Дифференциально-диагностические признаки нефропатии, гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных

Признак	Нефропатия беременных	Гипертоническая болезнь	Гломерулонефрит	Пиелонефрит
Анамнез	Отсутствие заболевания почек и повышение АД до беременности	Заболеваний почек нет и не было; АД повышалось до и вначале беременности	Заболевание почек было до беременности	Инфекционные заболевания мочевых путей: пиелонефрит, цистит были до беременности или в начале беременности
Время появления заболевания или его обострения	Во ІІ половине беременности, чаще после 28 недель	До беременности, в начале беременности	Острый нефрит и обострение хронического во время беременности редки и возникают независимо от срока	До беременности, при любом сроке беременности, но чаще во втором триместре
Артериальное давление	Повышается обычно позже 28 недель	Стабильно или повышается в начале и в конце беременности	При гипертонической и смешанной формах нефрита повышено, при остальных – нормальное	Чаще нормальное, но может быть повышено
Состояние глазного дна	Спазм артерий сетчатки	Спазм артерий, реже – ангиоретинопатия, симптом Салюса, очаговые изменения в сетчатке	Спазм артерий сетчатки при повышенном АД	Спазм артерий сетчатки при повышенном АД
Отеки	Обычно имеются	Отсутствуют	Имеются при нефротической и смешанной формах	Отсутствуют
Диурез	Уменьшен	Нормальный	Уменьшен при нефротической и смешанной формах	Нормальный
Плотность мочи (проба Зимницкого)	Нормальная	Нормальная	Нормальная, реже понижена при нарушенной функции почек	Понижена, реже нормальная
Протеинурия	Чаще имеется	Редко	Чаще имеется	Чаще имеется, но меньше 1г/л
Гематурия	Отсутствует	Редко	Имеется	Отсутствует
Цилиндрурия	Чаще имеется	Отсутствует	Имеется	Редко
Клубочковая фильтрация	Обычно меньше 60 мл/мин	Нормальная	Обычно меньше 60 мл/мин	Чаще нормальная
Проба Нечипоренко	Выражена цилиндрурия	Нормальная	Повышено количество эритроцитов	Повышено количество лейкоцитов
Бактериурия	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Больше 10˙5 в 1 мл при обострении процесса

Следует отметить, что перинатальные исходы зависят от клинической формы гипертензивных состояний у беременных. При хронической гипертензии (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) частота рождений детей с задержкой внутриутробного развития в 2,5 раза выше, чем при нормотензивной беременности, выше и уровень перинатальных потерь. Это объясняется присоединением гестоза и развитием на его фоне плацентарной недостаточности, высокой частотой невынашивания и развитием острой акушерской патологии (преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение мозгового кровообращения и др.), которые также угрожают и жизни женщины.

Зависимость частоты осложнений от срока беременности связана, по-видимому, с характером гемодинамических сдвигов у беременных, страдающих гипертонической болезнь. В первые месяцы беременности у женщин с гипертензией увеличен минутный объем крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный минутный объем крови является отражением компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается минутный объем крови, течение беременности ухудшается, развивается гипотрофия и асфиксия плода, возможна его гибель; повышается частота преждевременных родов. Гипертоническая болезнь, особенно осложненная гестозом, является частой причиной плацентарной недостаточности и развития на ее фоне гипотрофии плода и различных степеней ЗВУР [4, 9, 11].

Объемные показатели центральной гемодинамики у беременных с гипертензивным синдромом не являются однородными: при лабильной форме АГ в 32% выявляется гиперкинетический тип кровообращения, в 68% гипокинетический; при стабильной форме артериальной гипертензии в 100% случаев наблюдается гипокинетический тип кровообращения. Присоединение гестоза увеличивает степень тяжести гемодинамических расстройств.

Артериальная гипертензия, какой бы причиной она не была вызвана, прежде всего, нарушает внутриутробное развитие плода, но и оказывает влияние на состояние женщины. Инсульт, эклампсия, кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, являются основными причинами смерти беременных и рожениц, страдающих гипертонической болезнью.

Больные с гипертонической болезнью должны быть выделены в группу повышенного риска. Риск существует для женщины (в отношении прогрессирования и осложнений заболевания и в отношении течения беременности) и для плода. Степень риска определяет частоту неблагополучного исхода беременности и родов для женщины и плода. Она зависит от многих причин и, в частности, от стадии, формы заболевания, от особенностей его течения, влияющих на здоровье женщины и на условия внутриутробного существования плода.

