Неировизуализационная диагностика фармакорезистентных депрессивных расстройств

Шамрей В.К., Абриталин Е.Ю., Корзенев А.В., Тарумов Д. А.

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург

Изучение патогенетических особенностей и необходи­мость объективизации диагностики психических расстройств, а частности, фармакорезистентных депрессивных состояний

обуславливает введение в психиатрическую практику нейрови-зуализационных методов (Медведев СВ. с соавт., 2008; Milak M.S. et al., 2005; Phan K.L. et al., 2006), прежде всего позитрон-но-эмиссионной томографии (ПЭТ) и магнитно-резонансной томографии в различных режимах: диффузионно-тензорной визуализации, воксельной морфометрии, магнитно-резонанс­ной спектроскопии (МРС) и функциональной магнитно-резо­нансной томографии (фМРТ).

В ходе исследования с применением перечисленных методов были обследованы 302 пациента с различными де­прессивными состояниями, в числе которых были больные с фармакорезистентными депрессивными расстройствами (168 человек) и больные курабельными депрессиями (134 человека). Кроме того, были обследованы 72 психически и соматически здоровых субъекта.

Результаты проведенного исследования показали, что у больных депрессиями, резистентными к фармакотерапии, при ПЭТ с 'Т-фтордезоксиглюкозой ('Т-ФДГ) определяются статис­тически значимые (р < 0.05) изменения в структурах лимбико-стриарной системы, прежде всего, в головках хвостатых ядер и передних отделах поясных извилин билатерально, а также в об­ласти таламуса в правом полушарии. При фМРТ с применением модифицированного Струп-теста отмечалось функциональное «выключение» переднепоясных областей, которое, в отличие от здоровых испытуемых и больных курабельными депрессиями, не сочеталось с активацией ретикулярной формации и дорсола-теральных префронтальных отделов.

Обследование методом воксельной морфометрии по­казало, что у больных с фармакорезистентными депрессивны­ми расстройствами (по сравнению с больными курабельными депрессиями) отмечается увеличение объемов серого вещес­тва билатерально в дорсомедиальных отделах таламусов и в верхневисочных отделах, в то время как снижение объемов серого вещества наблюдалось билатерально в субгенуальных переднепоясных отделах (р < 0.001). При выполнении диффу­зионно-тензорной визуализации у пациентов с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами обнаружены изменения фракционной анизотропии по сравнению с больны­ми курабельными депрессиями: увеличение - билатерально в трактах передних отделов поясных извилин, снижение - билате­рально в нижнем лобно-затылочном и продольном пучках (р < 0.05). Кроме того, у пациентов с «реактивной» и «органи­ческой» депрессиями выявлялись качественно схожие (но раз­ные в количественном отношении) изменения в одних и тех же структурах головного мозга, что позволяет высказать предпо­ложение о наличии микроорганической предрасположенности к развитию «реактивных» депрессивных состояний.

С помощью современных методов нейровизуализа-ции возможно уточнение этиологии и тяжести депрессивных расстройств. Так, снижение метаболизма 'Т-ФДГ в головках хвостатых ядер головного мозга при ПЭТ на 20-40 % от нор­мальных показателей отмечалось при легкой и средней, а более чем на 40 % - при тяжелой степени выраженности «эндоген­ной» депрессии (у пациентов с «реактивным» характером де­прессивного расстройства выраженные изменения метаболизма не отмечались). При этом статистически достоверно (р < 0.05) сниженное отношение NAA/Cr в головках хвостатых ядер при МРС коррелировало с изменениями при ПЭТ и выраженностью депрессии (по шкале Гамильтона).

При применении различных фармакологических и немедикаментозных методов преодоления фармакорезистен-тности было обнаружено, что нейровизуализационные изме­нения у больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами после лечения неспецифичны и определяются, в основном, степенью клинического улучшения. В частности, увеличение метаболизма в головках хвостатых ядер на 10-15 % при ПЭТ с 'Т-ФДГ после лечения сопровождалось снижением выраженности депрессии (по шкале Гамильтона) более чем на

иОЗ

О Рн *

S|S

н5°

as?

H H m

В н

H H

Й5

4

о H и

125

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

6 Ч ^

£°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

ИНК

оой

О Рн *

«*°

i|@

н5 ° as?

H H m

Й W H H

о H и

4

126

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

50 %, причем клиническая динамика депрессивных расстройств «опережала» соответствующие морфофункциональные измене­ния в среднем на 4-7 месяцев. При проведении фМРТ в динами­ке обнаруживалась интенсификация статистически достоверно (р < 0.05) сниженного до лечения «ответа» миндалины.

Таким образом, применение нейровизуализационных методов при обследовании больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами позволяет инструментально объективизировать признаки терапевтической резистентности. Клинико-психопатологический метод по-прежнему остается ведущим в психиатрической практике, но использование сов­ременных нейровизуализационных технологий существенно расширяет возможности изучения патогенеза и открывает пер­спективы более обоснованной дифференциальной диагностики и лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ ЭПИЛЕПСИИ

Шахбази Т.А., Усюкина М.В.

ФГБУ «ГНЦССП им В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

Цель исследования Разработка клинико-динамичес-ких закономерностей непароксизмальных психических рас­стройств вследствие эпилепсии для уточнения критериев их дифференциальной диагностики.

Материал и методы. Проведено клинико-психопатоло-гическое обследование 78 больных, страдающих с эпилепсией в возрасте от 18 до 65 лет.

Результаты исследования. Клинические проявления непароксизмальных психических расстройств вследствие эпи­лепсии включают продуктивные и негативные нарушения.

