6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_диагностика_посмертных_повреждений_черепа,_возникающих

Осмотром установлено, что тело ребенка обмотано несколько раз простыней, которая после переезда колесами железнодорожного транспорта осталась только на головке и нижних конечностях трупа. Шея оказалась полностью обнаженной.

Труп находился на холоде около 2 суток при температуре окружающего воздуха от -26 до -32°С, Нужно отметить, что на участке железнодорожного пути, где был обнаружен труп младенца, через каждые 6-8 минут проходили составы, создавая при этом сильный ветер, который дул со скоростью около 5- 15 м/сек.

При исследовании трупа найдено: длина около 54 см, вес — около 3 кг, окружность головки 35 см. Шея тонкая, короткая. Обнаружены признаки новорожденности, живорожденности, доношенности.

Причину смерти установить не представилось возможным. Отмечено, что

повреждения в виде полного расчленения на уровне плечевого пояса без признаков прижизненности, возникли от действия колес железнодорожного транспорта.

При рентгенографии трупа до оттаивания, кроме указанных повреждений, обнаружены 2 перелома костей черепа слева и справа (симметрично) на теменных костях. Линии переломов длиной 4 см проходили через вершины теменных бугров почти в вертикальном направлении.

Расхождение краев переломов в области вершин теменных бугров достигало 0,3 см, а у концов сходило на нет (рис. 36).

Рентгенография головки производилась и после оттаивания ее, На полученных снимках отмечено полное смыкание краев переломов. Они различались настолько слабо, что при отсутствии рентгенографической

картины головки до оттаивания на рентгенограмме могли быть приняты за артефакт или вообще не диагностированы.

Рис.36 Наблюдение из практики — 6.

Рентгенограмма головы и шеи младенца.

Повреждение костей черепа от действия отрицательных температур

При исследовании головы повреждений мягких тканей, а также оболочек и вещества головного мозга соответственно переломам не обнаружено. Края отмеченных переломов были ровными, отвесными, без соединительно-тканных перемычек между ними.

Особо важное место в диагностике и дифференциальной дигагностике повреждений костей черепа, возникающих при промерзании трупов, занимают их морфологические особенности. На 140 случаях повреждений (89 практических и 31 экспериментальное наблюдение, - 20 сухих архивных черепов, заполненных различными средами и замороженными), нами выявлены следующие закономерности.

Посмертные повреждения черепа от действия отрицательных температур могут быть в виде расхождения швов или растрескивания костей вне локализации швов, а также в виде сочетания того и другого.

Выраженность (массивность) повреждений определяется величиной внутричерепного давления, создаваемого увеличивающимся объемом содержимого полости черепа при промерзании.

Если давление значительное, то расхождение швов черепа или краев переломов монет достигать 1,5-2 см (регистрируется рентгенологически, рис. 38) и соответственно костным повреждениям могут возникать разрывы мягких тканей и твердой мозговой оболочки.

Рис. 37. Опыт 95. Рентгенограмма головы замороженного трупа.

Расхождение краев посмертных переломов на ширину до I см

В процессе оттаивания трупа разошедшиеся края частично или полностью смыкаются. При сравнительно небольшом внутричерепном

давлении иногда симметрично повреждаются лишь тонкие пластинки глазничной части лобной кости по сторонам от петушиного гребня.

На костях свода черепа повреждения возникают во всю толщу кости, края их отвесные, без сколов и признаков деформации от усилий на сжатие или

При действии минусовых температур посмертно могут возникать повреждения не только костей свода и основания черепа, но верхней и нижней челюстей (см. практические наблюдения 1,2).

Нужно отметить, что переломы верхних челюстей обычно бывают по типу ФОР-3, на нижней челюсти -в подбородочных отделах.

Выше отмечалось, что переломам черепа, возникающим при промерзании, не свойственна деформация костей от усилий на сжатие.

