30. Столбняк: патогенез, симптоматика, диагностика, роль эпиданамнеза, лечение. Профилактика.

Столбняк – острое инфекционное заболевание человека и животных из группы раневых анаэробных инфекций.

Возбудитель: Clostridium tetani - анаэробная спорообразующая палочка, продуцирующая нейротропный экзотоксин. Столбнячный экзотоксин состоит из фракций: тетаноспазмина и тетагемолизина. Тетаноспазмин обладает нейротропным действием. Тетагемолизин вызывает гемолиз эритроцитов.

Эпидемиология.Резервуар и источник инфекции – травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель и выделяется во внешнюю среду.

МП – контактный, через поврежденные кожный покров и слизистые оболочки (особенно опасны глубокие раны с благоприятными анаэробными условиями).

Патогенез. Возбудитель в виде спор проникает во входные ворота. В анаэробных условиях происходит развитие и размножение вегетативных форм, выделяется экзотоксин.

Тетаноспазмин фиксируется на поверхности нейроцитов и действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Далее по двигательным волокнам и с кровью тетанотоксин попадает в спинной, продолговатый мозг и ретикулярную формацию ствола, где фиксируется в основном во вставочных нейронах. Механизм его действия заключается в подавлении высвобождения тормозных нейромедиаторов в синапсах, развивается их паралич, из-за чего двигательные импульсы начинают поступать постоянно и нескоординировано. Непрервный поток эфферентных импульсов (от ЦНС) поддерживает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры. Одноврменно усилена афферентная импульсация (к ЦНС) в ответ на воздействие тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, температурных раздражителей. Возникают тетанические судороги.

Мышечное напряжение приводит к метаболическому ацидозу. Развивается гиперактивность симпатической нервной системы, что приводит к расстройству многих органов, в превую очередь, ССС, ДС (поражение дыхательного центра).

Тетагемолизин проявляет гемолитическое, кардиолитическое действие, вызывает развитие местных некротических поражений.

Симптоматика. Одним из первых симптомов столбняка является напряженность и затруднение при открывании рта (тризм) вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.

Появляются судорожные сокращения в мышцах лица, которые придают ему выражение сардонической улыбки. Голова из-за судорог затылочных мышц запрокинута назад. Появляется затруднение глотания вследствие судорожного спазма мышц глотки.

Тонические судороги распространяются в нисходящем порядке на мышцы шеи, спины, живота, конечностей.

На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают резко болезненные тетанические судороги. Они могут длиться несколько секунд или непрерывно при тяжелом столбняке. При этом лицо больного синеет, кожа покрывается потом, резко нарастает частота дыхания. Возможна смерть от асфиксии. Сознание обычно остается ясным.

Диагностика. Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.

C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева.

Применяют выявление столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышах, вводят экстракт и наблюдают развитие у мышей симптомов столбняка.

Лечение. Больных госпитализируют, обеспечивают покой от раздражителей.

Инфицированную рану обкладывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 МЕ), затем хирургически очищают рану.

Для нейтрализации экзотоксина в крови вводят в максимально ранние сроки в/м 50000 МЕ противостолбнячной сыворотки или 1500-10000 ЕД специфицеского иммуноглобулина.

Борьба с судороогами: седативные (диазепам 5-10 мг в/в каждые 2-4 ч), наркотические средства, миорелаксанты.

Для предупреждения осложнений – тетрациклин 500 мг 4р в сутки.

Профилактика. Неспецифическая – предупреждение травматизма, специфическая – в плановом и экстренном порядке. По календарю прививок вакцинируют детей с 3 мес троекратно по 0,5 мг вакциной АКДС, ревакцинация через 12-18 мес, а затем через каждые 10 лет АДС или АДС-М.

Экстренная профилактика включает первичную обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику препаратами: ДДС-Л (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием Аг), АС-анатоксин, ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, выделенный и очищенный из сыворотки крови доноров), ПСС (противостолбнячная лошадинная сыворотка).

31. ВИЧ-инфекция: патогенез, клиническая классификация, диагностика, лечение.

ВИЧ-инфекция – вирусное антропонозное заболевание, характеризуется прогрессивным поражением иммунной системы и развитием вследствие этого вторичных оппортунистичсеких инфекций и опухолей.

Возбудитель – вирус рода Lentivirus семейства (Retroviridae).

Источник инфекции: инфицированный человек. МП – контактный. Инфекция передается тремя путями: половым, парэнтеральным и от матери к плоду.

Патогенез. Вирус с помощью специфического гликопротеида gp120 фиксируется на мембране клеток-мишеней, в которых есть белок CD4. Данный рецептор есть у Т-лимфоцитов (Т4, хелперы), у моноцитов, макрофагов, эндотелиальных и других клеток. После проникает в клетку, там его РНК синтезирует (создаёт) ДНК, которая встраивается в генетический аппарат здоровой клетки, в заражённой клетке происходит активное накопление новых вирусных частиц, что приводит к разрушению текущей клетки и поражению новых.

Свободный белок gp120 соединяться с рецептором GD4, который присутствует у неинфицированных Т4 лимфоцитов. Вместе они распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками - киллерами. Заражённые ВИЧ Т4 клетки не способны осуществлять свою основную функцию, в связи с чем разрушается иммунная система.

Клиническая классификация (В.И.Покровский, 2001 г.):

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

1. Бессимптомная;

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

2. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний

4А. Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

5. Терминальная стадия.

Лабораторная диагностика начинается с постановки ИФА, затем специфичность антител подтверждают в иммунном блоттинге. Возможно обнаружение генного материала вируса в ПЦР. Антитела к ВИЧ у 90-95% зараженных появляются в течение 3 месяцев после заражения (самый ранний срок - 2 недели), у 5-9% - в течение 6 месяцев, у 0,5-1% - в более поздние сроки.

У взрослых больных, находящихся в латентной стадии заболевания, уровень CD4 лимфоцитов обычно превышает 0,5*109/л. Стойкое снижение CD4 ниже этого уровня приводит к переходу ВИЧ- инфекции в стадию 4А, ниже 0,35*109/л - в ст.4Б, ниже 0,2*109/л - в ст. 4В. Для стадии 5 типично снижение показателя ниже 0,05*109/л, вплоть до полного отсутствия.

Лечение. Антиретровирусные препараты: азидотимидин, фосфазид, диданозин, ламивудин, хивид и др.

Для подавления репродукции вируса: делавердин (1,2 г в сут), зидовудин (600 мг/сут).