Анализ фрустрационнои толерантности у пациентов с депрессиями различного генеза

Голубчикова О.В.

ГБОУВПО ЧелГМАМинздравсоцразвития России, г. Челябинск

Актуальность. Вопросы безопасности общества во многом определяются способностью его членов противосто­ять стрессовым воздействиям окружающей среды. Поэтому в условиях дальнейшей технократизации жизни, учащения ло­кальных военных конфликтов и стихийных бедствий сохраняет свою актуальность проблема профилактики, своевременной диагностики и лечения депрессивных расстройств различно­го генеза. Целью настоящей работы является сравнительное клинико-психологическое изучение эмоционально-личност­ных особенностей у больных с эндогенными) и экзогенно-ор-ганическими депрессивными расстройствами в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) для разработки кли-нико-психологических критериев дифференциальной диагнос­тики. В соответствии с целью поставлена задача: провести анализ структуры и содержательных компонентов эмоциональ­но-личностных реакций у больных в ситуации воздействия фрустрирующих факторов.

Материалы и методы. Было обследовано 122 пациен­та, находившихся на стационарном лечении по поводу депрес­сивного эпизода в рамках органического (F06.3) и эндогенного (F32-33) аффективных расстройств (63,1% - мужчины, 36,9% -женщины в возрасте от 18 до 45 лет). Выделено 3 группы: 45 па­циентов с депрессивным расстройством в отдаленном периоде ЧМТ (ЧМТДР), 45 - с эндогенными депрессивными расстройс­твами (ЭДР) и 32 - с сочетанной патологией - эндогенными депрессивными расстройствами, отягощенными церебральной травмой (ЭДР+ЧМТ).

В настоящей работе с помощью экспериментально-пси­хологической методики - рисуночного теста фрустрационной толерантности Розенцвейга (1945) в модификации Тарабриной Н. В. (1984) была проанализирована степень социальной адап­тации больных с депрессиями различной этиологии (GCR), а также показатели направленности и типа фрустрационных реакций, позволяющие выявить определенные стереотипы эмоционального реагирования депрессивных больных. Выра­женность депрессий оценивалась с помощью стандартизован­ного клинико-психопатологического метода - шкалы депрессии

Гамильтона (1967), согласно которому у всех испытуемых вы­являлось наличие депрессии (свыше 12 баллов). Полученные результаты сопоставлялись как друг с другом, так и с норма­тивными показателями контрольной, здоровой выборки (Та-рабрина Н. В., 1973).

Результаты. Анализ результатов выявил достоверное отличие (р<0,001) подавляющего большинства групповых по­казателей по сравнению с нормативными, за исключением им-пунитивного (М) направления и типа реакции с фиксацией на удовлетворение потребностей (NP), которые оказались близки к стандартным. Однако, снижение индекса социальной адаптации GCR (р<0,001) во всех группах депрессий (30,84% - ЭДР+ЧМТ; 38,58% - ЧМТДР; 39,1% - ЭДР) по сравнению с уровнем GCR контрольной группы (64,3%), нивелирует сходство адаптивных показателей М и NP с таковыми у здоровых лиц. Межгруппо­вое сопоставление выявило различия как по направлению, так и по типу эмоциональных реакций. В ЭДР+ЧМТ и ЧМТДР - по сравнению с ЭДР чаще регистрировались реакции экстрапу-нитивного направления (51,1; 42,8 и 34,76 % соответственно) в сочетании с фиксацией на самозащите (45,43; 43,1 и 35,58%), особенно в группе ЭДР+ЧМТ, отличая ее не только от ЭДР (р<0,001), но и от ЧМТДР (р<0,05). Все это свидетельствует о повышенной тревожности, эгоцентричности, снижении спо­собности к адекватному разрешению конфликтных ситуаций, склонности воспринимать их как угрожающие собственному «Я». Наличие эндогенной почвы в ЭДР+ЧМТ утяжеляет по­казатели, характерные для органической патологии. В группе ЭДР тест Розенцвейга выявил различие с другими группами (р<0,001) в виде преобладания доли интрапунитивного направ­ления фрустрационных реакций (43,22% - ЭДР; 35,47% - ЧМТДР и 28,31% - ЭДР+ЧМТ) с фиксацией на препятствии (37,25%

- ЭДР по сравнению с 28,7% - ЭДР+ЧМТ и 25,59% - ЧМТДР), что свидетельствует о некоторой закрытости структуры эндо­ генной депрессии от внешних воздействий, снижении критики в сторону идей самообвинения, малоценности, тенденции пре­ увеличения значения фрустрирующего фактора.