Переломы нижних челюстей являются в этом плане исключением. На

наружной поверхности краев переломов нижней челюсти отмечается деформация костной ткани на сжатие (выкрашивание).

Эти переломы образуются при значительном внутричерепном давлении вследствие чего происходит разведение горизонтальных ветвей нижней челюсти, при этом на внутренней поверхности подбородочного отдела челюсти наблюдается деформация костной ткани на растяжение, а на наружной, как уже отмечалось, - на сжатие (выкрашивание).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов анализа, отмеченных в практических

наблюдениях повреждений костей черепа от действия отрицательных температур и экспериментальных данных по замораживанию трупов людей, мы сформулировали следующие практические рекомендации для врачей судебно- медицинских экспертов при производстве соответствующих экспертиз.

1. При диагностике и дифференциальной диагностике посмертных

повреждений костей черепа от действия отрицательных температур необходимо руководствоваться следующими положениями:

а) посмертные повреждения черепа от действия отрицательных температур наблюдаются на трупах людей обоего пола, любого возраста, в том числе и на трупах новорожденных младенцев. Появление повреждений не зависит от причины смерти, кровопотери, формы головы, влажности, атмосферного давления;

б) одним из главных условий образования повреждений является не одновременность промерзания головы и шеи. Повреждения возникают в случаях, когда вначале промерзает шея, а затем голова.

Этому способствует наличие на голове головного убора (шапки или предметов, ее заменяющих), отсутствие шарфа или иного предмета одежды на шее, а также конституциональные особенности умершего (астеническое телосложение, пониженное питание).

Повреждения образуются при температуре не выше — 10°С. При скорости ветра 5-10 м/сек они могут быть уже через сутки, а при безветренной погоде не раньше, чем через трое суток.

На загнивших до замерзания трупах (газовые пузыри в веществе головного мозга) повреждения черепа не наблюдаются;

в) повреждения черепа могут быть в виде расхождения швов и переломов; (растрескиваний) вне локализации швов. Возможно сочетание тех или иных повреждений. Выраженность (массивность) их определяется величиной внутричерепного давления, создаваемого увеличивающимся в объеме содержимым полости черепа. При значительном внутричерепном давлении могут повреждаться кости не только свода и основания черепа, но и челюстей;

г) локализация повреждений на черепе зависит от того, равномерно или неравномерно происходило промерзание головы.

При равномерном промерзании возникают двусторонние (симметричные) повреждения, при неравномерном -- односторонние. Так, при положении трупа лежа на правом боку, повреждения локализуются в правой половине черепа, при положении лежа на левом боку — в левой половине, при положении спиной вниз, когда голова касается покрова затылком, повреждения располагается в задних отделах;

д) переломы черепа образуются вследствие деформации костной ткани от растяжения, что отличает их от травмы в результате действия внешней силы.

Переломы проникают через всю толщу кости, края их отвесные, без

сколов и признаков деформации от усилий на сжатие или сдвиг костной ткани. Элементы размозжения костной ткани отсутствуют, свободно лежащих мелких фрагментов не отмечается.

На наружной костной пластинке обнаруживаются мелкие трещины, расположенные под острым углом к основной линии разделения.

В слепо заканчивающихся переломах трещина на наружной костной пластинке длиннее, чем на внутренней.

Отмеченные детальные особенности переломов выявляются при стереомикроскопии, после освобождения от мягких тканей, мацерации в горячей воде и высушивания последних;

е) на трупах, подвергшихся промерзанию в ближайшие часы после смерти, при неравномерном действии холода на голову, соответственно

костным повреждениям в мягких тканях могут быть посмертные кровоизлияния.

При прохождении линии перелома по пирамидкам височных костей, через среднее ухо, возможны посмертные кровотечения из слуховых проходов.

Кровотечение наблюдается на стороне, противоположной области наибольшего промерзания.

