Полецкий в.М.

ГБОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Челябинск

Актуальность проблемы органических и резидуально-органических расстройств, подтверждает важность разработки клинической модели, которая базировалась бы на патогенети­ческой концепции. Такой концепцией, позволяющей описывать клинико-психопатологические, динамические характеристики в онтогенетическом аспекте является сформулированная Г.Н. Крыжановским теория паталогических интеграции. Такие представления убедительно объясняют, почему при повреж­дении одного или нескольких участков мозга не наблюдается выраженных повреждений когнитивных функций. Процессы, протекающие в мозге после раннего органического поражения на этапах онтогенетического развития, перестают представ­ляться линейно зависимыми, строго детерминированными. Системный подход к изучению патологических состояний при повреждениях ЦНС позволил Г.Н. Крыжановскому сформули­ровать теорию паталогических интеграции. Патологические интеграции в ЦНС формируются на основе важнейшего свойс­тва нервной системы - пластичности, которое закрепляет не только биологически полезные, но и патологические изменения в нервной системе, в том числе и патологические интеграции.

Патологическая система является биологической основой и патофизиологическим механизмом развития нейропатологи-ческих синдромов при нервных и психических расстройствах. Возникновение нейропатологического синдрома осуществляет­ся поэтапно: повреждение ЦНС —> генератор —> патологическая детерминанта —> патологическая система —> нейропатологи-ческий синдром (Крыжановский Г.Н., 1980,1997; Kryzhanovsky G.N.,1986). Если патодинамическая система имеет "выход" на периферию и ее "мишенью" являются соматические органы и системы, то она является нейрогенным дизрегуляционным механизмом соответствующих центрогенных нейросоматичес-ких расстройств. Эти положения с патофизиологических по­зиций объясняют патогенез психопатологических нарушений при резидуально-органических расстройствах. Не смотря на, многообразную симптоматику, в основе лежит единый нейро-патологический механизм динамичного изменения патодина-мической системы. Представления о патологических системах и детерминантах помогает по новому, с позиций системного подхода, подойти к терапии пограничных резидуально-органи­ческих расстройств.

Разработанные принципы системной организации, позволяют осуществить патогенетическую терапию на основе биопсихосоциального подхода. Комплекс включает нейромета-болическую, ноотропную, синдромальную терапию в сочетании с когнитивной и поведенческой психотерапией, социотерапией и терапией биологической обратной связью, активацией арти-фациальных стабильных связей мозга, транскраниальной сти­муляцией. Контролируя процесс изменения нейропатической системы по данным компьютерной электроэнцефалографии с локализацией и соотнося нейрофизиологические данные с клиническими можно эффективно проводить индивидуальные последовательные курсы непрерывной терапии, как в состоянии декомпенсации, так и в относительно стабильном состоянии. Такой подход к терапии позволяет системно воздействовать на нарушенные мозговые функции, активировать репаративные нейропластические процессы, редуцировать проявления ней-ропатического синдрома и соматоформных расстройств.

КЛИНИКО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИИ

АНАЛИЗ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНОПОДОБНЫХ

ПСИХОЗОВ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Сергеев В.А., Чернявский Я.В.

ГБОУВПО "Челябинская государственная медицинская академияМинздравсоцразвития России", г. Челябинск

Шизофреноподобные психозы отдаленного периода черепно-мозговой травмы (ЧМТ), проявляющиеся галлюцина­торной и бредовой симптоматикой, представляют значитель­ные диагностические трудности в плане их отграничения от эндогенных психических расстройств, что негативно сказыва­ется на возможности осуществления адекватной и эффективной лечебно-реабилитационной помощи таким больным.

Цель настоящей работы - выделение клинико-диа­гностических критериев экзогенно-органических (в периоде отдаленных последствий ЧМТ) и эндогенных галлюцинаторно-бредовых расстройств на основе клинико-феноменологического анализа, для повышения качества диагностики и дифференци­рованной терапии.

