66. Острая почечная недостаточность при инфекционной патологии.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - клинический синдром, характеризующийся быстро развивающимся снижением функции почек, сопровождающийся уремией, нарушением водно-электролитного баланса и КОС.

ОПН - состояние обратимое благодаря высокой регенераторной способности почек. Но летальность может достигать 40-50 %. Чаще всего бывает при лептоспирозе, ГЛПС (геморр.лихорадка с почечным синдромом). В инфекционной патологии встречаются преренальные и ренальные формы:

1. преренальная (гемодинамическая) - развивается в результате резкого замедления почечного кровотока; первоначально не связана с непосредственным поражением почек, а обусловлена критическими состояниями с глубокими расстройствами системного кровообращения (инфекционно-токсический, дегидратационный или анафилактический шок). В случаях падения систолического артериального давления ниже (70 мм рт. ст.) почечный кровоток нарушается в такой степени, что клубочки перестают фильтровать первичную мочу. Длительное, более 8 ч, нарушение микроциркуляции в почках ведет к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям.

2. ренальная (паренхиматозная) - является следствием токсического, воспалительного или ишемического поражения почечной ткани; следствие непосредственного первичного поражения нефронов, эндотелия почечных канальцев (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). При этом немаловажную роль играет синдром ДВС. Недостаточность функции почек может быть обусловлена обтурацией почечных канальцев дериватами гемоглобина при массивном гемолизе после приема различных химиопрепаратов больными с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (гемоглобинурийная лихорадка).

Клиническая картина ОПН во многом зависит от характера инфекции и от стадии ОПН.

Предупреждение и лечение преренальной почечной недостаточности заключается в восстановлении системной гемодинамики и микроциркуляции в почках. Устранение гиповолемии, артериальной гипотензии, оптимизация реологических свойств крови достигают инфузионной терапией. Устранение дегидратации и восстановление ОЦК проводят одновременно с коррекцией КОС (метаболического ацидоза) путем внутривенного введения 4% раствора натрия гидрокарбоната (200—400 мл), предупреждением ДВС-синдрома, особенно в случаях инфекционно-токсического шока или заболеваний с повышенной свертываемостью крови (геморрагические лихорадки, менингококкемия и др.).

Превентивная интенсивная терапия в случаях угрозы (I стадии) ренального типа ОПН состоит в применении этиотропных и патогенетических средств. При ГЛПС показано раннее введение гепарина. Больным лептоспирозом необходимо применение (еще до подтверждения диагноза) антибиотиков и специфического иммуноглобулина, но обязательно в сочетании с глюкокортикостероидами для предупреждения ИТШ. При лечении больных малярией в случаях появления признаков гемолитической лихорадки отменяют препарат, вызвавший гемолиз, проводят интенсивную инфузионно-дезинтоксикационную терапию со стимуляцией диуреза. Оптимальным вариантом в таких случаях является управляемая гемодилюция.

В олигоанурической фазе требуется комплексная интенсивная терапия и применение специальных методов лечения. С целью борьбы с азотемией назначают соответствующую диету, подавляют белковый катаболизм, удаляют азотистые шлаки путем повторных промываний желудка и толстой кишки 2% раствором натрия гидрокарбоната и использования энтеросорбентов (энтеродез, ио лифепан, микрокристаллическая целлюлоза и др.). Важно полное извлечение из желудка и кишечника воды для предупреждения гипергидрагации.Борьба с гипергидратацией является основой консервативной интенсивной терапии олигоанурии. Для этого жизненно необходимо строгое соблюдение водного баланса.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, продолжении анурии, проводят экстракорпоральный гемодиализ. Показаниями для него являются: прогрессирующее ухудшение состояния, повышение в крови мочевины свыше 33,3 ммоль/л и креатинина более 884 мколь/л, калия — более 7 ммоль/л. Срочный экстракорпоральный гемодиализ нужен в случаях опасной для жизни гипергидратации, особенно при угрозе отека легких, мозга или острой сердечной недостаточности.

В стадии полиурии терапию вначале проводят в таком же строгом режиме, как при олигоанурической фазе ОПН. В последующем с началом снижения в крови азотистых шлаков осуществляют коррекцию водно-электролитного баланса. Показано преимущественное возмещение жидкости естественным путем в соответствии с жаждой.