2. Рекомендованное, ранее, нормативными документами,

предварительное оттаивание трупов в условиях комнатной температуры неизбежно влечет за собой загнивание мягких тканей и органов, пропитывание их гемолизированной кровью. В связи с этим затрудняется выявление имеющихся изменений и их экспертная оценка.

Нами предлагается исследовать замерзшие трупы при ускоренном их оттаивании путем массивного и непрерывного орошения теплой водой или обдувания струей теплого воздуха, причем исследуются органы и ткани непосредственно по мере их оттаивания.

Примененная методика значительно сокращает общее время исследования (от нескольких дней до 3-6 часов) и открывает возможность

наблюдать морфологическую картину органов и тканей без дополнительных изменений, обусловленных гниением.

4. Учитывая, что после оттаивания трупа разошедшиеся края повреждений черепа, возникающие от действия отрицательных температур, смыкаются (особенно по ходу черепных швов), поэтому для выявления повреждений и суждения об их состоянии на промерзшем трупе, рекомендуется

рентгенография головы до и после оттаивания в двух стандартных проекциях (прямой — передней и боковой — левой или правой).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первое сообщение о повреждениях костей черепа от действия отрицательных температур в судебно-медицинской литературе появилось в 1860 году, когда Ф. Д. Краевским были описаны 5 случаев исследования промерзших трупов лиц, умерших от общего переохлаждения тела, на которых он выявил расхождение черепных швов (венечного и сагиттального).

Ф. Д. Краевский считал, что это расхождение достоверно указывает на смерть от общего переохлаждения тела, и некоторое время в судебно- медицинской литературе признак его имени так и расценивался.

Однако, уже к 1861 году И. Слодковский описал случай повреждений

костей черепа от действия холода при смерти от механической странгуляционной асфиксии. В последующем М .И. Райский (1907), Гофман

(1912), Д. П. Косоротов (1928;), Н. В. Попов (1938), М.И. Авдеев (1958), В. П.

Десятов (1969) и другие исследователи диагностического значения этому признаку не придавали.

В судебно-медицинской литературе Currier, 1894; Б. Иванов, 1958; В.П. Григорьев, 1967; и др.) отмечается, что иногда посмертные повреждения костей

черепа от воздействия отрицательных температур трактуются врачами как прижизненные, что приводит к тяжким последствиям (Currier, 1894; Б. Иванов, 1958; В. П. Григорьев, 1967; и др.).

Главную причину экспертных ошибок в диагностике таких повреждений мы видим в крайне малом количестве практических наблюдений, их разрозненности, отсутствии научного анализа, а также в том, что

исследователями в основном фиксируется только факт образования таких повреждений без детального изучения в эксперименте с учетом факторов, способствующих их возникновению.

Учитывая сказанное, и, принимая во внимание фактическую полную

неразработанность вопроса о посмертных повреждениях черепа вследствие промерзания. Вопроса весьма актуального для судебно-медицинской практики, особенно в областях со значительным понижением температуры, в зимнее время, мы поставили перед собой цель — установить условия и механизм образования таких повреждений, а также определить их дифференциально-

диагностические признаки и разработать рациональную методику исследования промерзших трупов до их гнилостного разложения.

Для решения отмеченных задач нами проанализированы наблюдения из судебно-медицинской практики (691) и поставлены эксперименты различных серий (131) по замораживанию трупов взрослых людей, новорожденных младенцев, трупов собак или их голов, сухих архивных черепов, заполненных водой, кровью, веществом головного мозга. Для замораживания трупов людей использовалась своеобразная камера (кирпичное строение), температура в которой была равна температуре наружного окружающего воздуха.

Для выяснения некоторых специальных положений в части опытов замораживание голов и трупов новорожденных производилось в среде жидкого азота путем погружения объекта, в наполненную им ванну из алюминия.

Архивные черепа замораживались в железных камерах, трупы собак и их головы — без каких либо приспособлений на открытом воздухе.