Методы и группы исследования. Клинически, с по­мощью традиционного клинико-психопатологического метода и клинико-феноменологического анализа обследовано 102 па­циента в возрасте от 18 до 45 лет (71 мужчина, 31 женщина) с галлюцинаторной и/или бредовой симптоматикой. Из них: 35

больных с эндоморфной галлюцинаторно-бредовой симптома­тикой в отдаленном периоде ЧМТ и прямо обусловленной пере­несенной ЧМТ - основная группа (ОГ); 34 больных с сочетанной патологией - шизофренией и ЧМТ в анамнезе, имевшей место уже после манифестации эндогенной патологии и наличием галлюцинаторно-бредовой симптоматики - группа сравнения 1 (ГС-1); 33 больных с эндогенной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой в рамках шизофрении без ЧМТ в анамнезе -группа сравнения 2 (ГС-2). Средний возраст манифестации гал-люцинаторно-бредовых психозов составил: в группе ОГ - 26,4 лет; ГС-1 - 27,7 лет; ГС-2 - 24,4 лет. Длительность заболевания: 2,4; 5,8; 6,3 лет - соответственно. Все пациенты групп ОГ и ГС-

1 перенесли закрытую ЧМТ. В первой из них ушибы головного мозга средней тяжести имели место у 23 (67%) больных, ушибы легкой степени у 8 (23%), сотрясения головного мозга у 4 (10%); во второй - ушибы средней степени тяжести зафиксированы у 22 (65%), легкие ушибы мозга у 7 (21%) и сотрясения головного мозга у 5 больных (14 %).

Результаты. По клиническим проявлениям галлюцина-торно-бредовые расстройства у всех больных изучаемых групп соответствовали критериям острого неуточненного эпизода шизофрении (по МКБ-10), без существенных межгрупповых различий по тяжести симптоматики. Клинико-психопатологи-ческий анализ зафиксировал наличие галлюцинаторного син­дрома без какой-либо бредовой симптоматикой у 64% больных группы ОГ и у 18% больных группы ГС-1, тогда как в группе ГС-

2 пациентов с исключительно галлюцинаторной симптоматикой не было, что статистически значимо различало эти три группы между собой (р<0,05). Галлюцинаторно-бредовый синдром на­ блюдался: у 36% больных группы ОГ; 54% - ГС-1; 33% - ГС-2. В целом же галлюцинаторный синдром, как сопровождавшийся бредовой симптоматикой, так и без таковой, присутствовал: у 100% больных группы ОГ (72% - зрительные, 20% - слуховые, 8% - сочетание зрительных и слуховых); ГС-1 - у 74% (24%

- зрительные, 10% - слуховые, 38% -их сочетание); ГС-2 - у 36% (30% —слуховые, 6% - зрительные и слуховые), что также статистически достоверно различало группы (р<0,05).

Бредовый синдром выявлен у 28% больных группы ГС-1 и 67 % - ГС-2, тогда как в группе ОГ больных с чисто бредовой симптоматикой не было. Психопатологический анализ структу­ры бредовых сидромов зафиксировал: паранояльный синдром в группах ГС-1 - у 57% больных и ГС-2 - 42% при отсутствии такового в ОГ (р<0,05); параноидный у 36% больных группы ОГ, 42% - ГС-1, 54% - ГС-2; парафренный — лишь у 3% из груп­пы ГС-2.

Клинико-феноменологический анализ также выявил определенные межгрупповые различия в структуре психопа­тологической симптоматики. Присущие псевдогаллюцина-цинторному синдрому характеристики (связь галлюцинаций с патологией мышления и бескритичное отношение к ним; от­сутствие естественности и реалистичности в их оформлении, с чувством сделанности и снижением сенсорности; локализа­ция в интра- или экстрапроекции, но всегда в представляемом пространстве и воспринимающихся мозгом) не фиксировались в группе ОГ, отмечаясь у 28,8 % пациентов группы ГС-1 и у 33%

- ГС-2, что статистически значимо отличало первую от двух последних (р<0,05).