Выводы. Таким образом, среди больных и с эндоген­ными, и экзогенно-органическими депрессиями в отдален­ном периоде ЧМТ наблюдается снижение толерантности к фрустрирующим факторам, однако механизмы дезадаптации осуществляются по разным направлениям, что имеет сущес­твенное дифференциально-диагностическое и прогностичес­кое значение. Экспериментально-психологической методика

- тест фрустрационной толерантности Розенцвейга, дополняя клинико-психопатологические методы исследования, выявил комплекс особенностей эмоционального реагирования таких пациентов, что имеет значение для оптимизации диагностики, лечения и реабилитации.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА

НАРУШЕНИЙ ДИНАМИЧЕСКИХ

КОМПОНЕНТОВ ВПФ

У БОЛЬНЫХ С ЧМТ

Горина И.С.*¹¹, Степанова О.Б.*¹, Карташева А.В.¹

"'Московский государственный университет

им. М.В. Ломоносова,

Московский государственный психолого-педагогический

университет, Москва

В диагностике состояний высших психических фун­кций (ВПФ) при различных нарушениях работы мозга важ­нейшее место занимает нейропсихологическое исследование. Психические функции определяются как сложные системы (А.РЛурия, 1973), в строении которых выделяют структурные

и динамические компоненты (Е.Д.Хомская, 1987). Структур­ные (операциональные) компоненты связаны со способом ре­ализации конкретного вида деятельности и обеспечиваются работой II структурно-функционального блока мозга. Дина­мические компоненты являются общими неспецифическими характеристиками, проявляющимися при выполнении любого вида деятельности, и обеспечиваются работой I и III функци­ональных блоков мозга (А.Р.Лурия, 1973; Е.Д.Хомская, 1987; Е.В.Ениколопова, 1998), и включают в себя скоростные и вре­менные характеристики (скорость осуществления процессов, равномерность выполнения и т.д.); активационные характерис­тики (работоспособность, истощаемость и т.п.) и регуляторные характеристики деятельности (удержание программы действий, контроль за деятельностью, возможность переключения как на уровне элементов действия, так и на уровне целых действий и деятельностей и т.д.). Известно, что изменения, связанные с дисфункцией неспецифических интегративных систем мозга (входящих в I и III блоки), ярко проявляются при целом ряде заболеваний и, в частности, в клинике черепно-мозговой трав­мы (ЧМТ).

Сложность и выраженность травматического пов­реждения мозга при средней или тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанность повреждений разных мозговых структур (как корковых, так и подкорковых) приводят к значительным нарушениям динамических компонентов ВПФ, которые сохра­няются на протяжении длительного времени. В сложившейся клинической практике восстановительного обучения в большей степени уделяется внимание работе со структурными компо­нентами психических функций, т.е. восстановлению операци­ональных возможностей гнозиса, праксиса, речи, мышления и т.д., и в гораздо меньшей степени реабилитационные мероприя­тия направлены на восстановление динамических компонентов ВПФ. В настоящее время в нейропсихологии собран достаточно разнообразный материал по нарушению динамических ком­понентов психической деятельности, однако данные по этому виду нарушений у больных с последствиями ЧМТ имеются ис­ключительно по острому и подострому периодам заболевания, и практически отсутствуют данные о состоянии динамических компонентов ВПФ в отдаленном периоде.

В задачи нашей работы входило исследование дина­мических компонентов психической деятельности у лиц с последствиями ЧМТ в отдаленном периоде заболевания. Про­водилось классическое нейропсихологическое обследование ВПФ (по А.Р.Лурия), а также обследование с применением компьютерных методик. В пакет компьютерных методик вош­ли одноручные и двуручные двигательные реакции на зри­тельный стимул: реакции выбора, реакции дифференцировки и конфликтные реакции, а также теппинг-тест и удержание ритма. Данный комплекс является относительно простым, что позволяет минимизировать влияние нарушений структурных компонентов ВПФ и использовать его в работе с больными при наличии достаточно выраженных дефектов праксиса. В экспе­риментальную группу вошел 21 пациент, проходивший курс медико-психологической реабилитации в Центре патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы. Пациенты обследовались дважды: при поступлении в стационар и через 30 дней. В конт­рольную группу вошли 23 здоровых человека.