В зависимости от цели опыта, на замораживаемые трупы людей надевались соответствующие наборы одежды, или они замораживались без одежды (обнаженными), но на область шеи или головы направлялась струя

холодного воздуха от работающего вентилятора для обеспечения неравномерного промерзания.

Температура окружающего воздуха около трупов измерялась специально вмонтированным прибором. Другие параметры метеоусловий на день и час опыта мы получали в Красноярском краевом бюро Гидрометеослужбы.

Учитывая накопленный с 1860 по 1972 год фактологический материал, о

посмертных повреждениях черепа при промерзании трупов и расценив его не более как статистическим, для решения поставленных задач мы пошли по пути разработки и применения ряда оригинальных методик.

Во-первых, это касается методики исследования оледеневших трупов, (до наших рекомендаций). Правилами судебно-медицинского исследования трупов предусматривается вскрытие промерзших трупов после полного их оттаивания, которое рекомендуется проводить при комнатной температуре, без применения горячей воды или горячих предметов.

При указанных условиях для оттаивания полностью промерзших трупов требуется не менее 2-3 дней, а иногда и более. За это время труп, как правило, загнивает и затем исследуется, находясь в той или иной степени гнилостного разложения. Это резко осложняет решение многих экспертных вопросов. И, прежде всего, — установление причины смерти, а также прижизненности обнаруженных повреждений.

На это указывал еще М.И. Райский (1907), свидетельствуя, что замерзшим трупом, фиксированным почти в том же состоянии, в каком находился человек непосредственно до смерти, не пользуются. Наоборот, такой труп подвергают предварительной обработке и вскрывают его уже тогда, когда произошел ряд побочных процессов, затемнивших, а то и совсем уничтоживших первоначальную картину.

Следовательно, - продолжает М. И. Райский — чтобы наблюдать по возможности чистую картину явлений на трупе при смерти от замерзания, нужно устранить последующие осложняющие моменты, которые связаны с оттаиванием, то есть нужно производить вскрытие трупов до их оттаивания, в замерзшем состоянии или, по крайней мере, в полузамерзшем.

Такого же мнения придерживался М.Ф. Попов (1897), по предложению

которого уже в то время на кафедре судебной медицины Томского университета половина замерзших трупов исследовалась до оттаивания.

В. П. Десятов (1968) пользовался аналогичной методикой и считал ее целесообразной.

Нужно отметить, что на трупе после смерти, при воздействии на него

отрицательных температур выявлено несколько этапов перераспределения (перемещения) крови, которые зависят только от физических причин.

Первый этап — зависит от положения тела и разницы температур тела и

окружающей среды. В это время кровь в силу тяжести стекает в низ лежащие отделы и стремится от холодных участков к теплым. Первый этап достаточно плавный и не быстрый.

Второй этап — начинается при действии отрицательных температур. Он по сравнению с первым очень динамичен. На этом этапе положение трупа на перераспределение крови влияет незначительно. Ведущую роль здесь играет уровень отрицательных температур. Кровь под большим давлением устремляется от промерзающих участков к еще не промерзшим. Этот этап заканчивается, когда все тело промерзнет. Как раз в это время создаются условия для повреждения костей черепа или нет. Если условия для повреждения костей черепа не образовались, в этом случае кровь из черепа

частично перераспределяется в грудную клетку и скапливается в легких и сердце. В этих случаях мы наблюдали, когда объем крови в полости сердца значительно превышал вес самого сердца.

Третий этап — начинается с периода оттаивания трупа. Начинают действовать два фактора — положительная температура и положение тела.

Кровь начинает перемещаться от промерзших участках к оттаявшим и под весом тяжести опускается вниз лежащие участки тела.

Четвертый этап - начинается с момента гниения оттаявших органов и тканей, в этих случаях гниение наступает очень быстро и идет очень интенсивно. Кровь (вернее сказать в этом случае жидкое содержимое органов и тканей) перераспределяется в зависимости от степени и стадии гнилостного процесса гнилостные эмфиземы, гнилостных пузырей и т.д.

