Глава vііі. Принципы антигипертензивной терапии у беременных

Эффект от проводимой гипотензивной терапии возможен только при выполнении необходимых условий, как-то:

1. установление стойкого повышения АД;

2. адекватной оценки полученных клинических и лабораторных данных;

3. широкого использования немедикаментозных методов лечения;

4. использование гипотензивных препаратов в рациональных дозах, стремясь избежать полипрагмазии;

5. индивидуальный подход к инфузионной терапии, не приводящей к усугублению имеющихся нарушений;

6. своевременное определение срока и метода родоразрешения.

Целью гипотензивной терапии при беременности является предотвращение эклампсии.

Немедикаментозное лечение гипертензий при беременности

Перед назначением антигипертензивных препаратов следует рассмотреть возможность нефармакологических мер по снижению АД. Последних может оказаться достаточно либо они могут использоваться в комбинации с фармакологическим лечением беременных женщин, АД которых находится в пределах 140-159/90-99 мм.рт.ст. Тяжелая гипертония и наличие высокого риска для матери и плода исключают возможность применения только нефармакологических мер.

Нефармакологические методы лечения артериальной гипертензии, специфичной для беременности:

• Снижение физической активности, при тяжелой гипертензии рекомендуется постельный режим, однако следует заметить, что в отношении постельного режима не существует общепринятого консенсуса.. По мнению многих авторов постельный режим давно утратил свое значение основного метода лечения ПЭ. Женщины с ПЭ имеют повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому им рекомендуется ношение эластичных чулок и возможную подвижность. У женщин с очень высоким риском тромбоэмболии необходимо подкожное введение гепарина.

• Отсутствие ограничения употребления соли, это ограничение может привести к дальнейшему снижению внутрисосудистого объема с ухудшением плацентарного кровотока, а следовательно к дополнительному повышению АД. Эта рекомендация не относится к женщинам, которым ранее был поставлен диагноз гипертензии, чувствительной к соли, и которые до беременности должны были придерживаться диеты с ограничением соли [12.

• Абсолютный отказ от алкоголя, табакокурения и других вредных привычек.

• Широкое применение физиотерапевтических методов лечения (эндоназальная гальванизация, гальванизация зоны «воротника», ультразвук на область почек и др.)

Однако по сей день нет ни одного рандомизированного исследования, которое оценивало бы нефармакологические методы лечения артериальной гипертензии у беременных женщин. По-видимому, нефармакологические меры лечения ПЭ могут включать кратковременные госпитализации для полной оценки состояния и исключения тяжелой ПЭ.

Медикаментозное лечение во время беременности

1. Седативная терапия назначается в зависимости от состояния ЦНС, она оказывает успокаивающее действие, подавляет чувство тревоги, внутренней напряженности, снижает повышенную возбудимость:

• настойка пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день до еды;

• микстура Павлова по 15 г (1 столовая ложка) 3-4 раза в день до еды;

• седуксен по 0,005 мг 3-4 раза в сутки, седуксен (реланиум) можно назначать в/м и в/в в дозе до10 мг (2,0 мл), через 4-6 часов можно повторить;

• аминазин по 0,025, 0,05 2-3 раза в сутки, в/м по 5 мл 0,5% раствора 1-2 раза в сутки, в/в 1-5 мл 2,5% р-ра на физиологическом растворе.

• Антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом:

• пипольфен по 0,025 г 2-3 раза в день после еды, в/м 2 мл 2,5% р-ра;

• диазолин по 0,05-0,01-0,2 1-2 раза в день после еды;

• тавегил по 1 мг 2 раза в день утром и вечером;

• супрастин по 0,025 г 2-3 раза в день во время еды.

2. Нормализация метаболизма, антиоксидантная терапия:

• рибоксин по 0,6 2-3 раза в день до еды, курс лечения до 4-х недель;

• кислород 40-60% в смеси с воздухом ингаляции 4-5л в минуту, жидкий кислород по 15- 20 капель 2 раза в день и другие формы кислорода и кислородных коктейлей;

• токоферола ацетат (витамин Е) масляный раствор по 100-150 мг в сутки;

• фолиевая кислота по 0,005г в сутки, курс 20 дней;

• метионин по 0,5г 3-4 раза в день принимать за полчаса до еды.

3. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови:

• пентаксифилин по 0,1г 2 раза в день после еды, в/в 0,1г на 250 – 500 мл физиологического р-ра;

• курантил по 0,025г 3раза в день до еды, курс лечения 2 недели;

• реополиглюкин по 200-250 мл в/в капельно под контролем уровня гематокрита.

4. Нормализация сосудистой проницаемости:

• доксилек по 0,5 г 3 раза в день принимать во время еды;

• аскорбиновая кислота (витамин С) по 0,05г 3-5 раз в день, а также 5 и 10% р-ры в/в на растворе глюкозы и в/м.

5. Регуляция водно-солевого обмена:

• раствор хлористого натрия 0,9% - 200-500 мл в/в, капельно;

• дисоль 200 мл в/в капельно;

• ацесоль 200 мл в/в капельно.

6. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности:

• эуфиллин по 0,015 3раза в день, а также в/в на физиологическом растворе медленно 2,4% - 10 мл;

• дипиридамол (персантин) по 0,025г 3 раза в день до еды, а также в/в на растворе глюкозы по 2 мл;

• метионин по 0,25 г 3 раза в день;

• фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день;

• кислород 40-60% в смеси с воздухом ингаляции 4-5л в минуту, жидкий кислород по 15- 20 капель 2 раза в день и другие формы кислорода и кислородных коктейлей;

• партусистен по 0,5 мг в/в капельно на 500 мл 5% глюкозы

• оротат калия 0,5 г 3раза в день за час до еды;

• актовегин - активизирует обмен веществ в тканях, улучшает трофику, стимулирует процесс регенерации, применяют драже по 200 мг 2-3 раза в день, в/в по 80 мг (2 мл) на 5% растворе глюкозы.

7. Гипотензивная терапия большинство гипотензивных препаратов, широко используемых в терапевтической практике противопоказаны беременным. Гипотензивные препараты могут оказывают как косвенное влияние на плод, снижая маточно-плацентарный кровоток, так и прямое посредством влияния на кардиоваскулярную циркуляцию плода. Поэтому спектр гипотензивных препаратов, применяемых у беременных, крайне ограничен. Большинство современных авторов настаивают на использовании медикаментозной терапии при уровне ДАД более 100 мм рт.ст. Это же относится к лечению первичной гипертензии, имевшей место до беременности. Применение лекарственной терапии при ДАД от 90 до 99 мм рт.ст. Препаратом выбора при лечении данной патологии является альфа-метилдопа или

• допегит, который снижает общее переферическое сосудистое сопротивление, не влияет на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода, применяется от 750 мг до 4 г в сутки в 3-4 приема. Слабое место этого препарата – переносимость. До 22% пациентов, принимающих допегит, отмечают признаки депрессии, седации, ортостатической гипотонии;

Кроме того, широко используются b-адреноблокаторы. При начале лечения в поздние сроки беременности. Они широко применяются при беременности и считаются в целом безопасными и эффективными, что подтверждено рандомизированными исследованиями:

• атенолол назначают внутрь в разовой дозе 0,05 – 0,1 г (50-100 мг или ½ - 1 таблетке);

• метопролол (эгилок) назначают в дозе 100-200 мг в день, 2-3 приема;

• пиндолол назначают в дозе по 0,005 г (5мг) 3 раза в день, в более тяжелых случаях – по 10 мг 3 раза в день, принимают через 30 мин. после еды;

• оксипренолол назначают с 20 мг 3 раза в день, при необходимости увеличивая суточную дозу до 80-120 мг.

Вышеперечисленные препараты не вызывали побочных эффектов для матери и плода. Сообщения о возможной связи приема лабетолола с более низкой массой тела плода противоречивы. Ни один из изученных b-адреноблокаторов не был связан с тератогенностью. В США лабеталол получил широкую популярность у акушеров и кардиологов, в частности парентеральная форма – для купирования гипертонических кризов.

