- •Введение
- •Глава 1.
- •Сахарный диабет – классификация, клиника, диагностика
- •Эпидемиология и медико-социальная значимость сахарного диабета
- •Факторы риска и диагностика сахарного диабета
- •Клиническая картина сахарного диабета
- •Таблица 5
- •Критерии оценки степени тяжести сахарного диабета
- •Инсулин
- •Глава 2.
- •Основные принципы диетотерапии сахарного диабета
- •Общая характеристика
- •Таблица 6
- •Критерии компенсации углеводного обмена при СД-1
- •Критерии компенсации углеводного обмена при СД-2
- •Таблица 8
- •Контрольные параметры липидного обмена при сахарном диабете
- •Таблица 9
- •Целевые значения артериального давления
- •Диета при СД-1 типа
- •Диетотерапия при СД-2
- •Диета для больных СД-2, не получающих инсулин
- •Диета для больных СД- 2, получающих инсулин
- •Глава 3.
- •Инсулинотерапия больных сахарным диабетом
- •Общая характеристика
- •Показания к инсулинотерапии
- •Препараты инсулина
- •Препараты инсулина следует различать:
- •Правила хранения и техника инъекций инсулинов
- •Техника инъекций инсулина:
- •Режимы инсулинотерапии
- •Интенсивная инсулинотерапия
- •Пример расчета ориентировочной схемы интенсивной инсулинотерапии
- •Традиционная инсулинотерапия
- •Пример расчета ориентировочной схемы традиционной инсулинотерапии
- •Коррекция дозы инсулинотерапии
- •Назначение терапии только инсулином короткого действия
- •Осложнения инсулинотерапии
- •Глава 4.
- •Медикаментозная терапия СД-2
- •Основные принципы лечения СД-2
- •Препараты сульфанилмочевины
- •Таблица 10
- •Препарат
- •Несульфанилмочевинные секретагоги (глиниды)
- •Таблица 11
- •Бигуаниды
- •Тиазолидиндионы (глитазоны) или сенситайзеры
- •Таблица 12
- •Комбинированная сахарснижающая терапия у больных СД-2
- •Комбинированная терапия таблетированными сахарснижающими препаратами
- •Инсулинотерапия при СД-2
- •Алгоритм комбинированной терапии у пациентов СД-2, впервые получающих инсулин:
- •Доза инсулина в единицах равна гликемии натощак в ммоль/л.
- •Глава 5.
- •Основные морфологические и функциональные особенности ДА
- •Диабетическая нефропатия (ДН)
- •Таблица 13
- •Принципы профилактики и лечения диабетической нефропатии
- •Принципы лечения ДН при развитии хронической почечной недостаточности определяются стадией ХПН
- •Диабетическая ретинопатия (ДР)
- •Непролиферативная ДР
- •Препролиферативная ДР
- •Пролиферативная ДР
- •Принципы профилактики и лечения ДР
- •Диабетическая нейропатия
- •Понятие «диабетическая нейропатия» включает различные формы поражения как центральной, так и периферической нервной системы у больных СД.
- •Поражение центральной нервной системы:
- •Поражение периферической нервной системы:
- •Синдром диабетической стопы (ДС)
- •Степени поражения при синдроме ДС
- •Дифференциальный диагноз нейропатической и ишемической форм синдрома ДС
- •Принципы лечения нейропатической инфицированной формы ДС
- •Принципы лечения ишемической формы ДС
- •Резюме
- •Глава 6.
- •Острые осложнения сахарного диабета
- •6.1. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Алгоритм обследования при кетоацидотической коме:
- •В динамике контролируются:
- •Лечение
- •Регидратация играет исключительную роль в лечении диабетического кетоацидоза и комы, учитывая важную роль обезвоживания в цепочке метаболических расстройств. Дефицит жидкости достигает при этом состоянии 10-12 % массы тела.
- •Восстановление электролитного баланса
- •Восстановление КЩС
- •Питание после выведения из кетоацидотической комы
- •Осложнения терапии кетоацидоза
- •6.2. Гиперосмолярная кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •6.3. Лактацидоз и гиперлактацидемическая кома
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Гипогликемия и гипогликемическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Профилактика гипогликемии
- •Глава 7.
- •Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом
- •Формы и методы диспансерного наблюдения
- •Обучение больных сахарным диабетом
- •Самоконтроль и его роль в лечении больных сахарным диабетом
- •Профессиональная ориентация больных сахарным диабетом
- •Тесты и ситуационные задачи.
- •Эталоны ответов к тестам.
