19. Лихорадка. Определение понятия, этиология, патогенез.

Лихорадка - типовой патологический процесс, характеризующийся активной задержкой тепла в организме вследствие смещения на более высокий уровень «установочной точки» центра теплорегуляции под действием пирогенных факторов.

Лихорадку вызывают пирогены, их действие усиливается при неблагоприятных внешних и внутренних условиях.

Центр терморегуляции находится в гипоталамусе. В норме терморегуляция осуществляется рефлекторно. На периферии имеются холодовые и тепловые рецепторы, которые воспринимают температурные колебания внешней среды и с которых идёт информация в центр терморегуляции. Информация поступает в зону сравнения, которая формирует установочную точку (определяет баланс между теплопродукцией и теплоотдачей). Интеграция температурных сигналов и температуры самого гипоталамуса формирует эффективные импульсы, проходящие преимущественно по симпатическим нервам и определяющим уровень обмена веществ, интенсивность периферического кровообращения, дрожь, одышку. Лихорадка начинается с того, что изменяется этот рефлекторный механизм, и температура устанавливается на другом, более высоком уровне.

В процессе эволюционного развития лихорадочная реакция сложилась, прежде всего, как ответ на проникновение в организм микроорганизмов и их токсинов.

Этиология

В процессе возникновения и развития лихорадки основная роль отводится так называемым пирогенным веществам. Они подразделяются на первичные и вторичные. Их значение различно. Первичный пироген - это главный этиологический фактор для развития лихорадки, а вторичный пироген - это основное звено патогенеза лихорадки.

Первичные пирогены:

• Инфекционные – термостабильные липополисахариды Грамм – бактериальных мембран и их токсины.

• Неинфекционные – продукты распада тканей и лейкоцитов, иммунные комплексы, фрагменты комплекса.

Вторичные пирогены – основное звено патогенеза лихорадки. Вырабатываются клетками иммунной системы (гамма-интерферон, интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухолей)

В зависимости от этиологии лихорадка подразделяется на инфекционную и неинфекционную. Инфекционная лихорадка возникает при острых и хронических заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, спирохетами, риккетсиями и грибками.

Неинфекционная лихорадка наблюдается при:

• наличии в том или ином участке тела некротизированных тканей (например, при инфаркте миокарда и других органов);

• наличии очагов асептического воспаления (при панкреатите, подагре, тромбофлебите и других заболеваниях);

• аллергических заболеваниях (поллинозы, сывороточная болезнь и др.);

• внутренних кровоизлияниях, усиленном гемолизе эритроцитов;

• развитии злокачественных опухолей;

• асептической травме тканей (после хирургических операций);

• после гемотрансфузий, парентерального введения вакцин, сывороток и других белоксодержащих жидкостей.

• И другие факторы…

По степени повышения температуры тела:

1. субфебрильная (37,0-37,9° С)

2. фебрильная (умеренная) (38,0-39,5° С);

3. пиретическая (высокая) (39,6-40,9° С);

4. гиперпиретическая (41°С и выше).

По продолжительности:

1. кратковременная;

2. длительная;

3. хроническая.

По характеру температурной кривой:

1. постоянная (колебания t не более 1°С – сыпной тиф, пневмония);

2. послабляющая или ремиттирующая (колебания t 1,5- 2°С, по утрам t больше нормы - туберкулёз);

3. перемежающаяся или интермитирующая (колебания t 2-3°С, по утрам t снижается до нормы или ниже нормы – вирусные заболевания);

4. истощающая или гектическая (колебания t 3-5°С, по утрам t выше нормы или около нормы - сепсис);

5. возрастающая (постепенное повышение t тела);

6. возвратная (чередование высокой и нормальной t – малярия, возвратный тиф);

7. волнообразная (постепенное повышение t тела с последующим ее снижением);

8. атипическая (неправильная или извращенная; колебания t не имеет закономерного характера).

Патогенез

Первичные пирогены сами по себе не могут вызвать характерную для лихорадки перестройку теплорегуляции. Их действие опосредуется через образование вторичных пирогенов, которые в состоянии такую перестройку вызвать. Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей её причины.

Местом образования вторичных пирогенов являются все фагоцитирующие клетки (гранулоциты, клетки системы мононуклеарных фагоцитов), а также эндотелиоциты, клетки микроглии; установлено, что в последних могут синтезироваться IL-1, IL-6, TNF-α (фактор некроза опухолей). В лимфоцитах образуются интерферон и TNF-α.

Р азвитие лихорадки является результатом воздействия вторичных пирогенов на центр теплорегуляции. Действие пирогенов на нейроны гипоталамуса реализуется через образование простагландинов, которые в данном случае играют роль медиаторов. Предполагается следующий механизм образования простагландинов: вторичные пирогены активируют фосфолипазу А2, которая расщепляет фосфолипиды нейрональных мембран с образованием арахидоновой кислоты; из неё при участии фермента циклооксигеназы образуются простагландины (PG). PGE1 и PGE2 в нейронах центра терморегуляции повышают активность аденилатциклазы, что сопровождается повышением образования цАМФ и перестройкой обмена веществ. Это, в свою очередь, приводит к изменению порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и вызывает смещение «установочной точки» на более высокий уровень. «Установочная точка» - это механизм, локализующийся в нейронах преоптической области гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры «ядра» тела. В норме верхним пределом является температура 37 °С (37,5 °С в прямой кишке).

В результате смещения «установочной точки» под действием пирогенов повышается чувствительность «холодовых» нейронов, и нормальная температура «ядра» тела воспринимается как пониженная. В связи с этим в организме снижаются процессы теплоотдачи, а теплообразование усиливается, что ведёт к избыточному накоплению тепла. Температура тела возрастает в зависимости от степени смещения «установочной точки». Реализация повышения температуры тела идёт через эндокринные железы, симпатическую нервную систему. Исследователи подчеркивают роль катехоламинов, гормонов щитовидной железы на разных стадиях лихорадки. При гипертиреозе введение экзогенных пирогенов сопровождалось развитием более выраженной лихорадки; при гипотиреозе наблюдалось явление обратного порядка. Аргинин-вазопрессин, аденокортикотропный гормон (АКТГ) и меланоцитостимулирующий гормон принимают участие в эндогенном антипирезе - механизме, ограничивающем развитие чрезмерно выраженной лихорадке.