Для лечения АГ у беременных используют антогонисты кальция, они не оказывают отрицательного действия на центральную гемодинамику, уменьшают общее периферическое сосудистое сопротивление, тем самым улучшают перфузию внутренних органов. Наиболее изученным блокатором кальциевых канальцев, применяемым при беременности, является нифидипин. Он считается достаточно безопасным и эффективным, поэтому может быть с успехом использован, особенно в тех случаях, когда АГ рефрактерна к допегиту или b-адреноблокаторам, либо имеются противопоказания к названным препаратам. Применение нифидипина показано в ситуации фульминантной ПЭ. Рекомендуется назначение per os, поскольку сублингвальные формы могут вызвать резкое неконтролируемое падение АД, которое безусловно отрицательно сказывается на плацентарном кровотоке, а также, что даже более опасно, может ухудшить материнский мозговой кровоток, приводя к нежелательным неврологическим осложнениям:

• нифедипин (кордипин) по 0,01-0,03 г 3 раза в день per os;

• верапамил по 0,04-0,08 г 2-3 раза в день per os;

• клонидин использовался преимущественно в ΙΙΙ триместре беременности, без существенных побочных проявлений. Обычная доза 0,1-0,3 (вплоть до 1,2) мг/сутки, разделенная на несколько приемов.

При внутривенном введении нифедипин также способен вызвать быстрое и выраженное снижение АД, приводящее к инфаркту миокарда или дистрессу плода. При сочетании препаратов этой группы с внутривенным введением солей магния усиливается угнетение сократимости миокарда.

Для лечения АГ, специфичной для беременности (гестоз), в настоящее время широко используется средство, действующее на чувствительные нервные окончания – сульфат магния. Помимо легкого наркотического действия, сульфат магния вызывает мочегонный, гипотензивный, противосудорожный, спазмолитический эффект и снижает внутричерепное давление.

• сульфат магния 20 мл 25% раствора на 200 мл физиологического раствора или 200 мл реополиглюкина в/в капельно, из расчета 25 г сухого вещества при легких гестозах и 50 г при тяжелых на курс.

Ганглиоблокаторы в акушерстве используются для проведения управляемой артериальной гипотонии путем в/в и в/м введения, а также если женщина принимала эти препараты до беременности:

• пентамин 1,0-2,0 мл 5% раствора;

• бензогексоний 1,0-2,0 мл 5% раствора;

• клофелин таблетки по 0,075 мг и 0,15 мг.

8. Диуретики. Целесообразность применения мочегонных противоречива. Существует опасение, что уменьшение объема циркулирующей плазмы может стимулировать возникновение преэклампсии. Хотя доказательств не существует, мочегонные должны по-видимому использоваться только в комбинации с другими лекарственными средствами, особенно вазодилататоры усугубляют задержку жидкости. Мочегонные противопоказаны при преэклампсии с задержкой роста плода. Оправдано их применение при критических состояниях: при отеке легких или нефротическом синдроме [10, 12]:

• гидрохлортиазид по 0,025-0,05 г в день.

• фуросемид (лазикс) по 0,04 г(1 таблетка) 1 раз в день утром, в сочетании с гипотензивными и препаратами ½ таблетки. Раствор 1% по 2 мл для в/в ведения при критических ситуациях (отек легких, отек головного мозга…). Фуросемид может безопасно применяться при беременности, осложненной почечной или сердечной недостаточностью.

При остром повышении АД наиболее часто применяется парентеральное введение нифедипина, лабетолола и гидролизина. В настоящее время доказана целесообразность использования сульфата магния при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Применение антигипертензивных средств и сульфата магния может продлить беременность и уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность. Досрочное родоразрешение показано при ухудшении состояния матери, лабораторных признаков дисфункции органов-мишеней, дистрессе плода или преэклампсии [18].

Седативные, спазмолитические, противосудорожные, наркотические препараты обладают, в той или иной степени, гипотензивными свойствами и нашли свое применение в лечении гестоза и гипертонических кризов, но они не являются специфическими средствами [13].