- •Эталоны ответов к задачам:
- •Литература:
- •Приложения
- •Молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия, бобовые,
- •Продукт
- •Напитки
- •Начиная с 200 г
- •Продукт
- •Мера
- •Масса, г
- •Хлеб черный
- •Хлеб белый
- •Печенье сухое несладкое
- •Мука пшеничная
- •Мука картофельная
- •Крупа гречневая
- •Крупа геркулес
- •Крупа перловая
- •Крупа манная
- •Крупа ячневая
- •Крупа пшенная
- •Фасоль
- •Горох лущеный
- •Толокно
- •Крупа кукурузная
- •Хлопья кукурузные
- •Кукуруза воздушная
- •Каши
- •Картофель отварной
- •Картофельное пюре
- •Продукт
- •Мера
- •Масса, г
- •Зеленый горошек
- •Супы домашние, щи
- •Борщ
- •Печенье домашнее
- •Кекс
- •Оладьи
- •Блины
- •Оладьи картофельные
- •Яблоки
- •Грейпфрут (мякоть),
- •Апельсин
- •Абрикосы
- •Персики
- •Груши
- •Сливы
- •Вишня
- •Мандарины
- •Арбуз
- •Бананы
- •Виноград
- •Соки неподслащенные
- •Сухофрукты
- •Сырые овощи
- •Отварные овощи
- •Продукт
- •Мера
- •Масса, г
- •Молоко цельное
- •Кефир из цельного молока
- •Простокваша из
- •Мясо
- •Птица
- •Рыба
- •Творог
- •Яйцо
- •Колбаса вареная
- •Сосиски
- •Сало
- •Масло сливочное,
- •Сливки
- •Сметана
- •Маслины
- •Рекомендации
- •Основные источники
- •Рыба вареная (100 г)
- •Патогенез кетоацидотической комы
- •Оглавление
- •Приложение 16. Патогенез кетоацидотической комы ………….
проводить совместное (например, больных СД-1 и СД-2) обучение пациентов.
Основные формы обучения:
-групповая (группы не более 7-10 человек);
-индивидуальная.
Последняя чаще применяется при обучении детей, а также при впервые выявленном СД у взрослых, при СД у беременных, у лиц, утративших зрение. Обучение больных СД может осуществляться как в стационарных (5-7 дней), так и в амбулаторных (дневной стационар) условиях. При обучении больных СД-1 предпочтение следует отдавать стационарной модели, а при обучении больных СД-2 – амбулаторной. Для реализации полученных в ходе обучения знаний пациенты должны быть обеспечены средствами самоконтроля. Только при таком условии становится возможным привлечь больного к активному участию в лечении своего заболевания и достичь оптимальных результатов.
Самоконтроль и его роль в лечении больных сахарным диабетом
Самоконтроль в широком смысле слова – это учет, анализ больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, гликемии, глюкозурии и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия решений.
Используя современные методы экспресс-анализа глюкозы крови, мочи, ацетона мочи больные самостоятельно могут оценить важнейшие показатели обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для больного условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре.
Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.
Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:
1)наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля - целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2)высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3)обеспечение больных высококачественными генноинженерными
видами |
инсулинов, |
современными |
пероральными |
112
сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4)создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5)обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.
Внастоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет – образ жизни».
Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.
Самоконтроль над глюкозой в крови. Глюкоза крови должна определятся для плановой оценки качества компенсации натощак, в постпрандиальный период (после еды) и перед ночным перерывом. Таким образом, гликемичекий профиль должен состоять из 6 определений гликемии в течение суток: утром после сна (но до завтрака), перед обедом, перед ужином и перед сном. Постпрандиальная гликемия определятся через 2 часа после завтрака, обеда и ужина. Значения гликемии должны соответствовать критериям компенсации, рекомендуемым национальными стандартами.
Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.
Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.
Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции. Для больных СД-2 (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:
∙ хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) – в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
113
∙ плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.
Технические средства для измерения уровня глюкозы крови: в настоящее время используются глюкометры - портативные приборы с расходными тест-полосками. Современные глюкометры определяют глюкозу
вцельной крови и в плазме крови. Следует помнить, что показатели в плазме несколько выше таковых в цельной крови; существуют таблицы соответствия. Глюкометры по механизму действия подразделяются на фотокалориметрические, показания которых зависят от толщины капли крови на тест-полоске, и электрохимические, лишённые этого недостатка. Большинство глюкометров современного поколения – электрохимические.
Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.
Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии
вданный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.
Самоконтроль над глюкозой в моче. Проведение исследования
глюкозы в моче предполагает, что при достижении целевых значений компенсации углеводного обмена (которые в настоящее время заведомо ниже почечного порога) имеет место аглюкозурия.
Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест–полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более – несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.
Самоконтроль над кетонурией. Кетоновые тела в моче следует определять при клинических симптомах декомпенсации углеводного обмена (полидипсия, полиурия, сухость слизистых оболочек и т.д.) и появлении тошноты, рвоты – клинических признаках кетоза. При положительном результате обязательна врачебная помощь. Кетоновые тела в моче следует определять при длительно существующей гипергликемии (1214 ммоль/л или глюкозурии 3%), при впервые выявленном сахарном диабете (первом
обращении |
к врачу), в случаях появления клинических признаков |
обострения |
хронического или возникновения острого заболевания, |
114
лихорадки, а также погрешности в диете (употребление жирной пищи), приёме алкоголя.
Следует помнить:
1)кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2)наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.
Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.
Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.
Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.
Профессиональная ориентация больных сахарным диабетом
Длительное хроническое течение сахарного диабета накладывает существенный отпечаток на социальные проблемы больного, прежде всего на трудоустройство. Районный эндокринолог играет большую роль в определении профессиональной ориентации больного, особенно молодого, выбирающего себе специальность. При этом существенное значение имеют форма заболевания, наличие и выраженность диабетических ангиопатий, других осложнений и сопутствующих заболеваний. Существуют общие положения для любых форм сахарного диабета. Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).
Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у
115
движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками. Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.
При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.
У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.
При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебнопрофилактического учреждения.
При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным
116
тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний. Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии. Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности и рабочая схема определения трудоспособности у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов представлены в прил.14 , 15.
В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врачадиабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.
117