Vіі. Іv. Клинические проявления тяжелых форм гестоза

Тяжелые формы гестоза протекают у беременных женщин не одинаково. Известная триада Цангейместера: артериальная гипертензия, протеинурия и отеки не всегда имеют место у больной с гестозом, а эклампсические судороги могут возникать и в отсутствии протеинурии, а тем более без, спорных проявлений клиники гестоза в настоящее время, отеков.

При этом преэклампсия и эклампсия не всегда сопровождаются значительной артериальной гипертензией, так описаны случаи развития эклампсии при относительно нормальном артериальном давлении.

У некоторых беременных такие жалобы, как головная боль, боль в эпигастрии могут выходить в клинической картине на первый план, а артериальная гипертензия, и протеинурия быть менее выраженными и непостоянными.

Эклампсия в настоящее время может проявляться следующими клиническими формами:

• отдельные судорожные припадки;

• серия судорожных припадков;

• эклапмтическая кома.

В большинстве случаев судороги носят тонико-клонический характер. Однако может отмечаться только тремор и подергивание конечностей, что характеризует судорожную готовность.

Развитие гестоза у беременной на фоне любой экстрагенитальной патологии (острой или хронической) очень быстро приводит к состоянию, угрожающему жизни.

Наиболее частым осложнением при тяжелом гестозе, приводящем к высокому уровню летальности являются:

1. Кровотечения, гиповолемический шок, острый ДВС крови.

2. Синдром острого повреждения легких (острый респираторный дистресс-синдром).

3. Судорожный синдром, отек – набухание мозга и его вклинение.

4. Субарахноидальное кровоизлияние.

5. Острая печеночная недостаточность, HELLP синдром.

6. Острая почечная недостаточность.

Возникновение выше приведенных жизнеугрожающих состояний возможно при всех клинических формах тяжелого гестоза. Судорожный синдром характерен только для эклампсии.

Для предупреждения развития жизнеугрожающих состояний при гестозе необходимы своевременная диагностика и адекватная терапия, а лечение беременных с тяжелыми формами позднего гестоза должно осуществляется совместно врачами акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами.

Vіі.V. Основные принципы терапии тяжелых форм позднего гестоза

Основные принципы терапии заключаются в предоперационной подготовке таких больных так как вылечить поздний гестоз нельзя, и в подавляющем большинстве случаев такие беременные оперативно родоразрешаются в экстренном порядке. Поэтому комплексная интенсивная терапия, объем которой зависит от тяжести состояния беременной, должна быть стандартизована и начинаться незамедлительно.

Основной целью лечения женщин с тяжелыми формами гестоза в предоперационном периоде, на этапе анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде, является не только поддержание в стабильном состоянии жизненно важных функций организма, но и предупреждение нарастания тяжести органных дисфункций. Выполнение данной цели представляет трудности не только для акушера-гинеколога, но и для анестезиолога-реаниматолога.

Особенности предоперационной подготовки зависят от преобладания основных клинических синдромов, которые определяют тяжесть состояния больной в предоперационном периоде – это расстройства гемодинамики, острая дыхательная недостаточность, острая церебральная недостаточность, изменения в системе гемостаза.

Предоперационная подготовка тяжелого гестоза и преэклампсии проводится в среднем в течение 2-4 часов, за исключением экстренных ситуаций, когда есть кровотечение или тяжелая гипоксия плода.

Алгоритм предоперационной подготовки при тяжелом гестозе у беременной:

1. Срочно перевести беременную в отделение анестезиологии и реанимации или в палату интенсивной терапии на каталке в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога.

2. Положить больную на левый бок с целью предотвращения или устранения аорто-ковальной компресии.

3. Установить непрерывный мониторинг за жизненно важными функциями беременной (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧДД, сатурация гемоглобина кислородом, плетизмография, PetCO2) с помощью многоканального монитора.

4. Обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовые канюли со скоростью 4-6 мл в мин., даже при отсутствии клинических и инструментальных признаков гипоксемии с целью увеличения содержания кислорода в артериальной крови, так как причиной судорог является гипоперфузия мозга с развитием ишемии и гипоксии.

5. Обеспечить надежный венозный доступ - два и более.

6. Провести: клинический анализ крови, мочи, гемостаза, биохимический анализ крови.

7. Начать антигипертензивную терапию. Артериальное давление недопустимо снижать более чем на 20% от исходного уровня, так как необходимо поддерживать мозговую и маточно-плацентарную перфузию!

8. Провести седативную терапию.

9. Провести осмотр родовых путей только на фоне анальгезии (промедол 20 мг или фентанил 100 мкг в/в).

10.Инфузионная терапия проводится с учетом волемии в среднем со скоростью 1,5-2 мл/кг/час. Если предоперационная подготовка составляет более 3-х часов используются растворы кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, «Диссоль», «Трисоль»), гидроксиэтилированного крахмала (Инфукол, Волекам, Волювен, HAEES – стерил). Если предоперационная подготовка проводится более 3-х часов, тогда темп инфузионной терапии теми же препаратами снижают в 2-3 раза.

Не рекомендуется осуществлять инфузионную терапию с помощью низкомолекулярных декстранов, таких как реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман, гемодез так как они легко проникают через поврежденный эндотелий в интерстициальное пространство и увлекают за собой воду, что вызывает нарастание гипергидратации тканей. Это проявляется нарастанием отеков, повышением артериального давления и в дальнейшем прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности.

Эти препараты также ингибируют факторы свертывания крови (VΙΙΙ, ΙX, X) и снижают агрегацию тромбоцитов, что способствует инактивации коогуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза и может привести в последующем к послеродовым кровотечениям. Нерационально использование декстранов также на фоне изменений в системе гемостаза, приналичии тромбинемии или гипокоогуляции, что способствует развитию острого ДВС крови и коагулопатического кровотечения.

Перевод больной на искусственную вентиляцию легких до операции показан в 100% случаев, если имеются следующие осложнения:

• кома;

• шок любой этиологии;

• синдром острого повреждения легких (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, SaO2<90%).

Коррекция судорожного синдрома

При возникновении судорог у больной необходимо провести следующие мероприятия:

обеспечить проходимость дыхательных путей путем тройного приема Сафара (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти), введение воздуховода, интубация трахеи и провести санацию верхних дыхательных путей;

ввести в/в тиопенталнатрия из расчета 1мг/кг (обычно 50-70 мг) до общей дозы 300-400 мг или реланиум 5-10 мг, при сохраняющихся судорогах болюсы повторять до купирования судорог с подачей увлажненного кислорода через носовые канюли;

начать введение магния сульфата из расчета 5 г в течении 15 минут на 200 мл физиологического раствора с переходом на постоянную инфузию от 1-2 г/час;

начать немедленную искусственную вентиляцию легких, если произошла остановка дыхания или имеет место зничительная гиповентиляция;

Судороги у беременной женщины связанные с гестозом, необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями и осложнениями:

• Эпилепсия – анамнез, судороги длительностью 1-2 мин., появление судорог ранее 20 недель беременности, которые не сопровождаются явлениями гестоза.

• Субарахноидальное кровоизлияние – внезапное начало, резкая головная боль, рвота, возбуждение, спутанность, неадекватность и сумеречность сознания. Возникает стойкая, трудно коррегируемая АГ, может присоединится очаговая симптоматика.

• Нейроинфекция – часто сопровождается высокой температурой, лейкоцитозом, менигиальными знаками, рвотой, признаками специфической инфекции (клещевой менингоэнцефалит, герпетическая инфекция, бактериальные и вирусные менингиты).

• Гипогликемия.

• Экстрапирамидальная симптоматика, которая появляется на фоне сохраненного сознания после применения нейролептиков.

• Опухоль мозга.