Проведенное исследование показало, что в отдаленном периоде у лиц, перенесших черепно-мозговую травму (средней или тяжелой степени), сохраняются значительные нарушения динамических компонентов ВПФ. В отличие от здоровых ис­пытуемых, у больных с последствиями ЧМТ: значимо снижены скоростные показатели выполнения всех методик, наблюдается значительный разброс показателей и неустойчивость реакций; основные различия при выполнении методик связаны с ошибоч­ными действиями в виде пропусков ответных реакций и имита­ционных движений. У всех больных выявлялась диссоциация между достаточными возможностями осуществления непроиз-

вольных движении и низкими возможностями произвольного регулирования движений и действий, которые проявляются при выполнении действий по образцу (имитация) и самостоя­тельном выполнении действия, а также при выполнении дейс­твий в определенных, заданных инструкцией условиях.

После проведения стандартного курса медико-пси­хологической реабилитации у лиц с последствиями ЧМТ при повторном обследовании наблюдаются избирательные измене­ния динамических компонентов ВПФ. Скоростные показатели улучшаются при выполнении методик «Простая двуручная реакция выбора», «Одноручная конфликтная реакция выбора», «Теппинг в оптимальном темпе»; улучшение скоростных по­казателей связано, прежде всего, с типом задания. Изменений регуляторных показателей, которые проявляются в виде про­пусков ответных реакций и имитационных движений, а также возможности произвольного изменения темпа деятельности (на­пример, в методиках «Теппинг в максимальном темпе» и «Навя­занный ритм»), к концу реабилитационного курса практически не происходит. Таким образом, в процессе реабилитационного курса наблюдаются положительные изменения показателей, связанных, прежде всего, с работой I функционального блока мозга (по А.Р.Лурия), и отсутствие значимых изменений показа­телей, связанных с работой III функционального блока.

Полученные результаты приводят нас к выводу о не­обходимости уделения особого внимания проблеме восстанов­ления динамических компонентов ВПФ в клинике средней и тяжелой ЧМТ. Совместное использование батареи классичес­ких нейропсихологических методик и компьютерных методик служит эффективным инструментом для диагностики состо­яния динамических параметров ВПФ, дает нам развернутую качественную и количественную оценку нарушений динами­ческих компонентов ВПФ и дополнительную информацию для построения и корректировки программ реабилитации больных не только на этапе лечения в остром периоде заболевания, но и при восстановительных мероприятиях в более отдаленные периоды.

ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ

С ОРГАНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПСИХИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ И АУТОАГРЕССИВНЫМ

ПОВЕДЕНИЕМ

Зулкарнеева З.Р.

Республиканская клиническая психиатрическая больница

им. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения

Республики Татарстан, г. Казань

Целью предпринятого исследования явилось опре­деление личностных особенностей больных с органическим поражением головного мозга, и аутоагрессивным поведением, а также превенция повторных суицидальных действий и выде­ление «суицидоопасного профиля личности». В работе исполь­зовались клинико-психопатологический, анамнестический и экспериментально-психологический методы исследования.

Исследования проводились в 2007-2009 гг. в диспансер-но-поликлиническом отделении №2 РКПБ им. В. М. Бехтере­ва МЗ РТ. Обследованы 380 больных обоего пола, состоящих на учете у психиатров с диагнозом «органическое поражение головного мозга с психическими нарушениями» и совершив­ших суицидальную попытку. По МКБ-10, это соответствовало диагностическим категориям F06 и F07. В связи с этим были выделены 2 клинические группы. Необходимо отметить, что все больные состояли на учете не более 5 лет. Средний возраст больных составил 40±3 года, при минимальном возрасте 18 лет и максимальном - 65 лет. Из них было 170 (44,7%) женщин и 210

< < й

со РО ffi

Н Н <

U И ^

О 1ч "

Рч О ^

h у <f

о

и о; У а'

*?£ se S ы

нон

в е

в s

249

н н 1-1

о

и

н и « о

и

II

8 В и ffi о н

мВ* SHB

ОО'Я

•^ ■< в

им а/ «и о

£ s я

wSo S 2 Рн

К. И ^л

«||

Ц

е " ^м

о. О ы

^ w е^-1

gpgs

к ■< U

^w 3 5 Ч к

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб&

И Н < m В5 я

■< ■<		л
m	РО	Д
н	Н	<
и	н	со <
Н	н
О	1-1	^
Рч	о	t^
Н и	1-1 и н	< О
н	№
н	н	О (N1
и	и	ts!
и	<:	см
и	_	ю
УКЧ
н о н		К W о
и в		"О

