплегической смеси зависит от её типа.
Усиление протективного эффекта кардиоплегии достигается обкладыванием сердца ледяной крошкой, завёрнутой в марлевые салфетки.
Последнее введение кардиоплегического раствора осуществляется не менее чем за 5-10 мин. до снятия зажима с аорты.
Фармакохолодовая кардиоплегия
ИНГРЕДИЕНТЫ На 400 мл физ.р-ра |
КАРДИОПЛЕГИЯ |
|
I - II |
ПОСЛЕДУЮЩИЕ |
|
(митральный порок)
|
20,0 мл 10,0 10,0 мл 60 мг 0,5 мл 2,5 мл 1,0 мл |
5,0-10,0 мл 5,0 10,0 мл 30 мг 0,5 мл
|
Кровяная холодовая кардиоплегия
Препарат |
Р-р № 1 (высокий K+) |
Р-р № 2 (низкий K+) |
Р-р NaCl 0.9%, мл |
500 |
500 |
KCl 4%, мл |
65 |
18 |
MgSO4 25%, мл |
5 |
3 |
Лидокаин, мг |
200 |
100 |
NaHCO3 4%, мл |
15 |
15 |
Папаверин, мл |
2 |
2 |
Солюмедрол, мг |
250 |
- |
Глюкоза 40%, мл |
5 |
3 |
* - Соотношение раствор:кровь – 1:4
* - Содержание К+ в кровяной плегии на основе раствора № 1 – около 20 ммоль/л, на основе раствора № 2 – около 8 ммоль/л (зависит от уровня К+ крови).
1-я кровяная кардиоплегия (ККП) выполняется р-ром № 1 непосредственно после окклюзии аорты. Объем введенного состава – 30 мл/кг.
2-я и последующие ККП выполняются р-ром № 2. Объем введенного состава – 10 мл/кг.
При гипокалиемии во время повторных ККП допустимо использование р-ра № 1.
1.2.6. Восстановление сердечной деятельности
1. Перед снятием зажима с аорты объёмная скорость перфузии снижается
на 25-50%.
После снятия зажима с аорты по необходимости осуществляется инфузия допамина в средних дозах (5-10 мкгр/кг/мин) или адреналина (0,05-0,1 мкгр/кг/мин).
При возникновении крупноволновой фибрилляции желудочков сердца производится электрическая дефибрилляция разрядом 1200-2000V.
При возникновении полной атриовентрикулярной блокады и брадикардии ниже 60 ударов в мин. начинается электрокардиостимуляция с начальной минимальной силой тока импульса.
При окклюзии аорты свыше 120мин., исходной сердечной недостаточности, длительном восстановлении сердечной деятельности больному осуществляется реперфузия в течении 30-40мин.
После остановки ИК оставшийся в аппарате перфузат полностью возвращается больному. Если при передаче перфузата развивается перегрузка правых отделов сердца (ЦВД более 15 мм.рт.ст.), в аппарат или непосредственно больному в/в вводится нитроглицерин в дозе 0,1-0,5 мг или изокет в эквивалентных дозах.