Продуктивные психопатологические расстройства представлены аффективными, невротическими, галлюцина-торно-бредовыми, двигательными нарушениями и синдромом помрачения сознания. 41 человек (53%) хотя бы раз в жизни переносили психотические расстройства, в трети случаев - транзиторно, 21% обследуемых достоверно чаще страдали хроническими эпилептическимипсихозами.Наименеехарактер-ными оказались изолированные паранойяльные и парафренные психозы, наиболее часто встречающимися являлись смешан­ные галлюцинаторно-параноидные и аффективно-бредовые психотические нарушения. Отмечался больший полиморфизм психотических нарушений, включающих параноидный (37%), синдром галлюциноза (19%), Кандинского-Клерамбо (16%), де­прессивно-параноидные (7%), паранойяльные (7%) и парафрен­ные (5%) расстройства. У ряда больных можно было выявить сразу несколько видов психопатологических нарушений как психотического, так и непсихотического уровней. У большинс­тва обследуемых отмечались обманы восприятия (37%) - в ос­новном истинные галлюцинации (34%), чаще зрительные чем слуховые, обонятельные галлюцинаторные переживания выяв­лялись в меньшем числе наблюдений (3%), тактильные и висце­ральные в единичных случаях. Продуктивные психотические переживания сопровождались такими нарушениями мышления как аффективное (28%), расплывчатое, аморфное (35% и 23%), резонерское (17%). Признаки амбивалентности мыслительной деятельности, аутистического и инкогерентного мышления в период психотических нарушений у больных эпилепсией встре­чались в единичных наблюдениях. Бредовые идеи возникали на фоне уже имеющихся каких-либо иных «первичных» психопа­тологических нарушений, между ними легко прослеживалась тесная патогенетическая связь. Содержанием бреда чаще были идеи воздействия и преследования (40%), он носил обыденный

характер (67%) и был связан с реальным окружением больного (72%), структура его была фрагментарной, без наклонности к развитию и систематизации, насыщенной деталями. Обследу­емые были не слишком озабочены имеющимися у них нару­шениями мышления (83%), откровенно рассказывали о своих переживаниях (72%).

Негативные расстройства были представлены: 1) ис-тощаемостью психической деятельности (реактивная лабиль­ность), 2) психопатоподобными расстройствами (изменения личности), 3) дефицитарными эмоционально-волевыми нару­шениями, 4) расстройствами мышления, 5) психоорганическим синдромом, 6) явлениями слабоумия.

Исследование негативных расстройств (минус-сим­птоматики) выявило преобладание явлений реактивной ла­бильности (субъективно ощущаемая нарушенная способность к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы, восстановлению сил, повышенная утомляемость, снижение производительности деятельности, особенно требующей интеллектуальных вложе­ний, раздражительность, проявляющаяся при незначительной нагрузке, склонность к легким кратковременным субдепрес­сивным и дистимическим эпизодам), когнитивных нарушений (в рамках психоорганического синдрома) и слабоумия.

У всех больных отмечалось преобладание эпилепто-идных и эксплозивных нарушений (95%, 91%), которые про­являлись обидчивостью, злопамятностью, мстительностью, враждебностью, упрямством, несговорчивостью, нетерпи­мостью к возражениям, требовательностью к другим, а также эмоциональной напряженностью, грубостью, вспыльчивостью, импульсивностью реакций бурного протеста в ответ на крити­ку. В меньшем числе наблюдений выявлялись паранойяльные изменения личности (50%) с подозрительностью, тенденцией к уличению окружающих, поиску их недостатков, придирчивос­тью, неуживчивостью. Такие черты характера как установка на серьезную и методическую работу над собой, нахождение и исправление своих недостатков, преодоление трудностей, про­являющиеся педантизмом, стеничностью, а также стремление к избеганию отрытых конфликтов, конформность, соглашатель­ство, которые часто приобретают вид слащавости и прилипчи­вости, и регрессивные формы поведения (отсутствие глубоких интересов, внушаемость, склонность к суевериям и мистициз­му, привязанность к близким родственникам и обостренная ностальгия по ним) в совокупности могут быть отнесены к про­тивоположному дефензивному полюсу личностных изменений у больных, который выявлялся несколько реже. При исследо­вании эмоциональной сферы наиболее часто имелись указания на такие особенности реагирования больных эпилепсией как эмоциональная вязкость, склонность к накоплению негатив­ных переживаний, эмоциональному «стазу» с последующими аффективными взрывами (91%). Среди проявлений дефици-тарности мыслительных процессов отмечались специфические изменения мышления в виде его детализированности (91%), обстоятельности (67%) и вязкости (29%), замедленного темпа психических процессов (63%), расстройства целенаправленнос­ти в виде конкретного и сугубо конкретного мышления (63%), наклонности к персеверации (11%). Среди патопсихологичес­ких дефицитарных нарушений преобладали снижение уровня обобщения (77%), трудности оперирования абстрактными по­нятиями (51%), субъективизм и своеобразие представлений, трудности выделения существенного.

Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов у больных эпилепсией наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковре­менной и долговременной памяти приводили к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявляется со­держательным обеднением мышления, оскудением представле­ний, олигофазией на уровне речи.

Заключение. Продуктивные нарушения с присущим им полиморфизмом проявлений маскируют истинную эпи­лептическую природу психических нарушений. Негативные нарушения обладают большей стойкостью, инвариативностью, устойчивостью к терапии, наиболее патогномоничны. Диффе­ренцирующими маркерами эпилептических психозов в отличие от шизофренических являются особенности аффективной, не­вротической (обсессивной, деперсонализационно-дереализаци-онной), галлюцинаторно-бредовой симптоматики, синдромов нарушения сознания. Наиболее значимыми для установления эпилептической природы психических нарушений непарок-сизмального генеза являются отмечающиеся у больных эпи­лепсией специфические изменения личности и дефицитарные нарушения мышления.

ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ: ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