7. Эпиданамнез и его значение в диагностике инфекционных заболеваний. Примеры.

1.1. Эпидемиологический анамнез играет важную роль в диагностике инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что при правильно собранном эпиданамнезе врач получает разнообразную информацию о месте, обстоятельствах и условиях, при которых произошло заражение, о возможном источнике инфекции или контакте с больными или лихорадящими людьми, механизмах и путях заражения. Важной является информация о возможных укусах насекомых или животных, повреждении кожных покровов, нахождении в больнице перед настоящим заболеванием. Чтобы распознать инфекционную болезнь, а тем более провести дифференциальную диагностику с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, необходимо знать основные признаки инфекционных болезней:

1. Наличие в организме живого возбудителя, специфического для каждой нозологической формы.

2. Контагиозность (заразность), т.е. способность возбудителя вызывать заболевание при контакте больного со здоровыми. Степень заразности обусловлена как особенностями возбудителя, так и периодом болезни.

Дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей

1. Наличие путей передачи возбудителя от больного к здоровому, специфических для каждой инфекционной болезни.

1. Способность к эпидемическому распространению, особенно при наличии характерных для каждой инфекционной болезни условий (холодное или теплое время года, низкий санитарно-гигиенический уровень, скученность и т.д.).

1. Строгая цикличность течения, что проявляется последовательной сменой периодов болезни. Каждый период болезни имеет свои патогенетические и клинические особенности, что необходимо учитывать в диагностических и лечебных мероприятиях. 

1. Развитие специфических иммунных реакций связано с появлением в организме больного специфических антител против антигена возбудителя.

По И.В. Давыдовскому, суть инфекционной болезни заключается в возникновении иммунного ответа. Выработка и накопление антител способствует выздоровлению и предотвращает (иногда пожизненно) повторные заболевания, т.е. развивается постинфекционный иммунитет.

Возможность развития носительства возбудителя.

Закономерное повышение температуры тела при инфекционных заболеваниях, что дало основание называть их в прошлом лихорадочными или фебрильными.

Инфекционная болезнь возникает при наличии трех составляющих: источника инфекции, механизма передачи и восприимчивого организма.

7. Принципы и методы диагностики инфекционных заболеваний. Примеры значимости различных методов для диагностики и как критерия выздоровления.

Диагностика инфекционных заболеваний должна быть ранней, клинической (первично), эпидемиологической, с учетом комплекса полученных данных, цикличности, периода и стадии заболевания.

Цель ранней диагностики: для больного - раннее лечение, для окружающих - профилактика и своевременное распознавание уже начавшегося заболевания. Своевременное выявление заболевания приближает лечение; кроме того, возможно проведение противоэпидемических мероприятий - например, прекращение употребления воды, опасных продуктов.

Клиническая диагностика на раннем этапе необходима для определения круга возможных заболеваний (на основании выявленных синдромов; например - менингеального). Врач определяет, к какой группе инфекций относится данное заболевание, создает концепцию диагноза, составляет соответствующий план обследования, назначает лечение (патогенетическое - в соответствие с выявленными синдромами, возможно - и этиотропное) либо решает наблюдать больного в течение ограниченного времени, до установления диагноза.

Эпидемиологическая диагностика. Для диагностики инфекций врачу необходимо уметь собирать эпидемиологический анамнез. Больной обычно либо ни с чем не связывает заболевание, либо связывает с определенным фактором, но это не обязательный источник. Зная группу предположительных заболеваний, врач должен выяснить эпиданамнез за срок инкубационного периода (минимальный, максимальный, средний):

^ Контакт с больными людьми,

^ Контакт с больными животными,

^ Пребывание в условиях природы.

Учитываются поездки в другие города, получение посылок, купание в открытых водоемах. При пребывании в лесу - укусы комаров, клещей, животных (грызунов). Особое значение придается соблюдению правил личной гигиены, особенно при приеме пищи. Оценивается (ориентировочно) качество воды, молока, продуктов и т.д.

Методы диагностики и их значение

1. Анамнез - заболевания, эпидемиологический, жизни (перенесенные в прошлом инфекции могут рецидивировать, обостряться: например, хронические гепатиты, сыпной тиф).

2. Клиническое обследование: осмотр, пальпация, перкуссия. Врач должен оценить состояние и цвет кожи, наличие и характер сыпи, пальпировать лимфатические узлы и паренхиматозные органы (печень, селезенку).

3. Общеклинические лабораторные исследования:

Общий анализ крови; лейкопения встречается при многих вирусных инфекциях и некоторых бактериальных. Брюшной тиф, например, можно заподозрить по характерным изменениям: лейкопения + анэозинофилия + относительный лимфоцитоз + умеренное ускорение СОЭ. Относительный лимфоцитоз встречается при многих инфекциях, но при появлении атипичных мононуклеаров (широкоплазменнных лимфоцитов) врач со значительной уверенностью может диагонстировать инфекционный мононуклеоз или цитомегаловирусную инфекцию.

В общем анализе мочи возможны изменения при многих инфекциях с выраженной интоксикацией, но особые - стадийные - изменения встречаются при ГЛПС.

1. Экспресс-диагностика: имунофлюоресцентные, иммуноферментные реакции.

1. Бактериологическая диагностика (выделение возбудителя) применяется при всех бактериальных инфекциях, микроскопическая - при дифтерии, менингококковой инфекции, холере.

1. Серологическая диагностика необходима врачу для подтверждения большинства инфекционных заболеваний. Уровень антител необходимо исследовать в динамике. Важно провести первое исследование в наиболее ранние сроки (в первые дни болезни) и затем повторить их в динамике через 5-7 дней. Особенное значение обнаружение антител имеет при зоонозах, т.к. при них трудно выделить возбудителя инфекции и серологическая диагностика остается почти единственным способом подтверждения диагноза. Для большинства инфекций минимальный диагностический титр антител составляет 1:200 (1:160), а достоверным считается нарастание титров антител в 4 и более разведения.

1. Биохимические методы исследования необходимы при многих инфекционных заболеваниях, особенно - при вирусных гепатитах.

1. Внутрикожные пробы применяются при отдельных инфекциях и имеют разную значимость: при дизентерии, например, - очень малую вследствие перекрестной сенсибилизации аллергенами различных микробов кишечной группы, а при сибирской язве - существенную, поскольку в повседневной жизни человек не сталкивается с этим возбудителем.

1. Инструментальная диагностика применяется при кишечных инфекциях (ректороманоскопия), при менингитах (люмбальная пункция).

1. Морфологическая диагностика необходима при диагностике и ведении больных хроническими гепатитами.