М.М. Шехтман [11].выделяет три степени риска:

Ι степень – минимальная: осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных.

ΙΙ степень – выраженная: экстрагенитальные заболевания часто (В20-50% случаев) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшаться во время беременности или после родов более, чем у 20% больных.

ΙΙΙ степень – максимальная: у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания: Ι степень риска – гипертонической болезни Ι стадии; ΙΙ степень риска гипертонической болезни – ΙΙА стадии; ΙΙΙ степень риска – гипертонической болезни ΙΙБ, ΙΙΙ стадии и злокачественной гипертензии.

При Ι степени риска беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя при этой начальной стадии заболевания нефропатия развивается у 20% беременных женщин, а роды начинаются преждевременно в 12% случаев. У больных гипертонической болезнью Ι стадии редко развиваются гипертонические кризы, стенокардия. Беременность при первой степени риска допустима.

При ΙΙ степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У таких женщин чаще развиваются гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность, которые могут послужить основанием для прерывания беременности так же как и стабилизация высокого артериального давления, несмотря на лечение и прогрессирование гестоза.

При ΙΙΙ степени риска возникает еще больше осложнений. Гипертензия ΙΙБ стадии стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для гипертонической болезни ΙΙΙ стадии характерно декомпенсированное состояние почек (уремия) , мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения, беременность осложняется чаще, чем при ΙΙБ стадии. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весьма ограничена. Все это диктует необходимость при ΙΙΙ степени риска прерывать беременность на любом сроке. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благополучно, и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных.

Беременные, страдающие гипертонической болезнью, должны находится на диспансерном учете у терапевта, причем при Ι степени риска они могут наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц.

Особенно важно наблюдение во ΙΙ половине беременности для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) гестоза.

При ΙΙ степени риска больную следует не только тщательно наблюдать в женской консультации, но и повторно госпитализировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12 недель беременности для уточнения диагноза (стадии заболевания) и решения вопроса о возможности пролангирования беременности. Последующие госпитализации проводятся при ухудшении состояния (при повышении артериального давления более 140/90 мм.рт.ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной астмы, появлении признаков гестоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение не должно продолжаться дольше 7-10 дней. Последняя госпитализация необходима за 3-4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

В большинстве случаев роды у женщин с гипертонической болезнью следует вести выжидательно, через естественные родовые пути. Поскольку при потугах артериальное давление, как правило, значительно повышается, если гипотензивная терапия в родах не достаточно эффективна, потуги рекомендуется выключить, наложением акушерских щипцов. Показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение являются состояния, угрожающие матери и плоду:

• преэклампсия;

• эклампсия;

• тяжелая нефропатия при безуспешности лечения в течение суток;

• коматозное состояние;

• острая почечная недостаточность, анурия;

• амавроз;

• отслойка сетчатки;

• кровоизлияние в сетчатку;

• подозрение на наличие кровоизлияния в мозг;

• сочетание гестоза с другой акушерской патологией (аномалии положения и предлежания плода, крупный плод, асфиксия плода, подтвержденная УЗИ с доплерометрией, КТГ, аномалии расположения плаценты, дородовое излитие вод при незрелой шейке матки и др.);

• острый респираторный дистресс-синдром;

• острая печеночная недостаточность, HELLP синдром.

Лечение ГБ должно начинаться до зачатия. У больных низкого риска выявляется эссенциальная АГ с140-160/90-100 мм.рт.ст. при нормальных результатах физикального обследования, нормальной ЭКГ, ЭхоКГ и отсутствии протеинурии. Поскольку при беременности имеется тенденция к снижению АД, в отдельных случаях можно отказаться от лекарств. При нормальном развитии плода беременность может продолжаться до естественных родов. Госпитализация или досрочное родоразрешение могут понадобиться при наслоении гестоза и, или страдании плода, выражающегося в задержке развития, гипоксии и других признаках плацентарной недостаточности. Больные высокого риска имеют тяжелую АГ с признаками поражения органов-мишеней. У них, как правило, развиваются сочетанные формы позднего гестоза с ранних сроков беременности, иногда до 20 недель. Такие беременные, а также имеющие сопутствующие экстрагенитальные заболевания (коллагенозы, сахарный диабет, почечная патология и др.) нуждаются в госпитализации с целью обследования, лечения и решения вопроса о возможности пролангирования беременности [18].