250

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

Н в" В Е 8 В и В о н

SHS go's

>■ <: В

э°Вг

им и; «и о

S'B" й S 3

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

к ^ U

osg

g S1

к и и

6 ч ^

_IP

й=| " р

<;sm

"HP

Sow

m В к

(55,6%) мужчин. Наибольшая суицидальная активность прихо­дится на возрастные категории с 36 до 45 лет и имеет тенден­цию к снижению с увеличением возрастного порога. Уровень образования обследованных пациентов оказался достаточно высоким, преобладали суициденты с высшим и средним специ­альным образованием.

По роду своей деятельности наибольшее количество суицидентов были заняты в области промышленности, строи­тельства, сферах общественного питания и бытового обслужи­вания, а также коммерции. Наибольшее количество больных (21 человек) находилось на инвалидности, это относилось больше к клинической группе больных с органическим поражением го­ловного мозга, имеющих психотические эпизоды. Большинство суицидентов состояли в браке и имели детей.

Структура психического статуса исследуемых клини­ческих групп больных была представлена следующими нозоло­гическими симптомами:

• органический галлюциноз - 55 человек;

• органическое бредовое (шизофреноподобное) рас­стройство - 45 человек;

• органическое психотическое депрессивное расстройс­тво - 35 человек;

• органическое непсихотическое депрессивное рас­стройство - 35 человек;

• органическое тревожное расстройство - 5 человек;

• расстройство личности в связи с травмой головного мозга - 76 человек;

• расстройство личности в связи с сосудистыми заболе­ваниями - 75 человек;

• постконтузионный синдром - 54 человека.

В настоящем исследовании рассматривались следу­ющие психологические параметры изучаемых клинических групп, совершивших суицидальную попытку:

166. особенности эмоциональной сферы;

167. интеллектуальные способности;

168. мнестические способности;

169. самоописание.

необходимо отметить, что психологическое тестирова­ние проводилось после редукции последствий попытки само­убийства и стабилизации психического статуса больных.

Для изучения личностных особенностей больных обе­их клинических групп был использован тест СМИЛ - стандар­тизованный метод исследования личности, представляющий собой адаптированный вариант методики MMPJ. Результаты исследования позволили определить личностные особенности и тип реакции больного на стресс. По данной методике были об­следованы все 380 человек: 175 - с психическими расстройства­ми вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и 205 - с расстройствами личности поведения вследствие бо­лезни, повреждения или дисфункции головного мозга. В целом конфигурация профиля в обеих изученных группах больных совпадает, различие наблюдается лишь в степени выраженнос­ти подъемов по шкалам.

Основные пики профиля проявляются по шкалам: 2-й (депрессия) - в обеих клинических группах; 8-й (шизоидность) - в группе больных с психотическим уровнем симптоматики; 9-й (гипомания) - общий уровень активности в обеих клиничес­ких группах оказался высоким; 0-я (шкала социальной интро-версии) - степень уклонения от социальных контактов высокий в обеих клинических группах. Изучение общей конфигурации профиля СМИЛ у больных, совершивших суицидальную по­пытку, указывает на явное нарушение адаптации, их отчуж­денности, а так же на свойственную им подозрительность, не умение извлекать опыт из негативных ситуаций и тенденцию возлагать вину на окружающих.

Особенности эмоциональной сферы больных обеих клинических групп были исследованы с помощью «краткого теста Люшера». Выбор этой методики обусловлен тем, что, в от-

личие от теста СМИЛ, определяющего сложнейшие психологи­ческие черты личности, тест Люшера отражает скорее наличное функциональное состояние обследуемого, возможные источни­ки стресса и тип реагирования на него. По этой методике обсле­довано так же все 380 человек изучаемых клинических групп. В целом результаты, полученные при использовании теста Люше­ра, свидетельствуют о том, что обследованные больные обеих клинических групп с аутоагрессивным поведением испытыва­ют потребность в покое, расслабленности, чувственном удов­летворении и участливом отношении. В то же время имеются существенные препятствия на пути достижения этого, больные вынуждены скрывать свои желания, что придает им неуправля­емый характер.