Иное соотношение, по частоте выявления у больных исследуемых групп, обнаружил синдром галлюциноза, регис­трируемый в виде одного из трех вариантов - органического, идеаторного или псевдогаллюциноза (Рыбальский М.И., 1989). Органический галлюциноз (характеризовавшийся проекцией в представляемое или воспринимаемое протранство, но всегда без ассимиляции окружающей обстановкой; отутствием реалистич­ности; добродушным отношением больного к галлюцинациям) достоверно чаще (р<0,05) отмечался в группе ОГ - 50,4%, отно­сительно групп ГС-1 - 28% и ГС-2 - где таковые отсутствовали. Идеаторный галлюциноз (с проекцией галлюцинаций только в

< < й

со РО ffi

Н Н < U В ^

О 1ч "

Рн О ^

н и* ^

У '^А о

*?£ w 2 и

нон

В е

В £

259

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

§ио

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

< < й

со го ffi Н W < U В 5

О 1ч "

Рн О ^

Н [^ ^г

Вв8 *?£

НИИ

se S ы ыон

В е

В £

260

н н

1-1

о

н и « о

и

н в"

В Е

8 В

и В

о н

s ^л 5

SHS У ° в >■ <: В

а«^

им В" «и о

S'B~ й s я

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов

к ^ U

osg

gel

кМи

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В к

воспринимаемое пространство; связью с окружающими объек­тивными предметами; реалистичностью оформления, но без веры в его действительное существование, за счет сохранности критики; более аффективной реакцией на обманы восприятия) был выявлен у 40,6% пациентов группы ОГ, тогда как в груп­пе ГС-1 лишь у 15,2%, при отсутствии таковых в группе ГС-2 (р<0,05). Псевдогаллюциоз, структурно отличавшийся от идеа-торного лишь интрапроекцией, регистрировался у 9% больных из группы ОГ и ни у одного из групп сравнения.

Истинные галлюцинации (с присущей им экстрапро­екцией галлюциннаторного образа, оцениваемого как реально существующий; предшествующим нарушением мышления, утратой критики и бредовой интерпретацией, при отсутствии чувства сделанности; с эмоционально-аффективной реакцией, соответствующей содержанию галлюцинаций) наличествовали в дебюте психоза (по анамнестическим сведениям) у 29% паци­ентов группы ГС-1 и 33% - ГС-2 и ни в одном из случаев группы ОГ (р<0,05).

Клинико-феноменологический анализ структурных особенностей бредовых синдромов выявил в группе ОГ, в сравнении с обследуемыми из групп ГС-1 и ГС-2, большую контактность, открытость больных; более фрагментарную и несистематизированную структуру бреда; достаточно четкую эмоциональную реакцию, не связанную с бредом. У пациентов групп ГС-1 и ГС-2 наблюдалась более выраженная социальная устраненность; сниженная или отсутствующая критика к свое­му состоянию; эмоционально-аффективная реакция, зависящая от содержания бредовых идей; значительная систематизация бреда.

Еще одна клиническая особенность основной группы - выявление у значительной части больных эпилептиформной пароксизмальной симптоматики (30%) в виде моторных и сен­сорных пароксизмов, при крайней редкости таковых в группе ГС-1 (6,3%) и полном ее отсутствии в группе ГС-2 (р<0,05).

Выводы. У больных с психотической шизофренопо-добной симптоматикой прямо обусловленной ЧМТ наиболее типичен синдром галлюциноза (идеаторного, органического или псевдогаллюциноза) и в гораздо меньшей степени бредовые расстройства, развивавшиеся на высоте галлюциноза (далеко не всегда), с достаточно быстрой их редукцией и восстановлением критики при купировании галлюцинаторной симптоматики. Больные шизофренией отличаются наличием стойких бредо­вых расстройств и достаточно высокой частотой псевдогаллю­цинаторного синдрома.

Существенное структурно-синдромальное сходство психопатологических проявлений у больных шизофренией и шизофреноподобными психозами обусловливает необходи­мость расширения диапазона диагностических критериев, как за счет клинико-феноменологического анализа, так и с привле­чением клинических шкал и методов экспериментально-психо­логической диагностики, с целью комплексного исследования указанных контингентов больных, что, в свою очередь, может служить фундаментом для разработки адекватных форм меди­ко-психолого-социальной помощи этим больным.

ЭТИОЛОГИЯ ДЕМЕНТНЫХ РАССТРОЙСТВ У НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ЛИЦ