Таким образом, нами установлены четыре этапа разновременного и разнонаправленного, посмертного распределения крови при исследовании промерзших трупов. Если не применять предложенную нами ускоренную методику оледеневших трупов, то у секционного стола исследователь будет видеть результат многократного перераспределение крови, который, как правило, не даст возможность для установления причины смерти.

Если же используется предлагаемая нами методика исследования оледеневших трупов, то возможность для установления причины смерти сохраняется, так как исключается воздействия третьего и четвертого этапов перераспределение крови, которые по нашему мнению оказывают самые

негативные влияния на диагностические признаки смерти от переохлаждения тела.

Разработанная нами методика исследования замерзших трупов включает в себя: рентгенографию головы до оттаивания (для регистрации костных повреждений), ускоренное оттаивание путем массивного орошения его водой (температура около + 50°С) или обдувание струей теплого воздуха, визуальное и стереомикроскопическое изучение костных повреждений. Эту методику характеризуют следующие положительные моменты:

1.Значительно сокращается время исследования трупа — от нескольких дней до 3-6 часов.

2.Открывается возможность наблюдать морфологическую картину органов и тканей без дополнительного пропитывания их гемолизированной

кровью и гнилостных изменений, и истинную картину перераспределения крови на момент промерзания трупа.

Указанные моменты весьма ценны для судебно-медицинской практики, так как обеспечивают качественное проведение экспертиз промерзших трупов,

Вторая методика применена нами для выявления перераспределения крови в трупах, подвергшихся действию отрицательных температур это методика контрастной ангиорентгенографии сосудов головы и шеи.

Она позволила объективно запечатлеть пространственное перераспределение крови из черепа в грудную полость в зависимости от области промерзания — головы или шеи трупа.

По сути дела при помощи этой методики разрешен вопрос, почему на большинстве промерзших трупов повреждений костей черепа не образуется, и при помощи рентгенографии запечатлеть этот факт. Каких-либо указаний по этому вопросу как в отечественной, так и в зарубежной судебно-медицинской литературе не содержится.

Одним из основных вопросов нашей работы был вопрос об условиях образования повреждений костей черепа от действия отрицательных температур. Совершенно очевидно, что без выяснения моментов, влияющих на возникновение повреждений, без изучения моделей, воспроизводящих эти явления, разрешение последующих задач было бы невозможно.

Первой моделью, которой мы воспользовались с указанными целями, были сухие архивные черепа, которые наполнялись водой, трупной кровью, веществом головного мозга, а затем замораживались. С этими черепами поставлено три серии опытов, общим результатом которых были выводы относительно однотипного характера краев переломов, а различия касались: а) массивности повреждений, б) локализации, в) времени возникновения, г)

зависимости образования этих повреждений от уровня отрицательных температур.

Сопоставив опыты по замораживанию черепов, заполненных водой, трупной кровью, веществом головного мозга, с данными, полученными в наблюдениях из практики при исследовании трупов людей, у которых имелись повреждения от действия отрицательных температур, мы отметили значительную разницу в характере и расположении таких повреждений.

Такое несоответствие нами объяснено несовершенством поставленных экспериментов в том плане, что на использованных архивных черепах отсутствовали мягкие ткани, которые, промерзая, могут существенно влиять на процессы, происходящие при промерзании головы.

Поэтому мы поставили следующую серию экспериментов по замораживанию трупов собак и отделенных собачьих голов, которые при

замораживании укладывались в различные положения и на различные покровы (дерево, бетон, земля).

После полного промерзания собачьих голов в области сосудисто-нервных пучков отмечено выделение крови, а из пересеченного позвоночного канала в виде стержня выдавливался спинной мозг.

При исследовании оттаявших собак и собачьих голов повреждений