Для изучения уровня интеллектуальных способностей больных исследуемых клинических групп нами выбран тест «прогрессивные матрицы Равена». Были обследованы все 380 человек, включенных в исследование. Значение IQ в группе больных с психическими расстройствами органического ге-неза составил 93,33 балла. В группе больных с расстройством личности и поведения органической природы - 116,75 балла. Согласно классификации IQ - показателей по Векслеру, эти значения соответствуют нормальным показателям, но IQ боль­ных с физическим расстройством органической этиологии соответствует среднему уровню нормы, находясь больше к ее нижней границе (90 баллов). IQ больных с расстройством лич­ности и поведения органической природы находится ближе к верхней границе высокой нормы (119 баллов). Следовательно, можно сказать, что интеллектуальные способности больных органическим поражением головного мозга отражает динамику основного заболевания.

Мнистические особенности изучаемых клинических групп исследовались по двум позициям:

• Способность непосредственного запоминания - по методике (10 слов);

• Способность опосредованной памяти - по методике (пиктограмма)

Запоминание 10 слов показало, что объем кратковре­менной памяти обследованных больных обеих клинических групп составляет в среднем 7-8 слов, а объем долговременной памяти - 8-9 слов. В целом эти данные соответствуют нормаль­ным показателям. Однако обращает на себя внимание динамика процесса заучивания предъявляемых слов. Так, уже после вто­рого и третьего предъявления больные хорошо воспроизводят 8-9 слов, после 5-го - всего 6, а после 6-го - опять 8-9. Таким об­разом, выявляется нарушение динамики процесса запоминания, характерно для больных с органическим поражением головного мозга, вне зависимости от психатического и непсихатического уровня органической патологии. Нарушение динамики мнис-тической деятельности является показателем неустойчивости внимания больных, быстрой истощаемости и сниженной рабо­тоспособности, нередко сочетающиеся с аффективно-эмоцио­нальной неустойчивостью, выявленные в обеих клинических группах суицидентов.

Методика пиктограмм не показала выраженных нару­шений, запоминания в обеих клинических группах больных. Пациенты быстро усваивали инструкцию, правильно выполня­ли задания и практически полностью воспроизводили стимуль-ный материал по прошествии некоторого времени. Объяснение, которое давали больные обеих клинических групп к изобра­женным ими рисункам, носили в основной конкретный харак­тер, что свидетельствует о преобладании у них среднего уровня обобщения и говорит о наметившейся тенденции к снижению интеллектуальных способностей.

Для изучения морально-этических способностей боль­ных изучаемых клинических групп использовался метод само­описания больных (автобиография). Исследования проводились на 10-27-й день после выписки из стационара на амбулаторное лечение, когда между врачом и пациентом достигался макси-

мальный эмпатический контакт и у больных дезактуализирова-лась астеническая или психопатологическая симптоматика.

Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что характерными чертами поведения и реагирования в обеих клинических группах были: эгоизм; лживость; позерство; паразитические тенденции; легкомыслие, безразличие к своей судьбе; брутальность; непостоянство; непоследовательность; своевольность; чаще всего показанная уверенность в себе; по­пытки избежать ответственности; позиция обвинения окружа­ющих в своих неудачах; склонность к бездумному, праздному образу жизни; циничность; жестокость по отношению к близ­ким; развязность; отсутствие чувства дистанции; притупление родительского долга (в том числе утрата материнского инстин­кта), притупление профессионального долга; ветреность; сек­суальная распущенность. Подобные качества соседствовали с излишней доверчивостью к окружающему миру, романтизмом устремлений и установок, неустойчивым чувством долга по от­ношению к близким, безразличием к профессиональному долгу, желанием карьерного роста, легкомыслием и незрелостью пози­ций личности. Наряду с высоким уровнем притязаний лишь не­значительная часть больных отличалась предприимчивостью и уверенностью в себе. У 50% больные преобладал нонконфор­мизм (повышенная потребность в свободе), сопровождающийся такими чертами, как злопамятность и мстительность. У такого же процента больных, наоборот, были отмечены повышенный конформизм (подверженность влиянию) и низкая эмпатия. У трети процентов были выявлены стремления к лидерству, само­утверждению, желание быть в центре внимания.

Резюмируя все изложенное выше, можно утверждать, что противоречивые тенденции, заложенные в личности изна­чально (вне зависимости от психической патологии), прокла­дывают вехи на всем жизненном пути к созданию ситуации дезадаптации и при параллельном вхождении в кризис порож­дают развитие суицидального поведения. Таков, по данным на­ших исследований, психологический портрет суицидоопасной личности с органической патологией.

ДИАГНОСТИКА АГРЕССИВНЫХ ФОРМ ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